物理诊断学、头

体格检查

长征医院呼吸内科王桂芳定义医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如听诊器、体温计、血压计、压舌板、手电筒、叩诊锤等，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。体格检查最基本方法视触：一浅、四深叩：直接、间接常见叩诊音：清、浊、鼓、实、过清听：直接、间接嗅：注意事项a.以病人为中心，关心体贴病人b.仪表端庄、举止大方、态度诚恳和蔼c.站在病人右侧；介绍体检目的，以使病人配合d.体检环境安静、温暖，光线适当；手法应规范轻柔、正确合理；检查部位应暴露充分e.检查时应力求做到全面、系统、重点、规范和正确f.按顺序进行，避免重复、遗漏、避免反复翻动病人：生命征、一般检查、头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统。需根据病情轻重、避免影响检查结果等，可调整检查顺序，利于抢救和处理病人。g.注意左右及相邻部位的对照检查h.检查结束时应对病人的配合表示感谢i.根据病情变化及时复查，有助于观察病情、补充和修正诊断内容1性别、年龄2生命体征3意识状态4发育营养、面容表情5体位姿势、步态6皮肤7淋巴结生命体征体温脉搏呼吸血压体温

1口测法：36.3～37.2℃2腋测法：36.0～37.0℃3肛测法：36.5～37.7℃

24h内体温略有波动（＜1℃）

发热分度低热：37.3～38.0℃中度发热：38.1～39.0℃高热：39.1～41.0℃超高热：>41℃热型(1)稽留热:持续高热，维持于39-40℃以上达数天或数周，每日波动＜1℃。见于大叶肺炎、斑疹伤寒和伤寒高热期(2)驰张热:高热，体温常在39℃、每日波动达2℃以上，最低体温仍高于正常。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等(3)间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时又迅速降至正常,无热期可持续一至数天，高热期和无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等(4)回归热:体温骤升骤降，高热期与无热期各持续数日，交替出现。见于回归热、何杰金氏病、周期热(5)波状热:体温渐升渐降，反复发作。见于布鲁菌病(6)不规则热:发热无规律。见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎发育发育正常判断标准体型成人体型：无力型、超力型、正力型发育异常与体型，如：呆小病：小儿甲状腺机能减退侏儒症：小儿垂体机能减退巨人症：小儿垂体机能亢进肢端肥大症：成人垂体机能亢进性激素分泌异常营养营养状况判定营养状况分级：良好：粘膜红润，皮肤弹性好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，毛发润泽不良：皮肤粘膜干燥，弹性减退，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛，毛发稀疏。中等：介于两者之间

异常营养状况与原因：不良：摄食障碍、消化障碍、消耗增多过度：外源性肥胖、内源性肥胖神志嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄面容与表情急性面容\慢性面容贫血面容甲亢面容二尖瓣面容黏液性水肿面容\满月面容肢端肥大面容肝病面容，伤寒、面具、苦笑面容病危面容急性病容：脸色潮红，呼吸急促，烦燥不安慢性病容：精神萎靡，面色萎黄，肌肉消瘦贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，疲惫乏力甲亢面容：表情惊愕，眼球突出，兴奋易怒。二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇紫绀。粘液水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，眉发稀疏。肢端肥大症面容：面长颌大，眉弓隆起，耳大唇厚肝病面容：面部消瘦，脸色暗黄，眼凹无神。满月面容：面如满月，脸色潮红，痤疮多毛。病危面容：面色苍白，两眼无神，气急冷汗。

体位自主体位被动体位强迫体位：端坐呼吸、强迫侧卧位、角弓反张位、蹲踞位、强迫停立位、辗转体位端坐呼吸：见于心肺功能不全病人，以减轻心脏负担、增加肺通气强迫侧卧位：胸腔积液角弓反张位：破伤风、脑膜炎等蹲踞位：先天性心脏病；强迫立停位：心绞痛；辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症等姿势与步态姿势为举止的状态，步态是走动时所表现的姿态，正常人动作自如、步态稳健。姿势与步态异常通常反映神经、肌肉和骨骼系统的功能障碍，如：蹒跚步态（鸭步）：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良等；醉酒步态：见于小脑疾患、酒精及巴比妥中毒等；共济失调步态：见于脊髓痨；慌张步态：见于震颤麻痹；跨阈步态：见于腓总神经麻痹；剪刀步态：见于脑瘫。皮肤颜色：红、黄、蓝、白、黑红：发红（redness）：

毛细血管扩张充血、血流加速或红细胞增多引起。见于运动、饮酒、发热、柯兴氏病、真性红细胞增多症等；局部皮肤红见于肝掌。黄：黄染（stainedyellow）：

为皮肤粘膜发黄，常见于黄疸（胆道阻塞、肝细胞损害和溶血性疾病致血中胆红素浓度〉2mg/dl时出现），但应注意与下列情况相鉴别：a．食物引起的皮肤黄染（多出现在手掌、足底、前额、鼻部皮肤）；b．药物性黄染（角膜缘深、不均匀）；c．脂肪沉着（内呲部，不均匀）。

蓝：发绀，是皮肤粘膜呈青紫色，当血中还原血红蛋白〉５克％时出现。见于心肺疾病引起的缺氧，舌唇、耳廓、面颊、肢端为常见部位。白：1．苍白：贫血、毛细血管痉挛或充盈不足引起。见于休克、贫血、雷诺病等。2．色素脱失：见于（1）白化病：遗传性疾病致全身皮肤、毛发色素脱失呈白色；（2）白癜：多形性、大小不等的局限性皮肤脱色斑片；（3）白斑：常发生在口腔粘膜及女性外阴部、圆形或椭圆形的脱色斑片，可能发生癌变。

黑：色素沉着皮疹斑疹:局限性颜色改变，压之退色，不隆起于皮肤表面丘疹:局限性颜色改变，隆起于皮肤表面水疱:内含浆液，隆起于皮肤表面脓疱:内含脓液，可直接发生或由水疱化脓而来玫瑰疹:鲜红色圆形斑疹，直径2~3mm，压之退色，多在胸腹部，见于伤寒和副伤寒荨麻疹:由变态反应引起的局限性真皮水肿，发生和消退均快

皮下出血皮肤或粘膜上的出血点，不高于皮肤，压之不褪色瘀点:2mm

紫癜:3～5mm瘀斑:〉5mm血肿:片状出血伴皮肤隆起血管蜘蛛痣皮肤小动脉末梢及其放射状分支的扩张现象，形似蜘蛛肢体，多发于面、颈、肩、上胸、手臂等上腔静脉分布区域内水肿分度湿度与出汗盗汗冷汗无汗溃疡、瘘管与瘢痕毛发正常毛发分布病理毛发分布淋巴结检查顺序：耳前、耳后、乳突、枕骨下、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝检查内容：肿大淋巴结的大小、部位、数目、硬度、表面是否光滑、有无触痛及波动感、活动度（与周围组织是否粘连）等检查方法淋巴结肿大原因（一）局部淋巴结肿大见于：1.淋巴引流区非特异性炎症：如扁桃体炎致颈部淋巴结肿大；2.淋巴结结核:胸锁乳突肌后一串3.肿瘤淋巴结转移：如鼻咽癌向耳下淋巴结、胃癌向左锁骨上窝淋巴结转移。（二）全身淋巴结肿大见于：1、白血病、淋巴瘤；2、急、慢性淋巴结炎；3、SLE、某些传染病等。

复习题1．异常意识状态分为哪几种？2．

什么是强迫体位？3．什么是血管蜘蛛痣？有何意义？4.淋巴结肿大常见于哪些原因？

头部

内容头颅的大小、形状、头发分布、有无疤痕和包块、头部运动情况头颅形状异常：小颅：囟门闭合过早尖颅：矢状缝、冠状缝闭合过早方颅：小儿佝偻病巨颅：脑积水(大而圆)眼睛检查内容和顺序一般从外到里依次检查眉毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔眼睑水肿：上睑下垂：双侧：先天性睑下垂、重症肌无力单侧：动眼神经麻痹睑内翻、倒睫：见于砂眼眼睑闭合障碍：睑裂增宽：瞳孔

瞳孔大小和形状：正常2～5ｍｍ，等大等圆；瞳孔缩小：瞳孔扩大：不等大：椭圆形瞳孔：不规则瞳孔：瞳孔对光反射为瞳孔功能活动测验直接法：光照一侧，观察双侧瞳孔间接法：光照一侧，观察对侧瞳孔鼻窦共有四对，只能查三对(上颌窦、额窦、筛窦)注意有无压痛口检查内容和顺序从外到里，依次检查气味、唇、齿、龈、舌、粘膜、咽峡呼气气味：

恶臭：化脓性牙、牙龈疾病、消化不良酮味(烂苹果味)：糖尿病酮症酸中毒氨味（尿味）：尿毒症肝臭（鼠臭味）：重度肝功能不全蒜味：有机磷中毒口唇苍白：贫血(血红蛋白减少)

紫绀：心肺功能不全(还原血红蛋白>5%)

樱红色：CO中毒(碳氧血红蛋白增多)疱疹：流感、流脑、疟疾、大叶性肺炎裂隙和糜烂：核黄素缺乏、缺铁性贫血口腔粘膜正常光洁呈粉红色有无溃疡、糜烂、出血、白斑(需早期活检)、色素沉着等

若在相当于第二磨牙的颊粘膜处出现帽针头大小白色斑点，称为麻疹粘膜斑(Koplik斑)

扁桃体有无红肿、渗出物及假膜；

肿大分度：Ⅰ不超过咽颚弓Ⅱ

超过咽颚弓Ⅲ达到咽后壁中线颈部颈部检查内容：外形、运动、气管、甲状腺、颈部血管气管正常：居中检查方法：将食指和环指分置两侧胸锁关节上，中指触诊气管，观察中指是否居于食指和环指之间气管偏移：两侧距离不等，原因：

推向健侧：大量胸水、气胸、纵隔肿瘤牵向患侧：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连甲状腺视诊：大小、对称性，正常人轮廓不清触诊：甲状腺肿大的程度、是否对称、硬度、表面是否光滑、有无压痛、细震颤、有无结节

肿大分度：Ⅰ看不出，能触及Ⅱ

看得出，能触及，不超过胸锁乳突肌Ⅲ

超过胸锁乳突肌听诊：血管杂音颈静脉正常：坐、立位不显露，平卧时充盈水平限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。颈静脉怒张：为30～45˚卧位时充盈度超过正常水平或坐位、半卧位时可见颈静脉充盈，提示静脉压增高，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征。肝颈静脉回流征：右心衰、心包炎时，按压肿大的肝脏，颈静脉充盈更为明显称肝颈静脉回流