医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则

医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则

被考核单位：1签字、公章）考核日期：考核人员:

项目考核内容分值考核方法和评分际准检查方式考核记录得分

1.1.成立专门的医保管理部门,1.成立专门的医保管那部门,1分.

院领导班子有专人分管，有专2.主要负优人员点医保工作.0.5分：配备专（柒）职医保管理人员

职负证人及经办人员，有办公.05分。

4查阅资料

设施,建立健全工作制度和工3.有办公设施，1分。

作职责,并按相关工作制度开4.建立健全工作制度或工作职费。05分；按相关工作制度或职员开

展工作。展工作,0.5分。

1每.季度至少开展一次医保政策业务培训.2分，每少一次拉0.5分-

其中：每次培训有通知、签到册、培训内容.小结或简报、图片.

12定期开展医疗保障政策培训

2得0.5分，每少一项扣0.1分.杳同资料

2.全年培训没占全院所有临床科室联务人员.全覆盖另加1分.未全

履盖不扣分.

1、按现定悬挂基本医疗保险定点医疗机构标牌”1分,未悬挂成恩

一、组织挂标牌不合规定不得分。

建设与制

13按规定悬挂定点机构标牌：2.匡疗保障政策公开：就诊及报销流程公开：药处、畛疗H沃及价

度管理2现场杳看

实施“三公开一公示一公布“。格公开：1英疗身用报精情况公示（含日枇巡杳监管）：公布庚疗保障

（12分）

咨询、举报和投诉电话.1分，内容你缺一项或未及时更新行10.2分

1.有专门的财芥管理人员.0$分：建立职工医保财务专账.

0.25分；建立城乡居民医保财务专账。0.25分。

1.4.建立有医保基金收入财务与

2.全年有月会」报表.0.25分,每全一个月不得分:有年度会计报表现场查问相关

帐、财务管理规范、帐目清甯2

.0.25分。账务和报表

43.建立药丛和医用耗材进销存分账-0.5分，进箱存台账抽查不符扭

0.25分，购销的据竹丹混乱扣0.25分。

1.分别建立城嗔职工、城乡居民“一站式”结算窗1」.1分.每少建一

现场查看.抽

项扣0,分。

15按规定实施便民措施，2荏出院嵇人结

2.开展“基本区疔、大病保险、医疔救助（公务员补助）“一注式”结

算清单

算服务.1分.查实一例未开展不得分.

2.1.认出核实就诊患菁身份信息现场检查.船机抽查在院病人核实身份正礴性.5分，发现有营名顶病房现场核实

5

营或借证就医行为的不得分.住院病人身份

医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则

被考核单位：1签字、公章）考核日期：考核人员:

项目考核内容分值考核方法和评分际准检查方式考核记录得分

1.对不符合入院标准收治住院的，杳实一例扣0,分；对符合出院标

准而未办理出院的或患者已出院无正常理由在24小收内未办理出院

的,杳实一例扣1分.

2、在看有拄床住院或分解住院的，15实•例扣1分；无特殊原因，

2.2.加演入院、任院、出院病人现场查石、抽

5参保患者在出院15天内重新办理入院的.荏实一例扣1分。

管理。杳病历

3、将院内转科办理出院再次办理入院的，我实一例扣1分。

4、参保患者在院率每日上午％11点低于90%、下午15-17点低于80%

、晚上20点至次口上午7时低于70%的，彷降低1个百分点扣05分。

若出现此项分值不够扣的,在年终考核总分进行抵扣，

2.3.严恪执行医疗服务价格标掂

和医疗眼务行为现他.做到合抽杳病历，发现有提高标准收费、分解收费、分解到门诊缴胃、自

理收费，无超标准收费、自立5立项目收费等不规范收费行为的.每查实一例扣1分.若出现该项分随机抽查病历

项目收费'串换项目收费、分俏不够扣的，在年终考核总分中进行抵扣，

二、医疗解收说等行为

服务管理

结合H常医疗涵查-抽查病历.发观套装式检查.打包检查.不合

（40分）2.4.孜修疗规范做到因病险治

5理治疔等行为的,每发现一例71分.若出现该项分值不够扣的,在随机抽船病历

、合理检查.

年终考核总分中进行抵扣.

半年平均违规率和全年平均违规率平均在1%（不含1%）以下的扣1

25平均违规率10分：在1恰3%（不含3%）的扣3分：在3%-5%（不含S%）的玉业务科室提供

5分；在5%-8%（不含8%）的扣8分；在8%以上的扣10分.

资料核募医院开展慢特病办理工作.5分.每查实一例资料没有经

过初审、复审的扣1分：然查实例未进行系纷；以维护开通慢将病随机抽如慢特

2.6.慢捋病办理.5

门诊待遇的扣1分。若出现该项分值不鲂扣的，在年终考核总分中进病办理资料

行抵扣

2.7.严格按照《病历书写基本规

范3和£处方管理办法》书写

结合口常医疗巡鱼，抽鱼发现病历记录与收费不吻合的，锤包实•现场抽查住院

医疗文书•做到票据、费用消

5例扣1分；抽查发现未给医保患者提供一日费用清单的，每杳实一例病人病历等进

单、住院医病.治疗记录和病

拉1分.若出现该项分值不够扣的.在年终考核总分中进行抵扣.行检交

程记录等“五吻合”，为医保在

院病人提供一日费用清单。

医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则

被考核单位：1签字、公章）考核日期：考核人员:

项目考核内容分值考核方法和评分际准检查方式考核记录得分

住院数据进行测身

1.平均住院大数超过同级别医院总的平均住院天数10%在20%以内被查俣院平均

住院天数与同

的.扣2分：超过20%化30%以内的.*4分：超过30%在40%Cl内

3.1.1做别医院平均住院天数的级别医院总的

10的.扣6分：超过40%在50%以内的扣8分，超过50%以上的不得分.

控制。平均住院天数

2.平均住院天数低于同级别医院总的平均住院无数10%以内13另加

的比率，荔金

2分：低于1吟至20%的,另加4分：低于20%至30%的，另加S分：

监测科提供

低于30%至40%的,另加8分：低于40%以上的.另加10分.

住院数据进行测骅

1.次均住院费用超过同级别医院平均次均住院费用10%在20%以内被杳医院次均

的.扣2分：超过20%在30%以内的，拉4分；超过30%在40%以内住院费用与同

3.2.儆别氏院次均住院费用的级别医院平均

10的，扣6分；超过40%在50%以内的扣8分;超过50%以上的不得分，

控制。次均住院费用

2.次均住院费用低于同级别医院平均次均住院费用10%以内的,另加

三、费用的比率，基金

控分：低丁至的，另加分；低「至的，另力分：

控制与管10%20%420%30%16监测科提供

理低于30%至40%的,另加8分:低于40%以上的,另加10分.

（28分）

1.严格控制医疗引用目录外费用占比，对医保挟打保障时貌住院及

门诊治疗目录外医疗费用占比,原则上控制在10%以内,超宙部分

现场抽查医保

33严格执行目录外翦用占比和的医疗机构自行承担.2分.每查实违规一例扣05分.扣完为止.

4扶贫保障对象

辅助治疗占比，2.对于以中医外治（针法、炙法等）、民族医外治、康及治疗为主

的精历

要治疗手段的疾病.一天内共治疗项目总数不得超过5种（单病种除

外）.2分.每。实用规一例扣0,分.扣完为止.

1.完成药品、耗材集采任务，4分，未完成药品集采任务扣2分：未

341.西品、耗材集中采购任务完成耗材集采任务扣2分.

完成情况。（考核有集采任务2.除急诊、抢救等特殊情形外，为参保人员提供超出医保堪木医疗

4资看资料

的公立医院）保险支忖范闹的药品、耗材、诊疗或医疗服务项目时，应当经参保

3.42知怙同意书签寻情况人员或者其近亲属、监护人员同意，并签署用情同意甘。4分,砰查

实一例未签百扣1分，扣完为止，

4.1.及忖准确录入参保患者住院随机抽吏3名衽院患者信息,入院24小时内完成信息录入并上传医保

抽查在住院理

信息：身份证号、医疗证号、1信息系统得1分，未完成的查实•例扣0.5分，信息录入错误能请求

者3份病历

庭曲名称等）.冲正里传的，每直实例扣1分.扣完为止.

4.2.医院内部HIS系统与医保信

息系统无缱对接,实现参保人1现场查看,未实现无情对接0.5分：未实现即时结报扣0.5分.现场查看

员出院医疗班用即时结报，

医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则

被考核单位：1签字、公章）考核日期：考核人员:

项目考核内容分值考核方法和评分际准检查方式考核记录得分

43灰浣内部HIS系统建设规

四、信息抽镀药品或诊疔项目目录各5个，目录维护不正确或漏维护，发现一查岩医院H1S系

范,药物目录、诊疗项目目录1

系统管理项扣分.

维护准确。0.2统核实

（$分）

4.4.按靶省时间规定，完成灰陵按照省规定时间完成国家灰保平台相关信息录入工作得1分；未启动

相关倨息在国家医保平台录入1信息录入工作不得分；未按规定时间完成姆推迟1天扣0」分，11至信息科提供

情况。拉完此项分值。

45现场查看医保电子凭证激活现场查行3名参

未将医保电子凭证激活码放在显要位置扣0.2分：未配备医保电子免

码放右显要位置：配备医保电保人员费用结

证应用设备拉0.2分：未主动引导参保人员激活医保电子凭证杳实一

子凭证应用设备：引导参保人1算流程:结算

例扣0.1分;注行费用结算时未首推电子医保凭证查实例扣（U分:

员主的激活医保电子凭证并首