泌尿外科临床病例分析报告

泌尿外科临床病例分析报告摘要本报告旨在通过对一例复杂性上尿路结石患者的临床诊疗过程进行详细回顾与分析，探讨其诊断思路、治疗方案的选择依据及治疗效果。患者因反复腰痛伴镜下血尿就诊，经影像学检查确诊为多发性肾盂及输尿管上段结石，伴中度肾积水。通过多学科协作（MDT）讨论，制定了个体化的微创治疗方案，即先行经尿道输尿管镜碎石取石术处理输尿管上段结石，二期行微创经皮肾镜碎石取石术处理肾盂结石。术后患者恢复良好，随访未见结石复发及明显并发症。本病例提示，对于复杂性上尿路结石，精准的术前评估、合理的治疗顺序及术式选择是保证疗效、减少并发症的关键。关键词：上尿路结石；复杂性结石；微创治疗；输尿管镜；经皮肾镜一、病例介绍（一）主诉与现病史患者男性，近六旬，因“反复左侧腰背部酸胀疼痛不适三年余，加重伴肉眼血尿一周”入院。患者三年前无明显诱因出现左侧腰背部酸胀疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后可部分缓解，偶有尿频、尿急感，无尿痛、发热、恶心呕吐等症状。曾在外院就诊，查泌尿系超声提示“左肾多发结石，左肾轻度积水”，当时予口服排石药物及对症治疗后，症状有所缓解，但未规律复查。一周前，患者劳累后上述腰痛症状明显加重，呈持续性钝痛，伴活动受限，并出现全程肉眼血尿，尿液颜色呈洗肉水样，无血凝块。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左肾结石伴积水，左输尿管结石？”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便基本正常，近期体重无明显变化。（二）既往史与个人史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。有三十余年吸烟史，平均每日十余支，未戒；偶有少量饮酒史。无特殊职业暴露史。（三）体格检查体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：130/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。专科检查：双肾区无明显隆起，左肾区叩击痛（+），右肾区叩击痛（-）。双侧输尿管走行区无明显压痛。膀胱区无膨隆，无压痛。外生殖器检查未见明显异常。直肠指诊：前列腺大小约正常，质地中等，表面光滑，无结节，中央沟存在，无压痛，指套退出时无染血。（四）辅助检查1.实验室检查：*血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常范围，血红蛋白轻度降低（考虑与近期血尿有关）。*尿常规：尿红细胞（++++），尿白细胞（-），尿蛋白（±），亚硝酸盐（-）。*肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。*凝血功能：PT、APTT、INR均正常。*肿瘤标志物（CEA、AFP、CA125、CA19-9）均在正常参考值范围内。2.影像学检查：*泌尿系超声（外院，本次入院前一周）：左肾大小形态尚可，集合系统分离约2.0cm，内可见多个强回声光团，较大者位于肾盂，大小约1.5cm×1.0cm，后方伴声影。左侧输尿管上段扩张约0.8cm，距肾门约4cm处可见一大小约1.2cm×0.7cm的强回声光团，后方伴声影。右肾及右侧输尿管未见明显异常。膀胱充盈尚可，壁光滑，内未见明显异常回声。*KUB+IVU（我院，入院后次日）：KUB示左肾区可见多个高密度影，较大者位于中盏区域，大小约1.4cm×0.9cm，左侧腰椎旁可见一长条形高密度影，长约1.1cm，考虑为输尿管上段结石。IVU示：左肾显影延迟，肾盂肾盏扩张积水，左侧输尿管上段显影中断，中断处以上输尿管扩张。右侧尿路显影正常，未见扩张积水及充盈缺损。*泌尿系CT平扫+三维重建（我院，入院后第三日）：左肾体积略增大，肾盂肾盏扩张，内可见多发结石影，最大结石位于肾盂出口处，大小约1.6cm×1.1cm，CT值约1000HU。左侧输尿管上段（L3-L4水平）可见一大小约1.3cm×0.8cm的结石影，CT值约950HU，其上方输尿管及肾盂肾盏扩张积水。右侧肾、输尿管及膀胱未见明显阳性结石影。未见明确肾盂、肾盏及输尿管壁增厚或软组织肿块影。二、诊断与鉴别诊断（一）初步诊断1.左侧肾盂多发结石2.左侧输尿管上段结石3.左侧肾积水（中度）（二）诊断依据1.病史：反复左侧腰背部酸胀疼痛三年余，加重伴肉眼血尿一周。2.体格检查：左肾区叩击痛（+）。3.辅助检查：尿常规示尿红细胞（++++）。泌尿系超声、KUB+IVU及CT平扫+三维重建均明确提示左侧肾盂多发结石、左侧输尿管上段结石，并伴有左侧肾积水。（三）鉴别诊断1.肾结核：患者可有低热、盗汗、乏力等全身症状，常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，尿液中可找到抗酸杆菌，IVU可见肾盏破坏、变形，呈“虫蚀样”改变，甚至肾自截表现。本病例患者无明显上述全身症状及膀胱刺激征，影像学未见肾盏破坏征象，故暂不考虑，必要时可行尿找抗酸杆菌及PPD试验以鉴别。2.肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）合并结石：UPJO也可导致肾积水，有时可合并结石。但UPJO所致积水多为慢性过程，结石可能为继发。CTU或MRU有助于明确有无UPJ狭窄。本病例CT三维重建未提示明确的UPJ狭窄，考虑结石梗阻为肾积水的主要原因，但术中需注意观察肾盂输尿管连接部情况。3.肾肿瘤：肾盂癌或肾癌有时可表现为腰痛和血尿，但多为无痛性肉眼血尿。影像学上，肿瘤多表现为软组织肿块影，增强扫描可有强化。本病例影像学检查未发现明确软组织肿块，肿瘤标志物正常，故可能性小。若术中发现异常，需行冰冻病理检查以明确。4.急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎可有腰痛、发热、尿频尿急尿痛等症状，尿常规可见大量白细胞。本病例患者无发热，尿常规白细胞阴性，故不支持。但结石梗阻易并发感染，需警惕。三、治疗方案与实施（一）治疗方案选择患者诊断明确为左侧肾盂多发结石、左侧输尿管上段结石伴中度肾积水。结石负荷较大，且存在输尿管上段结石梗阻，导致肾积水，具备手术指征。治疗方案的选择需考虑以下因素：结石的大小、位置、数量、成分（推测）、肾积水程度、患肾功能、患者全身状况及意愿。治疗方案讨论：1.开放手术取石：创伤较大，恢复慢，目前已不作为首选，仅在微创治疗失败或存在严重解剖异常等特殊情况下考虑。2.体外冲击波碎石术（ESWL）：对于直径＜2cm的肾结石和直径＜1cm的输尿管上段结石可考虑。但该患者肾盂结石多发，最大径已超过1.5cm，输尿管上段结石亦超过1cm，且可能存在结石嵌顿，ESWL单次碎石成功率低，需多次碎石，且清石率不高，易残留，故不作为首选。3.输尿管镜碎石取石术（URL）：对于输尿管上段结石，URL是常用方法。但该患者同时合并肾盂多发结石，单纯URL难以处理肾盂内结石。4.微创经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）：适用于较大的肾结石（＞2cm）、多发肾结石、鹿角形结石等。该患者肾盂结石多发，最大径1.6cm，mPCNL可有效处理。但患者同时存在输尿管上段结石，若先行mPCNL，术中灌注压力可能导致结石碎屑反流至输尿管下段或对侧，且输尿管结石本身也需要处理。5.分期联合微创治疗：考虑到患者同时存在输尿管上段结石和肾盂多发结石，且输尿管结石已造成梗阻和肾积水。经科室讨论并结合患者意愿，决定采用分期微创治疗方案：一期先行输尿管镜碎石取石术（URL）处理左侧输尿管上段结石，解除梗阻，引流肾积水，为二期处理肾盂结石创造更好条件；二期再行微创经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）处理左侧肾盂多发结石。（二）治疗实施过程一期手术：经尿道左侧输尿管镜钬激光碎石取石术*手术指征：左侧输尿管上段结石伴肾积水，诊断明确，具备手术指征。*手术过程：患者入室后，常规麻醉诱导，行气管插管全身麻醉。取截石位，常规消毒铺巾。经尿道置入输尿管硬镜（F8/9.8），直视下进入膀胱。找到左侧输尿管开口，插入斑马导丝，沿导丝缓慢进镜至输尿管上段。于左侧输尿管上段（距肾盂出口约1.5cm处）见一黄褐色结石，大小约1.2cm×0.7cm，嵌顿，周围黏膜轻度充血水肿。调整镜体位置，确保视野清晰，经操作通道置入钬激光光纤（365μm），设置能量1.0-1.2J，频率10-15Hz，采用“蚕食法”将结石粉碎成＜3mm的碎块。较大碎块用取石钳取出，较小碎块待其自行排出。碎石完毕后，检查输尿管管腔通畅，黏膜无明显撕裂及活动性出血。沿导丝置入双J管（F6，26cm），末端置于膀胱内。退出输尿管镜，留置F16三腔导尿管一根，妥善固定。*术后处理：禁食水6小时后流质饮食，逐步过渡至普食。静脉补液，应用抗生素预防感染，给予止血、止痛等对症支持治疗。导尿管于术后24小时拔除。患者术后恢复顺利，无发热、腰痛加重等不适，术后第三天复查KUB提示双J管位置良好，左侧输尿管走行区未见明显大的结石残留影。二期手术：左侧微创经皮肾镜钬激光碎石取石术（mPCNL）*手术时机：一期手术后两周，患者无腰痛、发热，尿常规基本正常。*术前准备：术前一天行泌尿系CT平扫定位，明确肾盂结石位置、大小及肾积水情况，规划穿刺通道。术前晚清洁灌肠。*手术过程：患者入室后，全麻插管，取俯卧位，腹部垫枕使腰部抬高。再次消毒铺巾。在C臂X线机透视定位下，选择左侧第11肋间、腋后线至肩胛下线之间区域为穿刺点，目标肾盏为左肾中盏。局麻下行肾穿刺，穿刺针成功进入目标肾盏，见清亮尿液流出，引入导丝。用筋膜扩张器逐步扩张通道至F16，置入Peel-away鞘。经鞘置入输尿管镜（F8/9.8），观察肾盂及各肾盏。肾盂内可见多发黄褐色结石，最大者位于肾盂出口附近，大小约1.5cm×1.0cm。置入钬激光光纤（550μm），设置能量1.5-2.0J，频率15-20Hz，将肾盂内结石逐步粉碎。对于盏内小结石，调整镜体角度或配合使用取石篮将结石拖入肾盂后碎石。碎石过程中注意保持视野清晰，避免损伤肾盂肾盏黏膜。较大结石碎块用取石钳取出。反复冲洗肾盂，直至镜下未见明显结石残留。检查各肾盏，确认无明显活动性出血。退出肾镜，沿导丝于原通道置入双J管（F6，26cm）及肾造瘘管（F14），妥善固定。*术后处理：卧床休息，监测生命体征。静脉应用广谱抗生素、止血药物及补液治疗。肾造瘘管接无菌引流袋，观察引流量及颜色。术后第三天复查KUB，提示肾盂内结石大部分清除，双J管及肾造瘘管位置良好。术后第五天，夹闭肾造瘘管24小时，患者无明显不适，予以拔除肾造瘘管。四、治疗效果与随访*一期URL术后：患者腰痛症状明显缓解，肉眼血尿消失。术后复查尿常规：尿红细胞（±）。KUB示输尿管结石已清除，双J管位置良好。*二期mPCNL术后：患者恢复顺利，无发热、严重出血等并发症。术后一周出院时，患者一般情况良好，无腰痛、腹胀等不适。*拔除双J管：二期术后一个月，患者返院在局麻下行膀胱镜下双J管拔除术。过程顺利。*短期随访：拔除双J管后1个月、3个月门诊随访。患者无腰背部疼痛、血尿、尿频尿急尿痛等症状。复查泌尿系超声：左肾大小形态正常，集合系统分离约0.5cm，未见明显结石回声。尿常规未见异常。*长期随访计划：告知患者结石复发率较高，嘱其多饮水（每日饮水量2000ml以上），调整饮食结构（减少高草酸、高嘌呤食物摄入），定期复查泌尿系超声（每半年至一年一次）。五、讨论与总结（一）病例特点分析本例患者为中年男性，病程较长，以反复腰痛为主要表现，近期加重伴肉眼血尿。影像学检查明确诊断为左侧肾盂多发结石合并左侧输尿管上段结石，并伴有中度肾积水。其复杂性在于结石的多发性以及输尿管结石造成的梗阻，这使得治疗方案的选择需要更加审慎。（二）治疗策略的选择与考量对于复杂性上尿路结石，尤其是同时存在输尿管结石和肾结石时，治疗顺序和方法的选择至关重要。本例患者输尿管结石已造成梗阻和肾积水，若不及时解除，可能进一步损害肾功能，且不利于后续肾结石的处理。因此，我们选择了分期治疗的策略：1.一期解除梗阻：先行URL处理输尿管上段结石，操作相对直接，创伤小，能迅速解除梗阻，缓解肾积水，改善患肾内环境，降低后续PCNL手术风险（如感染、出血）。2.二期处理肾结石：待输尿管梗阻解除，患肾功能及肾积水情况改善后，再行mPCNL处理肾盂多发结石。此时，肾积水可能略有减轻，但仍能提供较好的穿刺条件，同时感染风险降低。这种“先易后难、先解除梗阻后处理复杂结石”的分期治疗模式，符合微创治疗的原则，也体现了个体化治疗的理念。与一期联合手术（如URL+同期mPCNL）相比，分期手术可以减少单次手术时间和创伤，降低手术风险及并发症发生率，对于一般状况尚可、能耐受两次手术的患者是一个合理的选择。当然，对于一些身体条件较差、难以耐受多次手术的患者，一期联合微创手术或选择更优的单一微创方式（如超细经皮肾镜联合输尿管软镜）也是临床探索的方向，但需严格评估手术风险与获益。（三）微创技术的应用体会1.输尿管镜碎石取石术（URL）：对于输尿管上段结石，URL是一种安全有效的微创治疗方法。本例患者输尿管结石直径约1.2cm，嵌顿，采用钬激光碎石，具有碎石效率高、对周围组织损伤小等优点。术中应注意保持视野清晰，避免暴力进镜，防止输尿管穿孔、撕脱等严重并发症。术后常规留置双J