疑诊急性肺血栓栓塞症患者的临床评价策略总结2026

疑诊急性肺血栓栓塞症患者的临床评价策略总结2026急性肺栓塞是临床常见的危急重症，急性肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是其最主要的类型。近年来，PTE检出率显著上升，流行病学数据显示，2021年我国PTE发病率为14.2/10万［1-2］。PTE临床表现缺乏特异性，易与其他心肺疾病相混淆。随着直接口服抗凝药的普及和肺血管介入技术的发展，其诊疗格局发生了深刻变化。2025年我国发布了《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）》（2025年中国指南）［3］，2026年美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）、美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）联合多家学术机构发布了《成人急性肺栓塞评估与管理指南》（2026年AHA/ACC指南）［4］。2部指南均强调早期识别、精准分层和个体化治疗，在疑诊PTE阶段的临床评价策略上，基于不同的流行病学背景、医疗资源配置和卫生经济学考量，呈现出各自特色。由于临床绝大多数肺栓塞病例为PTE，且2026年AHA/ACC指南的适用与推荐内容亦主要针对血栓源性肺栓塞的评估及规范化管理，为统一全文术语，本文除文献明确界定场景外，后续均统一采用PTE进行表述。本文聚焦于疑诊急性PTE的临床评价策略这一诊疗前置关键环节，结合循证依据与国情差异分析2部指南的区别，明确2026年AHA/ACC指南的可借鉴经验，为我国临床医生筛查疑诊PTE患者、优化诊疗决策提供切实可行的参考依据。1临床可能性评估：相同与差异1.1使用评分工具的异同2部指南均强调基于临床症状、体征和高危因素对疑诊PTE患者进行初步评估，并高度重视临床评分工具在初步排查和分层决策中的重要作用。2025年中国指南推荐使用简化Wells评分、修订版Geneva评分和YEARS策略（推荐类别1A）；2026年AHA/ACC指南同样将这3种评分工具，连同肺栓塞排除标准（pulmonaryembolismrule-outcriteria，PERC）列为核心评估工具（推荐类别1，证据级别A）。在临床可能性分层上，2026年AHA/ACC指南将急性PTE临床可能性统一划分为低度可能、中度可能和高度可能3个级别，后续诊断流程亦严格基于这一三分类体系展开。2025年中国指南列举了简化Wells评分与简化的修订版Geneva评分，仅划分非高度可能、高度可能2级，筛查诊断则基于高度可能性与非高度可能性的二元判断之上。这体现了2部指南诊断策略的核心差异：2026年AHA/ACC指南采用更精细的三分类分层管理，兼顾诊断效率与诊疗安全性；2025年中国指南采用的二分类策略更贴合国内急诊快速评估的临床场景，优先规避漏诊风险，在保障诊疗安全的基础上提升临床操作的便捷性与基层可推广性。值得关注的是，在简化的修订版Geneva评分中，2025年中国指南对“心率≥95次/min”这一指标仍延续上一版指南［5］的赋值标准（2分）；而2026年AHA/ACC指南对该指标仅赋值1分。这一看似细微的差异，体现了两国指南预测模型构建的不同侧重：一方面，2025年中国指南强调心动过速对PTE的警示能力，提高赋值可强化该指标的预警价值；另一方面，国内急诊更强调“不漏诊、早识别”的安全原则，提高心率项分值可以更敏感地筛选高危患者，更符合我国临床实践中稳健、审慎的诊疗习惯。1.2PERC的定位差异PERC包含8项临床特征：年龄<50岁、心率<100次/min、血氧饱和度≥95%、无咯血、无雌激素使用、无深静脉血栓形成/肺栓塞史、无单侧腿肿、无近期手术/创伤史［5］。2026年AHA/ACC指南将PERC作为急诊临床低度可能性患者的排除工具纳入推荐。在疑诊PTE的筛查流程中对临床低度可能性（可能性<15%）且PERC全部阴性的情况，可直接排除PTE，无需D-二聚体检测。2025年中国指南虽在正文中提及PERC可用于临床低度可能性患者的除外诊断，但并未将其纳入正式推荐意见表格。PERC的阴性预测值高，但适用范围有限——仅适用于临床可能性<15%的低风险人群［6-7］。中国临床医生可根据临床场景，借鉴这一思路，在年轻、无危险因素、症状不典型的急诊患者中尝试PERC，以减少不必要的D-二聚体检测，但需谨慎把握适应证。2D-二聚体联合YEARS策略的应用路径2.1共同点：年龄校正D-二聚体的应用2部指南均推荐临床可能性评估联合D-二聚体检测作为除外急性PTE的方法（2025年中国指南：推荐类别1A；2026年AHA/ACC指南：推荐类别2a，证据级别B-R）。高灵敏度D-二聚体检测阴性对于临床低、中度可能性的疑似患者，具备极高的PTE排除诊断价值［8-9］。2部指南均推荐临床低、中度可能性患者使用年龄校正D-二聚体评估是否进行CT肺动脉造影（computedtomographypulmonaryangiography，CTPA）检查，即>50岁患者D-二聚体临界值为年龄×10μg/L，可使特异度增加到34%～46%，灵敏度超过97%。2.2差异一：YEARS策略联合D-二聚体的使用差异YEARS策略选取Wells评分的3项核心指标：（1）深静脉血栓临床征象；（2）咯血；（3）肺栓塞为首要怀疑诊断。2026年AHA/ACC指南明确推荐其用于临床中、低度可能性急性PTE疑似患者评估，并联合D-二聚体检测形成标准化YEARS算法：满足任意一项YEARS标准者，以500μg/L为D-二聚体临界值；YEARS标准全部阴性者，以1000μg/L为临界值，当D-二聚体水平超过对应临界值时，则需要进行下一步影像学检查［9］。一项欧洲多中心非劣效性研究证实，YEARS策略联合年龄校正D-二聚体检测，在保证安全性同时，较单独年龄校正D-二聚体可进一步降低影像学检查率［10］。2025年中国指南推荐YEARS策略用于评估临床高度和非高度可能性PTE（推荐类别1A），但未明确其具体流程及分层D-二聚体临界值。2025年中国指南强调该策略在妊娠人群中的重要价值：联合D-二聚体检测以减少影像学检查与辐射暴露。上述表述差异提示，YEARS算法在国内普通人群中的循证证据仍需进一步证实，且国内指南对诊断阈值的推荐更为审慎，更倾向于在证据充分、适用场景明确的特殊人群中予以重点推荐。2.3差异二：床旁快速检测D-二聚体的定位2025年中国指南特别提到床旁快速检测D-二聚体的应用价值，指出其在排除急性PTE方面具有较高的综合灵敏度和特异度［11］，但强调需结合患者具体情况和其他辅助检查综合判断。2026年AHA/ACC指南未单独讨论床旁快速检测D-二聚体的应用。这反映了国内床旁检测D-二聚体的大量需求。综上，年龄校正D-二聚体和YEARS策略可以减少不必要的影像检查，中国临床医生应积极采用这些策略，特别是在老年、妊娠患者和基层医疗机构中，以优化资源利用。对于床旁快速检测D-二聚体，需注意不同检测方法的灵敏度和特异度差异，阴性结果排除PTE的前提是使用了高灵敏度检测方法。3诊断路径优化：效率与安全的平衡3.1共同点：基于临床可能性的分层管理2部指南均推荐基于临床可能性和血流动力学状态采取差异化诊断路径：（1）临床低/中度可能性＋D-二聚体阴性，排除PTE；（2）临床低/中度可能性＋D-二聚体阳性，利用CTPA确诊；（3）临床高度可能性，直接CTPA检查（2025年中国指南：推荐类别2A；2026年AHA/ACC指南：推荐类别1）。3.2差异一：临床高度可能性患者的D-二聚体检测2026年AHA/ACC指南明确规定：D-二聚体仅适用于临床低/中度可能性患者排除PTE，临床高度可能性患者无须进行D-二聚体检查，直接利用影像学，包括CTPA或核素通气/灌注显像确诊。即D-二聚体的核心价值在于排除诊断，对于高度可能性患者，其阴性结果不足以排除PTE，因此检测意义有限，应直接行影像学确诊。2025年中国指南的表述更加务实：临床评估高度可能的患者无论D-二聚体检测结果如何，均应进行确诊检查。这为临床医生保留了一定灵活性——在无法立即行CTPA的基层医院，D-二聚体检测仍可作为参考。2部指南诊断原则完全一致：临床高度可能性人群D-二聚体阴性不能排除PTE。3.3差异二：妊娠患者的特殊路径2部指南在妊娠患者这一特殊人群的PTE诊断方面展现出各自的特点与差异，具体推荐如下。2026年AHA/ACC指南针对妊娠患者的PTE诊断制定了专门推荐。鉴于妊娠状态下机体D-二聚体水平普遍升高，对于疑诊PTE的成年妊娠患者，需适度上调D-二聚体的诊断阈值。指南推荐采用妊娠适应型YEARS标准［12-13］，即对于YEARS标准均阴性的低可能性人群，D-二聚体检测阈值上调至1000μg/L（推荐类别2a，证据级别B-R）。相关研究表明，采用妊娠适应型YEARS标准可减少65%的CTPA检查［12-13］。在进一步确诊检查中，2026年AHA/ACC指南推荐低辐射剂量CTPA优于低剂量肺灌注显像［14］。2025年中国指南同样为妊娠患者设置了独立的诊断推荐：在疑诊阶段，建议行D-二聚体检查协助排除诊断，但未对该类患者的D-二聚体阳性诊断阈值作出调整。确诊检查建议优先行下肢加压静脉超声（compressionultrasonography，CUS）（推荐类别2C）；一旦确诊下肢深静脉血栓，即可启动抗凝治疗；若下肢CUS检查结果为阴性，但临床仍高度怀疑PTE，则进一步行通气/灌注显像或CTPA检查，未强调这2项检查的优劣性。2025年中国指南的CUS优先策略更贴近中国国情——超声检查无辐射、成本低、可床旁操作，适合在基层医院推广。而2026年AHA/ACC指南更强调YEARS策略以减少CTPA，反映其更关注妊娠患者的辐射暴露风险。4卫生经济学与资源配置：隐性差异虽然2部指南均未明确探讨卫生经济学相关内容，但其推荐背后隐含着高度契合本国医疗国情的资源配置逻辑，而中美两国医疗卫生体系、医保支付制度与基层医疗供给的深层差距，是二者资源配置思路截然不同的根本原因。2026年AHA/ACC指南凸显资源节约导向：例如采用PERC对低危人群直接排除PTE，减少D-二聚体检测；应用YEARS算法及年龄校正D-二聚体阈值，降低有创、高成本CTPA影像学检查率，减少过度检查、医保基金浪费与医疗资源空耗。这一导向根植于美国商业医保为主、支付方管控严格、医疗计费严格、基层医院预判能力成熟、患者分级就医习惯完善的医疗体系背景，追求高价值循证诊疗，严控非必要医疗支出，兼顾诊疗效率与医保控费双重目标。2025年中国指南则突出可及性导向，更贴合国内医疗实践特点：针对妊娠PTE患者，优先推荐下肢CUS检查，摒弃基层普及度低、设备门槛高的CTPA检查，既规避辐射风险，又适配我国基层医疗机构超声设备普遍覆盖、操作简便的现状，提升诊断可及性。此外，国内指南未常规推广PERC、未放宽YEARS算法普适性，需要结合我国医疗特点审慎制定——我国以全民医保为主体，基层医疗覆盖面广但专业能力不均衡，基层医生缺乏PERC、YEARS专项培训，且分级诊疗体系尚不完善、急诊集中就医现象普遍，盲目照搬国外简化筛查策略易增加漏诊风险。上述推荐充分体现我国指南以诊疗安全为首要原则，兼顾基层医疗实际能力与患者就医需求的核心思路。5结语2部指南在疑诊阶段的临床评价策略上，既有共性也有鲜明特色。共性在于均明确临床可能性评估、D-二聚体排除价值和CTPA确诊地位，为临床诊疗提供基础遵循；差异体现为2026年AHA/ACC指南以资源节约为核心，通过PERC、YEARS算法减少过度医疗，2025年中国指南以可及性为导向，简化流程、优先选择便捷经济的检查手段，贴合我国基层与急诊现状。对我国临床医生而言，2部指南并非