护理不良事件报告制度试题与答案(N0卷)

护理不良事件报告制度试题与答案(N0卷)一、单项选择题（共40题，每题1分）1.护理不良事件报告制度的核心原则是（）。A.惩罚为主，教育为辅B.非惩罚性、主动报告C.隐瞒不报，保护科室名誉D.仅报告严重事件，轻微事件忽略2.根据护理不良事件分级标准，造成患者机体损伤，经处理后无需额外治疗或仅需简单处理即可恢复的事件属于（）。A.警讯事件B.不良后果事件C.未造成后果事件D.接近差错事件3.发生护理不良事件后，当事人或发现者应在规定时间内上报。对于一般的警讯事件或严重不良事件，口头报告的时间要求通常是（）。A.立即B.24小时内C.48小时内D.1周内4.下列哪项不属于护理不良事件的类别？（）A.跌倒/坠床B.压力性损伤C.用药错误D.医生开立医嘱错误5.在护理不良事件报告中，SAC分级评估中的“S”指的是（）。A.频率B.严重程度C.持续时间D.患者满意度6.护士在给患者输液时，误将甲床的药物输给了乙床，但该药物为生理盐水，且患者无任何不适反应。此事件属于（）。A.警讯事件B.不良后果事件C.未造成后果事件D.差错事件（已发生）7.关于护理不良事件的上报流程，填写《护理不良事件报告表》后，首先应提交给（）。A.护理部主任B.科护士长C.护士长D.医院质控科8.发生患者跌倒不良事件后，护士首先应采取的措施是（）。A.立即报告护士长B.评估患者意识、伤情C.填写不良事件报告单D.安抚家属情绪9.鼓励护理人员主动报告不良事件的主要目的是（）。A.追究个人责任B.扣发奖金C.分析原因，改进系统，防止再发D.统计科室排名10.根据中国医院协会相关标准，造成患者永久性功能丧失的事件属于（）。A.I级事件B.II级事件C.III级事件D.IV级事件11.护理不良事件中，“管路滑脱”不包括以下哪种情况？（）A.导尿管滑脱B.中心静脉导管滑脱C.正常拔除的引流管D.气管插管滑脱12.属于“警讯事件”的是（）。A.患者发生跌倒，导致髋关节骨折B.输液过程中出现药液外渗，面积2cmC.发错药但未发给病人，在病房被及时发现D.标本采集错误，但未送检13.护理人员发现不良事件后，为了保护自己或同事，隐瞒不报或有意拖延报告时间，一旦查出，将面临（）。A.表扬B.批评教育，情节严重者加重处理C.无任何后果D.仅口头警告14.在分析护理不良事件原因时，常使用“鱼骨图”进行根本原因分析（RCA），RCA的重点在于（）。A.追究当事人的个人责任B.识别流程和系统中的潜在缺陷C.减少医院赔偿金额D.加快事件处理速度15.关于给药错误的“接近差错”，描述正确的是（）。A.药物已发给患者，患者服用后出现过敏B.药物已发给患者，但被家属及时发现未服用C.配药时发现药物过期，未发给患者D.输液过程中发现液体浑浊，立即更换16.下列关于压疮不良事件的描述，正确的是（）。A.所有带入院的压力性损伤都需上报为院内不良事件B.院内发生的不可分期压力性损伤属于不良事件C.I期压力性损伤不需要上报D.患者出院后发生的压力性损伤无需上报17.护理不良事件上报系统应具备保密性，以下哪项信息不应在公开讨论中随意披露？（）A.事件发生的科室B.事件发生的经过C.涉案护士的姓名及工号D.改进措施18.输血反应属于（）。A.药品不良反应B.护理不良事件C.医疗意外D.以上都不是19.某医院规定，科室每月需对发生的护理不良事件进行汇总分析，这属于（）。A.个案处理B.持续质量改进C.行政处罚D.绩效考核20.在给药过程中，护士未执行“三查八对”导致给错药，造成患者轻微过敏反应，此事件的主要原因是（）。A.系统流程缺陷B.违反操作规程（个人因素）C.药物因素D.患者因素21.下列哪种情况属于II级护理不良事件（不良后果事件）？（）A.造成患者机体损伤，需额外治疗或延长住院时间B.造成患者永久性功能丧失C.事件已发生并造成损害，但无不良后果D.错误未触及患者22.N0级护士在实习期间发生不良事件，其带教老师应承担的责任是（）。A.无责任，因为是实习生做的B.负主要责任，承担指导监管不力之责C.仅承担口头批评责任D.负次要责任23.护理不良事件报告中，关于“事件经过”的描述，要求（）。A.主观推测原因B.客观、真实、准确、及时C.模糊处理，避免矛盾D.夸大事实，引起重视24.关于“标本丢失”事件，下列说法正确的是（）。A.只要重新采集即可，无需上报B.属于护理不良事件，需上报C.仅在标本是血液时上报D.仅在标本是病理组织时上报25.预防护理不良事件发生的首要措施是（）。A.增加护士人数B.提高护士慎独精神与核心制度执行力C.安装监控设备D.减少护理操作项目26.患者在医院内自杀未遂，属于（）。A.警讯事件B.不良后果事件C.未造成后果事件D.接近差错27.护理不良事件数据趋势分析显示，某科室跌倒事件高发，下一步最合理的措施是（）。A.扣发该科室全体人员奖金B.更换护士长C.开展针对性风险评估与环境改造D.禁止患者下床28.手术部位错误属于（）。A.警讯事件B.不良后果事件C.未造成后果事件D.过程缺陷29.在SAC分级矩阵中，风险优先数（RPN）的计算公式通常涉及（）。A.发生频率、严重程度、探测难度B.患者年龄、病情、治疗费用C.护士工龄、学历、职称D.科室床位数、护士人数、床位使用率30.护士长在接到不良事件报告后，应在（）组织科室人员进行讨论，制定整改措施。A.1周内B.24小时内C.1个月内D.事件处理完毕后31.下列哪项不属于“给药错误”的子类别？（）A.给药途径错误B.给药时间错误C.给药速度错误D.药物配送不及时（物流问题）32.发生烫伤不良事件后，除报告外，护士应立即（）。A.记录护理记录单B.冷敷或遵医嘱处理创面C.通知家属D.寻找证人33.护理不良事件报告的“时效性”要求中，对于隐患事件（未造成后果事件），书面报告时限通常为（）。A.立即B.24-48小时C.72小时D.1周内34.医院建立护理不良事件主动报告激励机制，对于主动报告且及时整改的科室或个人，可以（）。A.免除所有责任B.给予奖励或绩效加分C.仅在年终评优时参考D.口头表扬35.患者识别错误是护理不良事件的高发领域，为预防此类事件，应严格执行（）。A.查对制度B.交接班制度C.分级护理制度D.消毒隔离制度36.下列关于新生儿被盗事件的描述，正确的是（）。A.属于治安案件，与护理不良事件无关B.属于警讯事件，必须上报C.属于未造成后果事件D.仅需保卫科处理37.护士在巡视病房时，发现氧气管道漏气，立即更换并维修，未对患者造成伤害。此事件属于（）。A.警讯事件B.设备故障C.隐患事件或接近差错D.不需要上报38.关于护理不良事件的根本原因分析（RCA），下列哪项是错误的？（）A.关注“为什么会发生”而非“谁犯了错”B.可以通过问5个“为什么”来挖掘深层原因C.最终结论应归结为“当事人疏忽”D.应制定针对性的系统改进策略39.下列哪种情况不属于医院感染爆发，但属于护理不良事件？（）A.输液反应B.手术切口感染C.呼吸机相关性肺炎D.导尿管相关尿路感染40.N0级护士在独立值班前，必须接受的不良事件相关培训内容包括（）。A.如何隐瞒事件以减少麻烦B.识别风险、正确报告及预防措施C.如何推卸责任D.仅学习高级生命支持二、多项选择题（共20题，每题2分）41.护理不良事件报告制度的意义在于（）。A.保障患者安全B.提高护理质量C.保障医护人员执业安全D.完善护理管理系统E.降低医疗成本42.属于“警讯事件”范畴的有（）。A.患者死亡B.患者永久性严重功能丧失C.手术部位错误D.输血错误导致严重溶血反应E.婴儿被盗43.护理不良事件发生的常见原因包括（）。A.人力资源不足B.违反核心制度或操作规程C.沟通不畅D.设备设施故障E.患者自身因素44.发生用药错误后，正确的处理措施包括（）。A.立即停止用药B.通知医生C.密切观察患者病情变化D.保留安瓿和药液以备送检E.立即销毁证据以逃避责任45.护理不良事件报告系统中，事件类别通常包括（）。A.跌倒/坠床B.管路滑脱C.压力性损伤D.用药错误E.医疗器械故障46.预防患者跌倒的护理措施包括（）。A.悬挂警示标识B.环境改造（如防滑地面、扶手）C.使用床档D.向患者及家属进行安全教育E.约束患者47.关于护理不良事件的上报时限，说法正确的有（）。A.警讯事件：口头报告立即，书面报告24小时内B.不良后果事件：24-48小时内C.未造成后果事件：48-72小时内D.隐患事件：1周内E.所有事件都必须在月底前上报48.护理不良事件报告单的内容应包括（）。A.患者基本信息B.事件发生时间、地点C.事件详细经过（客观描述）D.事件分类及级别E.初步原因分析及整改措施49.发生护理不良事件后，科室讨论分析的重点应包括（）。A.事件发生的根本原因B.制度流程是否存在漏洞C.当事人的责任心D.系统改进措施E.如何避免类似事件再次发生50.属于“管路滑脱”的高危因素有（）。A.管道固定不牢固B.患者意识不清、躁动C.约束带使用不当D.翻身搬运时动作不协调E.健康宣教不到位51.护理人员在不良事件管理中的权利与义务包括（）。A.主动报告不良事件B.参与不良事件分析与改进C.对报告内容保密D.对不合理的改进措施提出异议E.拒绝报告涉及自己的事件52.关于“非惩罚性”护理不良事件报告制度，理解正确的有（）。A.对于主动报告的当事人，免除行政处罚B.适用于无意过失和系统流程缺陷导致的事件C.不适用于严重违反操作规程或由于渎职导致的事件D.鼓励主动暴露安全隐患E.意味着所有事件都不追究责任53.压力性损伤（压疮）的高危人群包括（）。A.长期卧床患者B.营养不良患者C.糖尿病患者D.肥胖患者E.使用镇静剂患者54.下列哪些情况属于“给药途径错误”？（）A.应静脉注射改为肌肉注射B.应口服改为静脉注射C.气管内给药误入血管D.外用药物误服E.漏给药55.护理不良事件发生后，护理记录单的书写要求包括（）。A.客观记录事件发生经过B.记录患者生命体征及主诉C.记录采取的护理措施D.记录医生处理意见E.可以在事后补记，但要保证真实56.关于标本采集错误的处理，正确的是（）。A.立即向护士长汇报B.查明错误原因C.如未送检，重新采集D.如已送检，立即通知检验科追回E.隐瞒不报，等待检验结果57.导致护理不良事件的沟通因素包括（）。A.医护沟通无效B.护患沟通障碍C.交接班不清D.书面医嘱潦草E.护士之间缺乏协作58.下列属于“未造成后果事件”的有（）。A.发错药，但在给患者前被拦截B.输液接错瓶，但两瓶液体均为生理盐水C.标本溶血，重新采集后结果正常D.患者坠床，但无任何损伤E.新生儿抱错，在病房内及时发现纠正59.护理不良事件改进措施的有效性评价包括（）。A.措施是否落实到位B.同类事件是否再次发生C.护理人员知晓率是否提高D.患者满意度是否提升E.科室奖金是否增加60.N0级护士预防给药错误事件的关键措施有（）。A.严格执行三查八对B.熟练掌握药物配伍禁忌C.对不清楚的医嘱及时询问D.摆药后双人核对E.借助PDA等信息化手段扫描核对三、判断题（共20题，每题1分）61.护理不良事件报告制度是为了惩罚护士，减少错误发生。（）62.只要未造成患者明显伤害，护理差错可以不上报。（）63.发生警讯事件后，护士应先保护自己，然后再处理患者。（）64.非惩罚性报告制度意味着对所有的护理不良事件都不追究责任。（）65.护理不良事件报告中，当事人的姓名可以不填写，以保护隐私。（）66.患者发生跌倒后，无论是否有伤害，都必须上报。（）67.护士长是科室护理不良事件管理的第一责任人。（）68.只有当班护士发生的不良事件才需要报告，实习护士发生的由带教老师负责报告即可。（）69.根本原因分析（RCA）的目的是找出个人失误的主要责任人。（）70.临近下班发生的不良事件，可以等到第二天上班再报告。（）71.医院鼓励主动报告隐患事件，以便在造成损害前进行干预。（）72.护理不良事件报告表中的“事件经过”部分，可以加入护士的主观推测和感受。（）73.严格执行分级护理制度和巡视制度是预防不良事件的重要措施。（）74.输液反应属于护理不良事件，需要立即报告并保留输液器具。（）75.如果患者因不良事件导致死亡，科室应立即封锁现场，禁止任何人进入。（）76.护理不良事件的数据分析显示，夜班和节假日是高发时段，应加强此时段的人力配置。（）77.对于已经发生的护理不良事件，整改措施应侧重于加强人员培训，而不是修改流程。（）78.医疗器械故障（如输液泵报警失灵）导致的不良事件，只需报设备科，无需报护理部。（）79.患者自杀属于警讯事件，往往与护理观察不到位有关。（）80.N0级护士在发生不良事件后，应第一时间告诉带教老师或护士长，寻求帮助。（）四、填空题（共10题，每空1分）81.护理不良事件是指在护理过程中发生的、不计划的、__________、__________的事件。82.根据事件造成的后果，护理不良事件通常分为__________级、__________级、__________级、__________级。83.护理不良事件上报应遵循__________、__________、__________的原则。84.发生严重护理不良事件（如警讯事件）后，必须在__________小时内电话报告护理部，__________小时内提交书面报告。85.给药错误的“五个正确”是指：正确的患者、正确的药物、正确的剂量、__________、__________。86.预防医院感染导致的护理不良事件，护士应严格执行__________制度。87.护理不良事件分析中，__________分析法和__________图是常用的工具。88.患者身份识别中，至少使用__________种识别患者身份的方法，如姓名和__________。89.护理记录是护理文书的重要组成部分，发生不良事件后，应在__________小时内据实补记抢救记录。90.N0级护士的核心能力建设中，__________意识是预防不良事件的第一道防线。五、简答题（共5题，每题5分）91.请简述护理不良事件报告的“非惩罚性”原则及其意义。92.发生患者跌倒/坠床不良事件后，当班护士应采取哪些紧急处理措施？93.简述“根本原因分析”（RCA）在护理不良事件管理中的应用步骤。94.N0级护士在预防给药错误方面，应重点注意哪些环节？95.列举至少5种常见的护理不良事件类型。六、案例分析题（共1题，10分）96.案例：患者李某，男，75岁，诊断为“脑梗死，右侧肢体偏瘫”。入院评估Braden评分为14分，跌倒风险评分为高危。医嘱予二级护理，防跌倒/坠床护理。夜间02:00，患者因尿急试图自行下床如厕，未使用呼叫铃，在床边不慎滑倒，导致右股骨颈骨折。事发时家属已回家，当班护士正在治疗室配液，未通过视频监控或巡视及时发现。问题：(1)请根据案例描述，分析该事件属于哪一级护理不良事件？(2)请列出该事件中可能存在的护理缺陷（至少3点）。(3)针对此案例，科室应制定哪些改进措施以预防类似事件再次发生？答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：护理不良事件报告制度的核心是建立非惩罚性、主动报告的文化，旨在从错误中学习，而非单纯惩罚，从而鼓励员工主动上报安全隐患。2.答案：C解析：根据常用分级，未造成后果事件指事件已发生并作用于患者身上，但未造成伤害，或造成的伤害极轻微（如轻微划伤）无需处理或仅需简单处理即可恢复。选项C描述符合此意。3.答案：A解析：警讯事件或严重不良事件威胁患者生命安全，要求必须立即（口头）报告，以便迅速启动应急预案。4.答案：D解析：医生开立医嘱错误属于医疗不良事件，不属于护理不良事件的直接范畴（除非护士未核对出来执行了错误医嘱，那属于护理执行错误）。5.答案：B解析：SAC分级中，S代表Severity（严重程度），A代表Action（措施/频率），C代表Contribution（贡献度/综合）。在风险评估中，S通常指严重程度。6.答案：C解析：错误已发生（触及患者），但药物为生理盐水且患者无不适，属于“未造成后果事件”。虽然发生了错误，但未产生不良后果。7.答案：C解析：报告流程通常为：当事人/发现者->护士长->科护士长->护理部。8.答案：B解析：患者安全第一。发生跌倒后，首要任务是评估患者的伤情和意识，判断是否需要急救，而非先处理行政流程。9.答案：C解析：报告的根本目的是通过分析原因，改进系统漏洞，防止同类事件再次发生，实现持续质量改进。10.答案：A解析：警讯事件通常指导致患者死亡或永久性严重功能丧失的事件，对应I级（最严重）。11.答案：C解析：正常拔除的管路是医疗操作结束，不属于非计划性拔管（滑脱）。12.答案：A解析：警讯事件是造成死亡或严重伤害的事件。跌倒导致骨折属于严重伤害，故为警讯事件。13.答案：B解析：隐瞒不报违反了报告制度，比事件本身性质更恶劣，通常会加重处理。14.答案：B解析：RCA（根本原因分析）的核心是寻找系统流程和管理的根本原因，而非归咎于个人。15.答案：C解析：接近差错（Nearmiss/隐患事件）指错误即将发生或已发生但未触及患者之前被拦截。配药时发现错误未发给患者属于典型接近差错。16.答案：B解析：院内发生的不可分期压力性损伤（由于皮肤缺失无法分期）属于严重的护理不良事件，必须上报。带入院的是入院时已存在，不属于院内不良事件，但也需记录。17.答案：C解析：非惩罚性报告制度强调保密性，但在科室内部讨论或质控分析时，为保护隐私和避免报复，有时会隐去具体姓名，但核心是避免公开羞辱。在公开讨论中随意披露个人隐私是不合适的。18.答案：B解析：输血反应属于护理不良事件中的输血类事件。19.答案：B解析：定期汇总分析是为了发现趋势，进行持续质量改进（CQI）。20.答案：B解析：未执行三查八对是明显的违反操作规程，属于个人执行层面的失误，但也可能涉及培训或系统监督不足。21.答案：A解析：II级（不良后果事件）指造成患者机体损伤，需额外治疗或延长住院时间。22.答案：B解析：实习生在执业活动中，由带教护士承担指导监管不力的责任，负主要责任。23.答案：B解析：记录必须客观、真实、准确、及时，避免主观臆测。24.答案：B解析：标本丢失属于护理不良事件中的标本管理类，需上报以便分析原因。25.答案：B解析：提高护士的慎独精神和核心制度执行力是内在的、最有效的预防措施。26.答案：A解析：患者自杀严重威胁生命，属于警讯事件。27.答案：C解析：针对高发事件，应进行风险评估和环境改造，这是系统改进的方法。单纯惩罚或禁止下床不可取。28.答案：A解析：手术部位错误是“错误部位手术”，属于不可容忍的警讯事件。29.答案：A解析：风险优先数（RPN）=严重程度(S)×发生频率(O)×探测难度(D)。30.答案：B解析：护士长应在24小时内组织讨论，及时分析原因，防止记忆偏差。31.答案：D解析：药物配送不及时属于物流或药房管理问题，不属于护士执行给药过程中的错误。32.答案：B解析：烫伤后的首要医疗护理措施是创面处理（冷敷等），保护皮肤。33.答案：B解析：隐患事件相对紧急程度较低，通常要求在24-48小时内完成书面报告。34.答案：B解析：激励机制通常包括绩效加分或奖励，以鼓励主动报告。35.答案：A解析：查对制度是防止患者识别错误的核心制度。36.答案：B解析：婴儿被盗是极其严重的警讯事件，必须上报。37.答案：C解析：发现隐患并及时处理，未造成伤害，属于隐患事件或接近差错，也建议上报以记录系统漏洞。38.答案：C解析：RCA的结论不能简单归结为“当事人疏忽”，这是浅层原因，必须挖掘系统根源。39.答案：A解析：输液反应通常与护理操作（配液、输液过程）密切相关，属于护理不良事件。B、C、D属于医院感染监测指标，虽与护理有关，但通常归类为院感。40.答案：B解析：N0级培训重点是识别风险、正确报告及预防措施。二、多项选择题41.答案：ABCD解析：报告制度的意义在于保障患者安全、提高护理质量、保障医护人员权益（通过非惩罚性）、完善管理系统。降低成本是间接结果。42.答案：ABCDE解析：警讯事件包括死亡、永久性功能丧失、手术部位错误、输血错误、婴儿被盗等严重事件。43.答案：ABCDE解析：不良事件原因复杂，涵盖人、机、料、法、环各环节。44.答案：ABCD解析：处理措施包括停药、通知医生、观察病情、保留证据。销毁证据是错误的。45.答案：ABCDE解析：均为常见的护理不良事件类别。46.答案：ABCDE解析：预防跌倒需多管齐下：标识、环境、设施、宣教、必要时的约束。47.答案：ABC解析：警讯事件最急，不良后果次之，隐患事件相对较缓。D选项1周内通常太慢，E选项不具体。48.答案：ABCDE解析：报告单应包含全面的信息要素。49.答案：ABDE解析：科室讨论应侧重系统和流程（ABDE），过度关注个人责任心（C）会阻碍深入分析。50.答案：ABCDE解析：管路滑脱与固定、患者、约束、操作、宣教等均有关。51.答案：ABCD解析：护士有报告、参与、保密、建议的权利。拒绝报告（E）违反制度。52.答案：ABCD解析：非惩罚性适用于无意过失和系统缺陷，鼓励暴露隐患。不适用于渎职（E）。53.答案：ABCDE解析：均为压疮的高危因素。54.答案：ABCD解析：途径错误指给药方式不符合规定。E是漏给药。55.答案：ABCDE解析：护理记录要求客观、真实、准确、及时、完整。56.答案：ABCD解析：标本错误需汇报、查因、重采或追回。隐瞒（E）错误。57.答案：ABCDE解析：沟通不良是导致不良事件的重要因素，包括医护、护患、护士间、交接班及书面沟通。58.答案：ABCE解析：未造成后果事件指错误已发生但无伤害。D选项坠床无伤害也属于未造成后果事件（虽然发生了跌倒，但医学后果无伤害）。E选项新生儿抱错虽及时发现，但性质严重，有些标准归为警讯隐患，但按后果分属于未造成后果。注：D选项严格来说跌倒发生了，即使无伤也属于不良后果事件的一种特殊形式（有事件发生），但在某些分级中归为未造成后果。本题中ABCE明显符合“未造成后果”。59.答案：ABCD解析：评价措施有效性主要看落实、复发、知晓率、满意度。奖金不是直接评价指标。60.答案：ABCDE解析：N0级护士需严格执行查对、掌握药理、问清楚、双人核对、使用PDA。三、判断题61.答案：错误解析：报告制度是为了改进质量，不是为了惩罚。62.答案：错误解析：未造成伤害的差错（隐患事件）也必须上报，以便分析系统漏洞。63.答案：错误解析：患者安全第一，必须先处理患者。64.答案：错误解析：非惩罚性不等于免责，对于严重渎职仍需追责。65.答案：错误解析：报告单需要填写当事人信息以便核实和沟通，但分析发布时应隐去。66.答案：正确解析：跌倒无论是否有伤害，都应上报，属于强制性报告范围。67.答案：正确解析：护士长是科室质量安全第一责任人。68.答案：错误解析：实习生发生的事件由带教老师承担责任，但事件本身仍需按规定上报。69.答案：错误解析：RCA目的是找系统原因，不是找人。70.答案：错误解析：必须立即报告，不能拖延。71.答案：正确解析：鼓励报告隐患是预防不良事件的高级手段。72.答案：错误解析：记录必须客观，不能有主观推测。73.答案：正确解析：核心制度是预防不良事件的基石。74.答案：正确解析：输液反应需报告并保留器具以便查找原因。75.答案：错误解析：应积极抢救，保护现场，但禁止封锁导致无法抢救。76.答案：正确解析：薄弱时段管理是防范重点。77.答案：错误解析：改进措施应侧重系统流程，而非仅靠培训。78.答案：错误解析：涉及护理使用的设备故障导致不良事件，需双重报告（设备科+护理部）。79.答案：正确解析：自杀是警讯事件，与护理观察评估密切相关。80.答案：正确解析：N0级护士经验不足，发生问题应立即寻求上级帮助。四、填空题81.答案：未预期的、潜在有害的82.答案：I、II、III、IV（或警讯、不良后果、未造成后果、隐患）83.答案：非惩罚性、主动性、保密性84.答案：立即（或1）、2485.答案：正确的途径、正确的时间（或正确的给药时间）86.答案：消毒隔离（或无菌技术）87.答案：根本原因、鱼骨（或因果）88.答案：两、床号（或住院号）89.答案：690.答案：安全（或慎独）五、简答题91.答案：“非惩罚性”原则是指在护理不良事件报告和处理过程中，对于主动报告自己或他人不良事件的护理人员，不以惩罚为主要手段，特别是对于非主观故意、非严重渎职导致的差错。意义：(1)消除护理人员的恐惧心理，鼓励其主动报告。(2)能够收集到更多、更真实的隐患和差错信息。(3)便于管理者从系统层面分析原因，改进流程。(4)从而真正降低不良事件的发生率，保障患者安全。92.答案：(1)立即奔赴现