出血性疾病本科教学

出血性疾病本科教学正常止血、凝血、抗凝血及纤溶机制正常止血机制正常凝血机制抗凝血及纤维蛋白溶解机制

血管因素血管收缩，破损口缩小、闭合血管内皮细胞受损1释放血管性血友病因子（vWF）激活血小板2释放组织因子（TF）启动外源性凝血3血管严重损伤内皮下胶原暴露激活Ⅻ因子启动内源性凝血4其它

出血后机体正常止血机制血小板因素参与止血1粘附粘附于血管破损口2聚集血小板之间相互粘连白色血栓3释放释放花生四烯酸TAX2促进血管收缩4促凝5促血块收缩6维持血管内皮完整正常凝血机制凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（TF)、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、PK、HMWK三个阶段凝血活酶凝血酶纤维蛋白生成

(内源性凝血途径)后面两阶段相同

(外源性凝血途径)凝血活酶病因和发病机制按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型血管壁异常血小板异常凝血异常抗凝及纤维蛋白溶解异常复合性止血机制异常抗凝血及纤维蛋白溶解机制凝血酶：TM纤维蛋白溶解系统(纤溶)

组成纤溶酶原(PLG)

组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA）纤溶酶相关抑制物纤溶系统激活1纤溶酶原的激活（纤溶酶）（内、外激活）

2纤维蛋白（原）降解降解产物D-二聚体（继发性特有DIC）、FDP

病因和发病机制按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型血管壁异常血小板异常凝血异常抗凝及纤维蛋白溶解异常复合性止血机制异常血管壁异常

先天性或遗传性遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病获得性感染:如败血症；过敏:如过敏性紫癜；化学物质及药物:如药物性紫癜；营养不良:如VitC及PP缺乏症；代谢及内分泌障碍:如糖尿病，Cushing病；其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等血小板异常血小板数量异常血小板减少

①血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；②血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)；③血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)；④血小板分布异常：如脾功能亢进等血小板增多原发性：原发性出血性血小板增多症继发性：如脾切除术后等血小板质量异常遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板病获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。以获得性的多见凝血异常先天性或遗传性血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症遗传性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FⅩIII缺乏及减少症获得性肝病性凝血障碍VitK缺乏症尿毒症性凝血障碍等抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量复合性止血机制异常先天性或遗传性血管性血友病(vWD)获得性弥散性血管内凝血(DIC)出血性疾病的诊断问诊出血部位皮肤、粘膜PLT、血管深部出血（关节腔）凝血异常诱因创伤（凝血异常）or无明显诱因（PLT）特殊药物服用史接触史潘生丁、阿司匹林、鼠药、肝素既往史慢性肝病、肾病家族史伴随症状有无血尿、贫血、过敏查体皮肤出血的类型淤点紫癜瘀斑关节腔出血或血肿，是否存在关节畸形皮肤或粘膜是否有毛细血管扩张有无黄疸、贫血、淋巴结肿大或胸骨压痛等，出现这类体征通常提示某种全身性疾病的伴随症状。表1血管/血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血性疾病的临床鉴别临床特点凝血因子异常血管/血小板异常淤点少见常见，特征性深部血肿特征性少见浅表瘀斑常见，通常范围大特征性，多发，范围小关节血肿特征性少见迟发性出血常见少见浅表伤口/划痕致出血较少持续，量多病人性别多为男性，遗传性多见女性多见阳性家族史月经过多常见少见相对少见常见实验室检查筛选试验（见下表）血管壁异常

BT、毛细血管脆性试验血小板异常血小板计数、血块收缩试验、

BT、毛细血管脆性试验凝血异常

FgPTAPTTTT

凝血酶原时间(PT)延长外源性凝血因子的缺乏或异常先天性凝血因子异常：I、II、V、VII、X因子缺乏或异常获得性凝血因子异常严重肝脏疾病-----凝血因子合成减少维生素K缺乏-----II、VII、IX、X因子合成障碍口服双香豆素类抗凝药------维生素K拮抗剂其它：DIC、循环抗凝物质、抗磷脂综合征活化部分凝血活酶时间(APTT)延长内源性凝血因子的缺乏或异常先天性凝血因子异常：VIII(血友病甲)、IX(血友病乙)、XI、XII因子缺乏或异常获得性凝血因子异常严重肝脏疾病-----凝血因子合成减少肝素治疗------用于肝素抗凝治疗的监测其它：DIC、循环抗凝物、抗磷脂综合征等确诊试验血管壁异常毛细血管镜、vWF、ET-1血小板异常形态、功能、PF3PAIgTXB2等凝血异常凝血活酶Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ

凝血酶ⅡF1+2

纤维蛋白原Ⅰ抗凝异常

ATPCFⅧ:C抗体纤溶异常

3PFDPD-DPLGt-PA等特殊检查诊断步骤

先考虑常见病，先做基本检查，后考虑特殊疾病，做特殊检查，逐步缩小范围，最后确诊病史（家族史与基础疾病）及临床表现初步判断先天性或获得性。其他疾病引起？临床表现初步鉴别血管性、血小板性或凝血障碍性筛选试验明确血管性、血小板性或凝血障碍性（如为凝血异常，判断内源性or外源性）确诊试验证实血管性（过敏？）、血小板性（减少？功能？）或凝血障碍性（几因子？）

治疗病因防治预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质止血治疗补充血小板或凝血因子药物：改善毛细血管通透性VitC，补充VitK，抗纤溶

DDAVP以及局部止血促血小板生成TPOIL-11其他治疗其他治疗替代治疗补充凝血因子抗纤溶免疫抑制治疗抗凝肝素血浆置换手术脾切除中医中药基因治疗过敏性紫癜

allergicpurpura概述一种常见的血管变态反应性疾病，机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现。病因感染：细菌、病毒、寄生虫。食物：异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等药物：抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等物理因素：花粉、尘埃、菌苗或疫苗、多种虫咬、受凉及寒冷刺激等。发病机制Ⅱ型变态反应

蛋白质及大分子致敏原→人体→IgG抗体→抗原抗体复合物→血管内膜→激活补体→炎性介质释放→血管炎性反应。Ⅰ型变态反应：

小分子作为半抗原→与体内蛋白质结合成全抗原→刺激机体产生抗体→吸附于血管及其周围的肥大细胞→半抗原再入体内→与肥大细胞上的抗体产生免疫反应→肥大细胞释放炎性介质→引起血管炎性反应。临床表现1.单纯型（紫癜型）2.腹型（Henoch型）3.关节型（Schonlein型）4.肾型5.混合型6.其他实验室检查毛细血管脆性试验尿常规检查血小板计数、功能及凝血检查肾功能毛细血管镜

诊断与鉴别诊断一、诊断要点1.感染史：1-3周前2.典型皮肤紫癜，可伴其他症状3.PLT、凝血正常4.除外其他紫癜二、鉴别诊断1.血小板减少性紫癜2.风湿性关节炎3.肾小球肾炎、SLE4.外科急腹症防治一、消除致病因素二、一般治疗

1.抗组胺药

2.改善血管通透性药物三、糖皮质激素四、对症治疗五、其他治疗：1.免疫抑制剂

2.抗凝疗法

3.中医中药特发性血小板减少性紫癜

idiopathicthrombocytopenicpurpura概述是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。病因与发病机制一、感染：细菌或病毒二、免疫因素血小板生存期缩短血小板抗体免疫抑制有效三、肝、脾的作用四、遗传因素：HLA-DRW9及HLA-DQW3（+），表明ITP的发生受基因调控五、其他因素；多为女性与雌激素临床表现急性型：50%为儿童，80%以上2周前有上感病史。急性起病，发热，广泛出血。Pt20×109/L可出现脏器出血。脑出血是主要死因。慢性型：前驱症状不明显，皮肤粘膜出血常见。可出现平行贫血（与出血），病程半年以上可有脾轻度肿大。实验室检查血小板骨髓象血小板相关抗体及血小板相关补体血小板生存时间其他血小板1、血小板计数：急性型20×109/L、慢性型50×109/L2、血小板体积3、出血时间延长、血块收缩不良4、血小板功能NormalbloodsmearLotsofplatelets骨髓象

1、巨核细胞数量

2、巨核细胞发育成熟障碍

3、产板巨核细胞显著减少

4、红系及粒、单核系正常Maturemegakaryocytewithmultiplenucleiandacytoplasmfullofgranulation.ITPmarrow-100XMaturemegakaryocytewithmultipleoverlappingnucleiandafullygranulatedcytoplasm.ITPmarrow-100X诊断诊断要点

1、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏

2、多次检验血小板计数减少

3、脾不大或轻度肿大

4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍

5、具备下列五项中任意一项

a泼尼松治疗有效b脾切除治疗有效

cPAIg阳性dPAC3阳性

e血小板生存时间缩短鉴别诊断1、