医院感染及其预防与控制

医院感染及其预防与控制

一、国内外医院感染发生现状

不同国家、不同医院，医院感染发生状况不尽相同；不

同医院由于收治的病人中，人种不同、规模不同、病种不同、

危重程度不同，医院感染发生状况也相差甚远。调查方式、

数据的准确性、送检率的高低都会影响医院感染发生率的统

计结果。故单一地进行医院感染发生率的比较，判断某医院

医院感染防控工作的好坏并不科学。需要综合判断和使用同

一种调查方法进行某医院医院感染发生率前后的对照。对住

院＞3天的住院病人进行医院感染发生率的统计，可以规避

住院2天内的病人对数据结果的影响。对住院病人的危重评

分进行比较，可以观察到病人危重程度与医院感染发生率的

关系。

2011年美国疾病预防控制中心(美国Emory大学医学院)

对183家医院的11282例病人进行医院感染现患率的调查。

调查数据显示：452例病人发生医院感染，医院感染发生率

为4.0%(95%CI：3.7%~4.4%)；504例次病人存在不同部位

感染。根据构成比，其中最常见的感染部位为呼吸道(2L8%)、

手术部位(21.8%),胃肠道(17.1%)3呼吸道感染中约有43

例(39.1%)使用呼吸机，泌尿道感染中约有44例(67.7%)

使用导尿管，血流感染中约有42例(84.0%)使用深静脉导

管。医院感染主要的病原菌为艰难梭菌(12.1%),金黄色葡

萄球菌(10.7%)和肺炎克雷伯菌(9.9%)。据统计学推测，

2011年在美国全国急诊医院约有721800例医院感染病例发

生。

2012年中国医院感染监测网(中南大学湘雅医院)对

1313家不同规模医院的786028例住院患者进行调查，发现

25273例医院感染病例，医院感染现患率为3.22%。V300张

床位的医院医院感染现患率为2.11%,300〜599张床位的医

院医院感染现患率为2.52%,600-899张床位的医院医院感

染现患率为3.49%,2900张床位的医院医院感染现患率为

3.91%o居前五位的科室分别是综合重症监护病房(27.76%)、

血液科(10.13%).烧伤科(9.64%)、神经外科(9.00%).

儿科和新生儿病房(5.34%)。

2010~2012年上海市医院感染质量控制中心(上海中山

医院)对72所医院的148446例病人进行医院感染现患率调

查。调查数据显示：3年医院感染现患率分别为3.9%、4.0%、

3.7%,ICU中,神经外科ICU感染率最高(34%),新生儿ICU

最低(7.1%)；非ICU科室中血液科感染率最高(12.1%).

泌尿外科最低(2.1%)。根据构成比，感染部位以下呼吸道

最高(47.6%),泌尿道次之(14.4%)O医院感染主要的病原

菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、假丝酵母菌属。

上海交通大学医学院附属瑞金医院为一所上海地区的

三级甲等综合性医院，2014年对全院75个病区进行现患率

调查，实际调查2096例，发现医院感染病例100例，医院

感染现患率为4.76%；急诊ICU（64.71%）、普胸外科（25.00%）.

老年科三病区（21.74%）分别为ICU、手术科室及非手术科

室中现患率排名第一的科室；医院感染部位居前三位的依次

是下呼吸道（52.25%）、手术部位（16.22%）和泌尿道（10.81%）；

检出病原菌91株，检出前三位均为革兰氏阴性菌，依次是

肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。

二、医院感染判断常用指标

医院感染病例的判断从回顾性查阅病例、现患率调查到

利用医院感染监测软件进行实时监测，都离不开对病例中常

用指标的查阅、分析与判断。这些常用的指标主要为：体温；

大便次数；抗菌药物（持续时间、用药品种、用药时机）；

血、尿、粪等常规检查；微生物检验；放射检查；病史中感

染相关症状、体征的描述等。在调查时还应对易感因素进行

关注，如侵入性操作；手术；激素、免疫抑制剂的使用；放、

化疗等。判断时还需要根据病史描述和国家医院感染诊断标

准区分带人感染和医院内感染。首次病程记录、48小时内的

实验室检查和病史是带入感染重要的判断依据。住院时间长

（大于该医院平均住院日）、死亡病人更容易发生医院感染，

对这类病人要密切关注。

（一）体温异常

发热是感染者的常见症状，但在免疫反应差的个体，可

以无发热甚至表现为低体温，如老年肺炎患者、新生儿败血

症、使用免疫抑制剂的感染者。但发热并不完全意味着有感

染发生，需仔细寻找发热原因，结合临床症状体征及实验室

检查进行鉴别，判断有无感染及感染部位。

1.感染性发热。各种病原体如细菌、病毒、肺炎支原体、

立克次体、真菌、螺旋体及寄生虫等侵入机体后，均可引起

相应的疾病，不论急性还是慢性、局限性还是全身性均可引

起发热，通常称为感染性发热。病原体及其代谢产物或炎性

渗出物等外源性致热源，在体内作用于中性粒细胞、单核细

胞及巨噬细胞等，使其产生并释放内源性致热源而引起发热。

感染性发热占发热病因的50%〜60%,其中细菌感染占43%,

病毒感染占6%左右。说明细菌性致热源是引起感染性发热的

常见致热物质。

2.非感染性发热。凡是病原体以外的各种物质引起的发

热均属于非感染性发热。常见病因如下：

（1）无菌性坏死组织吸收，常见于：①物理、化学因

素或机械性损伤，如大面积烧伤、脏器出血及创伤或大手术

后的组织损伤；②组织坏死或细胞破坏，如恶性肿瘤、白血

病、急性溶血反应等；③血管栓塞或血栓形成，如心、肺、

脑等内脏器官的血管栓塞或脉管炎所致肢体坏死等。

（2）变态反应，如风湿热、血清病、药物热、结缔组

织病及恶性肿瘤等。

（3）内分泌与代谢疾病，如甲状腺功能亢进者，严重

脱水而使体温升高等。

（4）心力衰竭或某些皮肤病，如广泛性皮炎、鱼鳞病

等，但多为低热。

（5）体温调节中枢功能异常，如中暑，重度安眠药中

毒，脑震荡、脑出血、颅内压升高、颅骨骨折等。

（6）植物神经功能紊乱，有原发性低热、感染后低热、

夏季低热、生理性低热等。

3.发热的分度。低热37.3〜38℃；中等度热38.1〜39℃；

高热39.1〜41℃；超高热41℃以上。

1.热型及临床意义

（1）稽留热：体温持续在39~40℃,达数日或数周，

24小时体温相差不超过UC,见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹

伤寒等。

（2）弛张热：体温在39P以上，24小时体温相差超过

1℃,最低点仍高于正常水平，见于伤寒菌血症缓解期、流

行性出血热、化脓性疾病、败血症等U

（3）间歇热：24小时内体温波动于高热与常温之间，

见于疟疾、急性肾盂肾炎、菌血症等，又称败血型热。

（4）回归热：骤起高热，持续数日，退热几日后，高

热重复出现，见于回归热、布氏菌病等；在多次重复出现并

持续数月之久时，称为波状热。

（5）马鞍热：发热数日，退热一日，又发热数日，见

于登革热。

（6）不规则热：发热无一定规律，持续时间不定，见

于恶性肿瘤、流行性感冒。

不同的发热性疾病具有相应的热型，但必须注意：①由

于抗菌药物的广泛使用，及时控制了感染，或因解热药与肾

上腺皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典

型或呈不规则热型；②热型与个体反应性的强弱有关；③部

分药物使用后也会引起发热，如集落刺激因子、胸腺素等。

（二）大便次数异常

病人发生胃肠道感染时，常常存在大便次数增多的现象。

但针对大便次数增多的情况，需排除化疗药物副作用、灌肠

等非感染因素的影响，结合其他常用指标，准确判断胃肠道

感染的发生。在判断抗生素相关性腹泻时，需结合实验室艰

难梭菌的检出和抗菌药物使用史进行确认

（三）抗菌药物使用

抗菌药物使用是医院感染病例判断的重要指标。未手术

病人使用抗菌药坳；手术病人抗菌药物使用时间过长（远远

超过本医院围术期抗菌药物使用常规）；使用特殊级抗南药

物；抗菌药物品种从非限制级上升到限制级或特殊级等都提

示病人可能存在感染，需结合病人其他相关指标进行综合判

断。

（四）辅助检查

辅助检查是判断医院感染的重要依据之一。在查看各类

与感染有关的化验与放射检查结果时需注意与入院时的检

查进行比较，以区别是带人感染还是医院感染。常用化验为

血、尿、便等常规检查与微生物检验，常用放射检查为胸部

X线片、CT等。随着微生物的演变，各类病毒越来越多，其

相关检测逐渐成为人们关注的焦点。

值得注意的是，实验室检查存在假阴性和假阳性，故不

是判断医院感染的唯一标准，需结合临床症状体征与病人病

史和入院时具体情况进行综合性判断。

辅助检查对感染的判断和治疗非常重要，所以临床工作

中应在病人入院48小时内及时获得相关检查结果，以备住

院期间异常检查结果的对照。掌握正确的标本采集方法和送

检原则，避免错误