血液透析留置导管感染诊疗规范

血液透析留置导管感染诊疗规范

1中心静脉导管相关感染的概念

1.1导管细菌定植

导管顶部、皮下导管部分或导管腔的定量或半定量培养有微生物

生长。

1.2导管出口部位感染

临床出口部位感染是指靠近出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）

压痛可伴有发热或出口部位溢脓，可伴发血流感染。

1.3导管皮下隧道感染

指自导管出口部位2cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑

和硬结，严重者出现隧道流液或溢脓，患者多伴有血流感染，出现全

身感染症状。

1.4导管相关性血行感染

包括导管相关性菌血症或败血症、导管相关性转移脓肿和导管相

关性心内膜炎。导管相关性血行感染是指配置血管内装置患者的细菌

血症或真菌血症，至少有1次外周静脉血培养阳性，感染的临床表现

（如发热、寒颤和低血压）和无明显的其他血行感染源（除导管之外）。至

少包括以下各项中的1项：⑴有1次半定量（每导管节段》15cfu）或定

量（每导管节段＞100cfu）导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离

出相同的微生物（种属和抗生素敏感性）；⑵同时有＞5:1的定量血培养

结果（中心静脉导管比外周静脉）；（3）阳性时间差＞2h（例如中心静脉导

管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2h）°

2导管相关感染的诊断

2.1临床表现

导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤，或置管部位红

肿、硬结，或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得的心内膜炎、骨

髓炎和其他迁徙性感染症状，由于其缺少特异性和敏感性，所以不能

以此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现，如发热（伴或不伴

有寒颤）缺乏特异性，而在置管部位周围的炎症和化脓虽有较高特异

性却缺少敏感性。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时

伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑导管相关血行感染

系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。

在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔

除可疑导管后体温恢复正常，可作为导管相关血行感染的间接证据。

在怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果以供分析。

2.2实验室检查

2.2.1快速诊断

主要有革兰染色、口丫嚏橙白细胞（acridine—orangeleuco-cyte

cytospin,AOLC）试脸及AOLC试验和革兰染色并用的方法。革兰染

色有助于导管相关感染的诊断，但敏感性较低。从导管中抽血做

AOLC试验，是快速诊断导管相关血行感染的另一种方法，其特异性

高但敏感性报道不一。AOLC试验和革兰染色并用，是诊断导管相关

血行感染简单快速而廉价的方法（仅需lOOul,30min）o

2.2.2导管培养

当怀疑导管相关性血行感染（CRBSI）而拔除导管时，导管培养是

诊断CRBSI的金标准，肉汤定性培养敏感性高但特异性差。半定量

（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断

方法。和定性培养技术相比，诊断的特异性更高。半定量培养结果》

15cfu,定量培养结果同时伴有明显的局部和全身中毒症状，

即可诊断CRBSIo当怀疑CRBSI而拔除导管时，应同时对导管尖端及

导管皮下段进行培养。

对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI的感染源，为

提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养，即使该导管腔为空置，

也应对其进行培养C完全植入式中央静脉导管系统，静脉入口、硅酮

隔膜下感染灶的聚集均可成为血行感染的来源，因而需同时对导管尖

端及导管静脉入口处进行培养。

对于短期导管末端的培养，推荐使用平皿滚动技术进行常规的临

床微生物学分析；对于长期留置导管，因疑似CRBSI而拔除皮下留置

导管时，除送检导管末端外，应将皮下隧道内容物一并送至微生物实

验室，对其进行定量培养，如果导管插入部位和接口部位培养出相同

微生物，且半定量培养都<15cfu,则强烈提示导管不是血行感染来源。

2.2.3血液标本培养

在开始抗生素治疗前留取用于培养的血液标本。经皮抽取血液标

本前，应仔细对穿刺部位进行消毒，建议使用乙醇或碘酊或乙醇氯己

定(>0.5%),不建议使用此咯烷酮碘；消毒液要充分接触皮肤，干燥时

间要足够，以减少血液培养的污染机会。如果经导管抽取血液标本，

则需要对导管连接处进行消毒，建议用乙醇或碘酊或乙醇氯已定

(>0.5%),干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会。

疑似CRBSI时应该在抗微生物治疗前留取配对血液标本，即从

导管和外周静脉各抽取血液标本进行培养，并且在培养瓶上做好标记,

以标明抽取位置。应当从无预期建立透析内痿的血管取末梢血培养

(如手部静脉)。当外周血标本无法获取，可在血液透析中从连接在中

心静脉导管的血路取得血液标本，推荐从不同导管管腔中抽取两瓶或

两瓶以上标本。

2.2.4确诊CRBS1的条件

至少一个经皮血液培养和导管末端培养为同种微生物，或者两份

血液培养(一份经导管接口，另一份经外周静脉)的结果满足CRBSI的

定量血液培养诊断标准或阳性时间差(DTP)诊断标准°此夕卜，如果从

两处导管管腔取出的血液标本进行定量培养，其中一份的菌落计数结

果是另一份结果的3倍或3倍以上，则应该考虑存在CRBSI。定量血

液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的3倍或3倍以上

症消失且不存在迁徙性感染的患者），可以呆留导管，至少两周内在每

次血液透析后使用抗生素封管作为辅助治疗）。

（6）应基于当地的抗生素谱，在经验治疗时应包含万古霉素并涵盖

革兰阴性杆菌（如：第三代头抱菌素，碳青霉烯类,或3-内酰胺类/§-

内酰胺酶抑制剂联合制剂）。经验性使用万古霉素治疗的患者，如发

现CRBSI是由对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起，抗生素应换

成头抱喳咻。

抗生素使用方法，头抱喳琳的剂量是20mg/kg（按实际体重计），

可增加大约500mg剂量。万古霉素使用负荷剂量20mg/kg,在透析

结束前30min内输入；在后续每次透析的最后30min给予500mg；庆

大霉素（或妥布霉素）lmg/kg,最大不超过100mg,每次透析结束时静

脉输入；头抱他定1g静脉IV,透析结束时给药；头抱喳咻20mg/kg

IV,透析结束时给药；喳诺酮类药物，第一次负荷量0.4〜0.5g,透析

结束时给药；以后每次追加量0.2go

如果血液透析导管拔除后有持续性的细菌血症或真菌血症（即持

续时间＞72h）,或者有感染性心内膜炎及化脓性血栓性静脉炎的患者，

应当行4〜6周的抗生素治疗；对成人骨髓炎患者，需要治疗6〜8周。

由耐万古霉素肠球菌引起CRBSI的血液透析患者可用达托霉素（每次

透析后6mg/k0或者口服利奈喳胺（600mg/12h）o

⑺对于无症状的血液透析相关CRBSI的患者，在通过导丝更换

导管之前没有必要对阴性培养结果进行证实。如果导管得以保留，针

对CRBSI的抗生素治疗1周后应当进行血液培养检测。如果血液培

养仍然阳性，导管应当拔除，应当在再次血液培养阴性后留置新的长

期透析导管。

（8）对于那些已经留取血液培养并且已开始抗生素治疗的患者，如

果两套血液培养结果均为阴性且无其他被证实的感染源，抗生素治疗

可以停止。

4抗生素封管疗法

对于长期留置导管CRBSI且没有出口部位或者隧道感染的体征,

而又想保留导管的患者，抗生素封管治疗是其适应证。

⑴对于CRBSI,抗生素封管治疗不应单独使用，而应当和全身性

抗生素联合治疗7〜14d。

⑵抗生素封管溶液的更换一般不应超过48h,而非卧床患者的股

部置管应该每24h进行更换。正在经历血液透析的患者抗生素封管溶

液可以在每次血透后更换。

(3)对于从导管取样获得多套阳性结果显示凝固晦阴性葡萄球菌

或者革兰阴性杆菌感染的患者，如同时周围血液培养阴性，可单独予

抗生素封管治疗10〜14d,不联合全身性治疗。

⑷封管的万古霉素的药物浓度应当最