安宁疗护管理规章制度（国标完整版｜适配2025新版指南）

安宁疗护管理规章制度（国标完整版｜适配2025新版指南）依据文件：国家卫健委《安宁疗护中心管理规范（试行）》《安宁疗护实践指南（2025年版）》适用范围：本院安宁疗护病区、肿瘤科、老年科、全科、ICU、社区及居家安宁疗护服务制度目的：规范安宁疗护准入、服务流程、人员管理、质量安全、伦理行为、文书质控及家属管理，保障终末期患者生命尊严、提升舒适照护质量、规避医疗风险。第一章总则第一条安宁疗护是以疾病终末期患者为服务对象，以减轻痛苦、维护尊严、舒适安详、全程人文为核心，提供躯体、心理、精神、社会全方位照护，不加速死亡、不拖延死亡、不放弃舒适照护，拒绝无效过度医疗。第二条本制度适用于所有参与安宁疗护工作的医师、护士、护工、社工、心理师、志愿者及相关管理人员，所有安宁疗护服务必须遵照本制度执行。第三条安宁疗护坚持自主、有利、无害、公正四大伦理原则，尊重患者及家属知情、选择、拒绝的权利。第二章准入、评估与退出管理制度第四条安宁疗护准入标准：经医师评估明确为疾病终末期、生存期有限、积极治疗获益极低，以对症舒适治疗为主的患者，包括晚期恶性肿瘤、终末期多器官功能衰竭、晚期神经系统疾病等。第五条实行双人评估、MDT综合评估制度，入院完成初评，每日动态复评，病情变化随时评估，规范使用疼痛、功能状态、生存期评估量表。第六条充分告知制度：医护人员需如实、通俗告知患者及家属病情、预后、安宁疗护理念、服务内容、替代治疗方案，取得知情同意并签署安宁疗护知情文书。第七条安宁疗护退出制度：患者病情逆转、可继续原发病积极治疗；患者或家属主动提出终止安宁疗护服务，经医师评估后可退出安宁疗护管理。第三章人员岗位职责管理制度第八条医师职责：负责患者准入评估、症状诊疗、镇痛方案制定、病情沟通、伦理决策、诊疗方案调整、病历文书书写、不良事件处置。严格把控诊疗适宜性，杜绝无效抢救与过度医疗。第九条护士职责：负责全程舒适照护、症状观察、疼痛管理、基础护理、心理陪伴、人文关怀、家属宣教、终末期临终照护、死亡后规范处置，落实全程动态评估与记录。第十条辅助团队职责：心理师、社工、营养师、药师、志愿者协同开展心理疏导、精神灵性支持、营养干预、用药指导、社会支持与哀伤辅导。第十一条全员培训制度：所有从事安宁疗护工作人员必须经过专项培训、考核合格后方可上岗，定期开展继续教育、伦理培训、症状控制技能培训。第四章医疗质量与安全管理制度第十二条症状管控核心制度：建立疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、谵妄、乏力、便秘、咳痰等十大终末期症状规范化管控流程，做到精准评估、阶梯干预、动态随访，疼痛评分控制在≤3分。第十三条合理用药与麻精药品管理制度：严格执行镇痛三阶梯原则，规范阿片类药物使用、登记、保管、交接班制度，严控药物不良反应，杜绝滥用、漏用、错用。第十四条安全管理制度：落实防跌倒、防压疮、防坠床、防烫伤、防管路滑脱、防躁动伤害六防安全管理，规范躁动、谵妄患者照护，禁止粗暴约束。第十五条感染防控制度：严格执行无菌操作、手卫生、环境消杀、床单元终末处置，保持病区整洁安静、无异味，落实隔离、消毒、废弃物规范管理。第五章诊疗行为与医疗伦理管理制度第十六条严禁实施无益、创伤性、过度抢救；严禁使用无意义设备延长濒死过程；严禁放弃舒适护理与人文关怀；严禁加速患者死亡。第十七条终末期适宜医疗制度：濒死期停止非必要检查、采血、输液、有创操作，以安静、舒适、陪伴、减压为核心。第十八条隐私与尊严保护制度：全程保护患者隐私、尊重患者信仰、生活习惯、心愿诉求，操作遮挡、语言温和、举止轻柔，维护终末期生命尊严。第十九条沟通制度：实行真诚、耐心、适度告知原则，禁止恐吓、否定、刺激、敷衍性语言，允许患者表达恐惧、不舍与情绪宣泄。第六章舒适照护与人文服务制度第二十条基础舒适护理制度：规范口腔、皮肤、毛发、会阴、排泄护理，保持患者身体整洁、床单位干净、体位舒适，预防压疮、异味、皮损。第二十一条环境管理制度：病区光线柔和、温湿度适宜、安静无嘈杂，营造居家温馨氛围，减少声光刺激，保障患者休息与睡眠节律。第二十二条心理与灵性关怀制度：动态评估焦虑、抑郁、恐惧、绝望情绪，开展个体化陪伴疏导，尊重患者心愿、信仰与情感寄托。第二十三条家属支持制度：指导家属参与照护，及时沟通病情，缓解家属焦虑、愧疚与无力感，满足家属陪伴、探视、告别情感需求。第七章临终与死亡照护管理制度第二十四条濒死期识别与处置制度：精准识别濒死征象，简化操作、减少打扰、全程陪伴、保障舒适安详。第二十五条临终尊严照护制度：患者临终全程轻柔操作、安静陪护、环境温馨，尊重告别仪式，保障安详离世。第二十六条遗体处置制度：规范遗体清洁、仪容整理、隐私保护，文明、轻柔、规范完成终末处置，耐心安抚家属。第二十七条哀伤辅导制度：开展临终前预哀伤辅导及离世后家属哀伤支持、随访干预，预防持续性哀伤心理障碍。第八章文书、档案与随访管理制度第二十八条医疗文书规范制度：完整、真实、及时填写安宁疗护评估记录、症状管控记录、心理护理、人文沟通、家属宣教、临终照护、死亡照护记录，全程可追溯。第二十九条患者登记与档案管理制度：建立安宁疗护专项台账，一人一档，规范收治、评估、干预、转归、结案登记，资料留存符合质控要求。第三十条随访管理制度：建立出院、转科、居家安宁患者随访机制，动态跟踪症状、用药、心理及家属情绪，持续优化照护方案。第九章质量控制与考核管理制度第三十一条成立科室安宁疗护质控小组，定期开展质量督查、病例复盘、不良事件分析，持续改进服务质量。第三十二条核心质控指标考核：疼痛控制合格率、症状缓解合格率、舒适照护落实率、人文服务落实率、患者及家属满意度、零尊严损伤事件、零安全不良事件。第三十三条奖惩制度：对规范落实安宁疗护制度、服务优质的人员予以表彰；对违规操作、服务粗暴、造成尊严损害或安全隐患的予以追责整改。第十章探视、陪护与病区管理制度第三十四条人性化探视陪护制度：在院感及安全允许前提下，适度放宽探视陪伴，保障亲情陪伴需求，减少患者孤独恐惧。第三十五条病区秩序管理制度：保持病区安静、整洁、温馨，禁止喧哗、吵闹，规范家属行为，保障临终环境安宁。第