精准：鳞状细胞癌靶向护理查房：一例SOX2扩增患者全程管理

1查房背景与病例基线概况演讲人2026-07-02查房背景与病例基线概况01SOX2扩增靶向治疗患者的全程护理干预实践02精准护理评估与核心护理问题识别03护理查房反思与临床启示04目录精准：鳞状细胞癌靶向护理查房：一例SOX2扩增患者全程管理各位肿瘤科护理同仁，大家好，我是本例患者的责任护士，今天我们开展精准靶向护理专项查房，我将结合14个月全程跟进的临床实践，从背景梳理、评估识别、干预实践、反思总结四个层面，和大家探讨SOX2扩增鳞状细胞癌靶向治疗的全程管理要点。01查房背景与病例基线概况ONE1疾病与靶点研究背景鳞状细胞癌可发生于肺、头颈部、皮肤等多个部位，其中肺鳞状细胞癌占非小细胞肺癌的25%~30%，约70%患者确诊时已进展至局部晚期或转移性阶段，传统含铂化疗方案的中位总生存期仅10个月左右，预后较差。近年来精准肿瘤学快速发展，基因测序发现20%~30%的肺鳞状细胞癌存在SOX2拷贝数扩增：SOX2作为胚胎干细胞干性调控转录因子，发生扩增后会持续驱动肿瘤细胞增殖、侵袭和耐药，是肺鳞癌明确的驱动靶点。近年针对SOX2通路的靶向抑制剂陆续进入临床研究，为这类无常见驱动突变的患者带来了新的生存希望，但对应的精准护理模式仍在探索阶段，如何匹配精准医疗开展全程管理，是我们肿瘤科护理当前需要解决的实际问题。2本例患者诊疗基本情况本例患者为68岁男性，有40年吸烟史，日均吸烟20支，2023年1月因“反复咳嗽咳痰伴右侧胸痛2个月”入院，完善胸部CT提示右肺下叶占位，伴纵隔多发淋巴结肿大、右侧胸膜多发转移结节，临床分期为cT2aN2M1aIVA期；经CT引导下经皮肺穿刺活检，病理提示中分化鳞状细胞癌，免疫组化P40(+)、CK5/6(+)，符合肺鳞癌诊断。行组织全外显子基因检测，结果提示SOX2拷贝数扩增（拷贝数比值12.7，阳性阈值≥8），未检出EGFR、ALK、ROS1等常见驱动基因突变，PD-L1TPS表达25%。经科室多学科讨论，患者符合我中心开展的“SOX2通路靶向抑制剂治疗SOX2扩增晚期肺鳞癌”临床研究入组标准，2023年2月开始一线靶向治疗，至今已完成12周期治疗，目前进入维持治疗阶段。作为责任护士，我全程跟进了患者从入组到维持治疗的所有护理过程，对全程管理的必要性有很深的切身体会。02精准护理评估与核心护理问题识别ONE精准护理评估与核心护理问题识别精准护理的核心前提是精准评估，我们针对本例患者，从基线期、治疗期到维持期开展了动态分层评估，识别出不同阶段的核心护理问题：1治疗前基线期评估与问题1.1生理层面问题患者既往有高血压病史8年、2型糖尿病病史5年，平日自行服药，血压血糖控制不佳，入院时血压152/94mmHg，糖化血红蛋白7.8%；营养风险筛查NRS2002评分3分，存在轻度营养风险，体能状态ECOG评分1分，基础疾病控制不达标会直接影响入组和治疗安全性，这是我们首先需要解决的问题。1治疗前基线期评估与问题1.2认知与心理层面问题患者为退休工人，初中文化，对基因检测、靶向治疗、临床研究完全没有认知，初诊确诊晚期癌症后存在明显的创伤应激反应，对入组临床研究存在强烈抵触，第一次沟通时明确说“入组就是拿我当小白鼠，我不治了”，初始焦虑筛查GAD-7评分14分，为中度焦虑，PHQ-9评分8分，为轻度抑郁，负面情绪直接影响治疗决策。1治疗前基线期评估与问题1.3照护资源层面问题患者老伴65岁，有严重腰椎间盘突出，行动不便，独子长期在外地工作，无法长期陪护，居家照护资源存在明显缺口，这是我们治疗前就需要提前规划解决的问题。2治疗中动态评估与问题按照研究方案要求，我们每两周完成一次不良反应评估，采用NCICTCAE5.0标准分级，识别出的治疗相关不良反应包括：2治疗中动态评估与问题2.1皮肤黏膜毒性用药第2周期（第4周），患者胸背部出现弥漫性痤疮样皮疹，累及约30%体表面积，伴剧烈瘙痒，严重影响夜间睡眠，评估为2级皮肤毒性；同时颊黏膜出现散在溃疡，进食刺激性食物疼痛，评估为1级口腔黏膜炎；合并轻度干眼、视物疲劳，评估为1级眼部毒性，这是SOX2通路靶向抑制剂常见的不良反应。2治疗中动态评估与问题2.2全身系统性毒性患者既往有痔疮病史，用药后出现便秘，2~3天排便一次，伴痔疮少量出血，评估为1级胃肠道毒性；用药第1周期后复查肝功能，提示谷丙转氨酶58U/L，超出正常值上限1.2倍，评估为1级肝功能异常，均为轻度可控毒性，但需要及时干预避免进展。2治疗中动态评估与问题2.3疗效相关心理问题用药第6周期复查胸部CT，原发病灶缩小35%，评估部分缓解，但右肺门出现一枚5mm新发小结节，患者看到报告后立刻找到我，反复询问“是不是耐药了，我是不是活不久了”，再次评估焦虑评分升至11分，存在明显的疾病进展恐惧，若不及时干预会影响治疗依从性。3维持治疗期评估与问题患者进入维持治疗后，大部分时间在居家治疗，我们评估发现，患者对不良反应的自我管理能力不足，不会正确涂抹外用皮疹药物，也不会规范记录症状变化，照护者缺乏系统的照护知识，居家管理存在明显漏洞。03SOX2扩增靶向治疗患者的全程护理干预实践ONESOX2扩增靶向治疗患者的全程护理干预实践完成精准评估和问题识别后，我们以患者为中心，开展了分阶段、多学科联动的全程护理干预，具体实践如下：1分阶段分层护理干预1.1治疗前准备阶段干预针对患者对临床研究的不信任，我们没有走流程式的知情同意，我分三次和患者及家属沟通：第一次用通俗化的语言解释“什么是SOX2扩增”，明确告诉患者，你的肿瘤就是这个基因异常驱动的，现在有专门针对这个靶点的新药，比传统化疗副作用更小，而且免费用药；第二次我带患者和同一病区已经入组、病情好转的同病种患者聊天，看实际的治疗效果；第三次通知患者儿子回来一起沟通，逐条解答所有关于治疗风险、检查流程的疑问，最后患者主动同意入组。我现在还记得，一开始老太太拉着我的手说“我们家条件不好，你可别骗我们”，沟通完之后她松开手说“我相信你，你们都是为我们好”，这句话我印象特别深，健康教育从来不是说清楚就行，要站在患者的角度打消顾虑。针对基础疾病和营养风险，我们联合内分泌科调整用药方案，将缬沙坦调整为缬沙坦氨氯地平，增加二甲双胍剂量，指导患者低盐糖尿病饮食，每周监测体重，一周后患者血压稳定在135/85mmHg，糖化血红蛋白降到7.2%，符合入组标准。1分阶段分层护理干预1.2治疗急性期不良反应干预针对2级痤疮样皮疹，我们按照指南给予口服氯雷他定10mg每日一次，外用莫匹罗星软膏每日两次，指导患者穿纯棉宽松衣物，避免热水烫洗皮损处，外出严格做好物理防晒，我每天都会去病房查看皮疹恢复情况，患者一开始痒得整宿睡不着，说什么都要停药，我坐在床边陪他聊，给他看别的患者皮疹消退的过程，告诉他这是靶向治疗常见的不良反应，大部分都会逐渐缓解，私自停药会影响疗效，再教他正确的涂药方法，两周后皮疹完全消退至1级，瘙痒缓解，睡眠恢复正常。针对1级口腔黏膜炎，指导患者用1%碳酸氢钠溶液含漱，每日四次，每次10分钟，避免辛辣刺激食物，一周后溃疡完全愈合。针对轻度干眼，推荐患者使用不含防腐剂的人工泪液，指导每看屏幕半小时休息10分钟，症状一周后就得到了缓解。针对1级肝功能异常，给予口服保肝药物，指导清淡饮食，两周后肝功能恢复正常。1分阶段分层护理干预1.3维持治疗阶段动态干预进入维持治疗后，我们要求每个周期疗效评估同步完成心理评估，针对第6周期新发小结节带来的进展恐惧，我们提前和主管医生沟通，先安抚患者，明确告诉他“小结节不一定就是进展，治疗后的炎症反应也会出现这种改变，我们进一步检查确认就好”，之后完善PET-CT检查，二次穿刺活检病理提示炎性改变，没有肿瘤细胞，我第一时间拿着报告找到患者，指给他看结果，患者悬了一周的心一下就放下来，一周后复查焦虑评分降到4分，恢复正常。2多学科协作下的症状管理2.1不良反应多学科管理针对本例患者的皮疹，我们请皮肤科会诊，考虑到患者合并糖尿病，避免使用强效糖皮质激素，皮肤科调整了外用方案，在保证疗效的同时避免了血糖波动；针对患者的中度焦虑，我们请临床心理科会诊，给予每周一次的正念减压干预，一共8次，教会患者腹式呼吸和身体扫描技术，患者焦虑症状得到了明显缓解。2多学科协作下的症状管理2.2基础疾病长期管理内分泌科每月随访一次患者的血糖血压，根据靶向治疗对血糖的轻度影响，及时调整用药剂量，整个治疗过程中患者血压血糖都控制在达标范围内，没有因为基础疾病影响治疗的进行。3居家延续性护理体系构建3.1建立个性化随访档案我为患者建立了专属的线上随访档案，包含每次的检查结果、不良反应记录、用药记录，患者可以随时通过微信发送症状照片，我固定每天下午五点统一回复，及时解答疑问，避免患者过度恐慌。3居家延续性护理体系构建3.2照护者系统培训患者儿子知道病情后，主动辞职回来陪护，我分两次给照护者做了系统培训，教会他怎么识别不良反应的分级，怎么正确测量血压血糖，怎么规范记录症状，还指导他沟通技巧，不要总说“你别想太多”，要学会共情，比如“我知道你现在不舒服，我陪着你”，大大提升了居家照护的质量。3居家延续性护理体系构建3.3衔接社区护理资源我们联系了患者居住地的社区卫生服务中心，约定每周上门一次测量血压血糖，做基础的护理指导，有问题及时向上级医院转诊，减少了患者往返大医院的次数，降低了就医成本和患者的体力消耗。04护理查房反思与临床启示ONE护理查房反思与临床启示经过14个月的全程管理，本例患者目前病灶维持部分缓解状态，ECOG评分1分，能够正常日常活动，还可以每天下楼散步买菜，生活质量评分EORTCQLQ-C30评分78分，整体预后达到了预期，通过这个病例的实践，我也有很深的体会：第一，精准医疗时代，护理必须跟上精准医学的步伐，针对不同驱动靶点、不同药物的毒性特点，提供个性化的护理，不能再用传统放化疗的护理经验一概而论；第二，全程管理不能只覆盖住院阶段，必须延伸到居家治疗的全流程，提前识别照护缺口，做好延续性护理，才能保证治疗的依从性和安全性；第三，心理社会支持是晚期肿瘤全程管理不可或缺的部分，我们不能只关注生理症状，忽略患者的心理感