医院感染管理制度 (二)

医院感染管理制度

一、医院感染管理组织制度

1.医院感染管理领导组织

（1）组织形式：

1）300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。

2）300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。

（2）组成人员：

医院感染管理委员会（小组）一般设主任（组长）1人，由主管业务的副院长兼任；副主任（副组

长）1〜2人，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防保健科主任、护理部主任兼任。委员由

医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手术室护士

长、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模、性质、任务而定，一般委员会不少于10

人，小组不少于6人为宜。

（3）任务和职责:

1）根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》以及省、市卫生管理部门防止医院

感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。

2）负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对黄，考评管理效果，研究改进措施。

3）负责对新建设施进行卫生学标准的审定。

4）负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。

5）负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。发生暴发流行时，立即向上级主管

部门报告。

2.医院感染机构

（1）机构设置:

医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，也是医院感突管理委员会的办事机构。由专职

人员组成，具体负责医院感染各项计划的实施。200张床位以下的医院，可在预防保健科或护理

部设立感染管理小组，由专职人员组成。

⑵人员编制：

1）医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师，并经过相应的专业

培训。科主任应具有中、高级技术职称；担任感染管理的医师，要求是医学院校公卫系毕业或临

床医师经专门训练者；担任感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的临床经验，经专门训

练的护师以上人员。

2）按照每人负责250张床位的比例配备医院感染监控护师。

3）医院感染管理科在行政上属职能科室，在业务上属医技科室，具有双重性质。该科医护人员享

有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、卫生津贴等。

（3）任务和职能:

1）在院长和医院感染管理委员会（小组）的领导下，具体负责拟定全院控制医院感染计划，并具体

组织实施。

2）执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。

3）对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理委员会（小组）报告，并提出改进措施。发现暴

发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部门。

4）协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。

5）开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。

6）开展全员医院感染在职教育，组织对监控人员的培训，注办各种类型的讲座。

3.各科室医院感染管理小组为医院感染管理机构中的三级管理机构，由科（副）主任、病房监控医

师、护士长和监控护士组成。在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。

主要任务是：

（1）做好本科室住院病人医院感染的监测工作。经治医师对于医院感染病例应于24小时内以报告

卡的形式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。

（2）做好本科室的消毒、火菌、隔离工作，防止外源性感染。

（3）遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。

（4）落实各种消毒隔离和感染控制制度。

（5）实施本科室职工的医院感染在职教育。

【监督检杳】

市、区卫生局每年组织检查，内容包括:

1.设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职称证书等资料。

2.医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况，如会议记录、各项工作记录、

医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料

3.医院感染控制的各项制度、年度计划、再教育和培训等工作的文字资料，听取工作汇报，并给

予效果评价。

二、医院感染监测报告制度

1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡（登记表）”，

并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填

写医院感染部位的诊断。

2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院

感染后填写“医院感染病例登记表”。

3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登

记，并反馈给漏报科室。

4.各病区（科室）加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测（灭菌物品，消毒物

品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管）。特殊科室加强特殊项目的

监测（如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等）。

5.医院感染专职护士每月对重点病区（科室）（如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外

科病区、监护病房、治疗室等）进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。

6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进

行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区（科室）的医院感染率，各部位

的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素♦、医院感染病原体

分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。

7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有

关部门如医务科、护理部笔，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。

8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的要求。

9.一周内发现同一病区（科室），发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报

给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行,

医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级

卫生行政部门。医院感染管理委员会（小组）要立即召开紧急会议，制定控制措施。

10.医院感染专职人员以及各病区（科室）如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现

不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会（或小组）及时制定整改措

施。

【监督检查】

1.各病区（科室）的医院感柒管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。

2.感染管理职能部门负责统计漏报率，漏报率应V20%。

3.成立消毒隔离小组，每月不定期对全院各临床科室进行清洁、消毒，灭菌质量检查。

4.发现医院感染暴发流行时，医院必须按规定逐级上报，对不报者将追究各级有关人员的责任。

三、一次性使用医疗用品管理制度

【制度】

1.医院感染管理科或有关管理科室应对本单位-•次性医疗月品的采购、储存、发放、使用和销毁

等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。

2.医疗卫生单位使用的一次性医疗用品，必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生许可

证”和“生产许可证”的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消毒上期和

有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。

3.设备科每次购置一次性医疗用品，必须进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发货地点

及货款汇寄帐号与生产企业相一致，查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有

效期，作详细登记并保存。

4.一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，要严格便止再污染。消毒供应室负贵一次性医

疗用品的发放工作，并作详细登记。各科室在领取后应按月途设专柜妥善保管。

5.临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好杳对工作，凡包装破损或过期产品一律不得使

用。对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和医院感染管理科，监测其消毒效果。

6.一次性医疗用品在使用后，必须及时进行消毒、毁形或焚烧，作无害化处理。受到严重污染的，

应与生活垃圾分开存放，密封后直接进行焚烧处理。

【监督检查】

1.医院感染管理科或有关管理科室每季度对设备科购置的一次性医疗用品进行“卫生许可证”

和“生产许可证”等查验，持省级卫生许可证率须达100%,无不合格产品。

2.医院感染管理科或有关管理科室每季度对使用后的一次性医疗用品进行检查，是否做到及时消

毒、毁形或焚烧。

3.凡不按制度要求购买使用不合格一次性医务用品者按有关规定处理，造成感染者追究责任。

4.医院感染科及卫生防疫部门每次检查到不符合标准物品要追查进货渠道,追究采购人员及主管

人员责任。

四、消毒剂管理制度

【制度】

1.医院感染管理委员会负责审定消毒剂的使用品和I,确定供货厂家。购置消毒液或更换消毒液生

产厂家，必须经医院感染管理委员会同意方可执行。

2.供货厂家应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可证”。

3.药剂科每次购置消毒剂，必须进行质量验收，查验每一批号消毒液的检验合格证、批准文号、

生产批号、浓度、有效期和使用说明等，并做详细登记。

4.由医院制剂室配制的各种消毒剂必须标明批准文号、生产批号、有效浓度和有效期，并经过质

检部门检测合格后方能投入临床使用。储存的各种消毒剂必须达到其相应的有效浓度，监测结果

应符合国家标准。其他科室不得擅自配制和稀释消毒剂。

5.科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处，每次打开后应立即密封，避免挥发和污染，影

响消毒效果。盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。使用消毒液前必须二人以上查对浓

度、有效期、出厂日期及领回日期，并有签字纪录。

6.临床医务人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响因素，

并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更改。若遇质

量问题，应停止使用并及时报告医院感染管理科和制剂室。

7.医院感染管理科负责监督消毒剂的购置和配制，并指导临床使用各种消毒剂。应每月监测使用

中消得剂的消毒效果.临床上凡不符合《医院消得把生标准》的消毒剂，必须立即停止使用。

【监督检杳】

1.医院感染管理科或有关管理科室每季度检查药剂科购置的消毒剂，持省级卫生许可证率须达

100%,配制的消毒剂必须经过质检，标明批准文号、生产批号、浓度、有效期，无不合格产品。

2.医院感染管理科或有关管理科室每月对使用中的消毒剂进行检杳，是否符合《医院消毒卫生标

准》，有无使用不合格消毒剂。

3.市、区卫生防疫部门负贡对特别的消毒剂定期进行检测，并将结果反馈有关医院。

4.凡不按上述制度购买、配制、使用消毒剂者为失职，按有关规定处理，造成院内感染者依情节

严肃处理。

五、医院污水、废弃物管理制度

【制度】

1.医院应有污水处理设施，并由专人负责管理。

2.医院污水排放必须符合标准。

3.无机废弃物应定点集中，定时清除外运。

4.有机废弃物应采用焚烧处理。焚烧炉应有专人负责管理，并有工作记录。

5.焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。

【监督检杳】

1.现场检杳污水处理设施，是否有专人管理，每日消毒工作记录，每日余氯和每季度消毒效果是

否达标。

2.现场检查有机废弃物的收集和焚烧处理过程。

3.焚烧炉应由专人管理，设备应运作完好，工作记录完整。焚烧炉排放的废气应符合国家环保标

准。

六、医院感染在职教育与培训制度

【制度】

1.对•医院感染科专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质，每月科内组织

业务学习一次，每季专题讲座一次，每年外出学习一次。

2.对医院感染监控员的培训。由各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院

感染监控员，由医院感染科对他们进行定期业务培训。

3.做好全员医院感染知识再教育，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感

染预防意识。培训方式可采用学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录

像片，请专家作专题讲座，举办学术报告，医院感染知识考试等。

4.凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者，均应到医院感染科短期学习一周。

5.新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感类知识培训，未经培训不得卜岗，

6.有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消毒灭菌

学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。

【监督检杳】

医院每年定期逐项检查医院感染科专业人员及其它各类人员在职教育的各种记录。

丐院感染及其预防控制措施

住院病人在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后

发生的感染。但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染。医院工作人员在医

院内获得的感染均属医院感染。

由于医院感染的感染源存在多样性，感染途径具有复杂性，感染人群独有的特殊

性，使得医院感染的预防和控制变得日益严峻与复杂。医院感染已成为全球性公

共丑生中的一个重要为题C笔者就我国医院感染管理中的一些情况.运用现代医

学管理理论，对医院感染管理采取的措施略书浅见。

医院感染严重影响着医院内人群的身体健康，为减少病人痛苦及经济损失采取相

应的预防控制医院感染的有效措施，降低医院感染率。引起医院感染的因素很多,

如：多种抗生素的使用使是耐药菌珠增多，如易感人群抵抗力低下、破坏性检查

治疗手段、医务人员不严格的无菌操作、大型仪器和多种医疗用品的应用等均易

引起医院感染。

医院感染分为内源性感染（自身感染）：是免疫机能低下病人由自身正常菌群引

起的感染。即病人在发生医院感染之前已是病员携带者，当机体抵抗力降低时引

起的自身感染。外源性感染：

指由环忘或他人处带案的外袭菌群引起的感染，包括交叉感染，在医院内或他

人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。环

境感染由污染的环境（空气、水、医疗用具及其他物品）造成的感染。如：由于

手术室的空气污染造成病人术后切口感染，注射器灭菌不严格引起乙型肝炎流行

等。常见的医院感染分为肺部感染、尿路感染、伤口感染、病毒性肝炎、皮，扶及

其他部位感染等。

医院感染预防与控制措施按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范应达到

以下要求：

①进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具物品必须达到灭菌水平。

②接触皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

③严格执行无菌操作技术，各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必

须一用一灭菌。

④医院内所用的消毒药械，一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，一次

性使用的医疗器械和器具不得重复使用。

⑤医院制定具体措施，保证医务人员的手卫生，诊疗环境条

件，无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进

行控制。

⑥医院应当严格执行隔离技术规范,根据病原体传播途径,采取相应的隔离措施。

⑦制定医务人员职业防护工作的具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员

的职业健康。

⑧医院应当严格按照《无菌药物临床应用指导原则》加强无菌药物临床实用和耐

药菌监测管理。

⑨医院内应当按照医院感染诊断及时诊断医院感染病历，建立有效的医院感染监

测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与

控制措施。

医院应当及时发现医院感染病历和医院感染的暴发，分析感染源，感染途径，

采取有效处理和控制措施。

医院感染病例检测是医院感染控制的主要内容之一，能否及时发现医院感染病

例，是预防和控制医院感染爆发和流行的关键。能否在临床一线及时发现耐药细

菌感染的流行是控制医院内耐药菌爆发和流行的至关重要环节。能否主动在现场

发现消毒隔离，抗菌素引用等为题，并及时加以解决是预防医院感染的基础扑节。

医院感染的控制与预防措施，为控制医院感染提供了依据，有效地提高了医院卫

生学指标的合格率，有效地控制了高危人群的感染，为医院感染管理与控制工作

步入健康发展的轨道，推动了医院感染管理工作，减少了医院感染的发生。

新生儿病区医院感染管理制度

1.医务人员进入新生儿室应穿专用工作衣及专用鞋，外出更换，每日刷洗消毒,

工作服一经污染，必须马上更换。认真戴好帽子，需将所有头发装进帽内。在做

治疗操作及诊检新生儿时，必须戴口罩。

2.工作人员在接触婴儿前必须严格执行手卫生规范。在与感染性或传染性患儿

接触时，应穿隔离衣，除先进行一般性洗手、戴手套外，接触后必须进行认真洗

手和手消毒。

3.为避免发生感染，严格控制外来人员出入，室内只限于本科室及新生儿医疗

护理直接有关人员。因工作需要，需按规定程序进入。探视新生儿应隔窗进行，

有关情况应在接待日或通过电话询问。禁止在病区看随访门诊患儿。

4.为预防环境污染，非必要用品禁止带入室内。新生儿室内的一切日常卫生清

洁工作均应采用湿式。室内温度应在24〜28℃,相对湿度应保持60%〜65乳室

内采用的十万级层流设备，每小时应保证换气20次。

5.特婴室、淋浴室、配奶间、治疗室保持整洁，每日淋浴前用含有效氯500ing/L

消毒剂擦拭桌椅、工作台、小床等物体表面。地面每天湿拖二次，每月彻底打扫

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6.对医疗器具进行科学的消毒和管理，是减少感染，杜绝间接传播的关键。

（1）保暖箱：对连续使用的保暖箱，每日擦洗，每周更换，湿化水每日更换。

使用过的保暖箱要把能拆下的部分全部拆下来后认真消毒和擦洗，可选用含有效

氯500mg/L消毒剂或250mg/L碘伏溶液擦洗消毒。感染症患儿用过的保暖箱应用

高效消毒剂消毒。

（2）呼吸器：在使用呼吸器时，尤其要预防呼吸系统的感染。气管内导管和吸

引管使用时必须保证无菌，并严格实行无菌操作。每天更换加湿器内的无菌水，

重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道，每周更换1〜

2次，如有明显分泌物污染则及时更换；

（3）布类制品：新生儿所用毛巾、衣被、单子等消毒以未检出致病菌为合格。

专柜保管，专柜应定期用消毒剂擦拭。换下的尿布、衣物应随即放入集中的污物

袋（桶）内。

（4）哺乳用具一婴一用一消毒，配乳器具必须保持清洁消毒。消毒效果以未检

出大肠杆菌和致病菌为合格。调乳前应认真洗手，配乳时戴口罩。

（5）新生儿每天淋浴一次，做到一婴一用一消毒，隔离新生儿单独处置。新生

儿使用的眼药水、药膏均一婴一用。

（6）新生儿脐部护理每日1次，必要时做脐分泌物培养，防止感染的暴发与流

行。

（7）新生儿出院后，其床单元、保暖箱等彻底清洗、消毒。

7.有医院感染暴发流行时，应严格执行分组护理的隔离技术，对隔离新生儿认

真做好隔离工作，隔离区的物品固定使用，用后双消毒。

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