医院感染预防与控制制度流程

医院感染与预防控制制度

1.组织管理：不断完善医院感染管理三级监控网络的建设，

落实三级网络职责。

2.控制规划

(1)法定报告传染病及时报告率100%o

(2)医院感染病例监测控制目标：

①医院感染漏报率SO；②医院感染发生率00%；③一类

切口手术不我感染率50.5%;④无菌手术切口甲级愈合率〉

97%;⑤抗感染药物应用率030%。

(3)感染性疾病暴发的报告与控制措施

①报告制度：发生科时"内填感染病例紧急报告卡或打电话

报告医院感染控制办公室；临床微生物是在短时间之内、不

同伤病员的同类标本中3次检出同一种病原体，活在同一病

区的不同病理中3次检出同一种病原体或特殊的、重要的、

多重耐药的病原体，lh内电话或书面报告医院感染控制办公

室。医院感染控制办公室在接到报告后玷内向医院感染控制

委员会进行电话报告，同时报告医教部医疗科、护理部笔相

关部门，及时采取应急处置措施。非传染病的医院感染暴发

由医院感染控制办公室书面报告大学临管处、杨浦区卫生局

和杨浦区疾病预防控制中心；传染病医院感染暴发除医院感

染办公室按感染暴发程序报告外，信息科疫情传报负责人按

照《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定向前述上级

部门报告。

②处置措施：识别暴发，及早发现暴发对于减少传播非常重

要，潜在问题大多先由护士、医生、微生物专家、其他医院

工作人员进行感染监测时发现。调查暴发：通过调查确定暴

发来源以执行控制措施。控制暴发：控制方法根据不同的因

素和传播方式而定，但均应包括隔离措施、环境清洁和患者

护理的改进这几个方面。

(4)消毒灭菌效果监测控制目标

①医疗器械消毒灭菌合格率100%。

②使用中的消毒剂、灭菌剂:

生物监测：消毒剂细菌含量WOOcfu/ml,不得检出致病性微

生物；灭菌器械保存液不得检出任何微生物。

化学检测：使用中的消毒、灭菌剂浓度符合标准。

③消毒、灭菌物品：消毒物品不得检出致病性微生物；灭菌

物品不得检出微生物。

④灭菌器：压力蒸汽灭菌器（含快速压力蒸汽灭菌器）、环

氧乙烷气体灭菌器、干热灭菌器、内镜灭菌器均生物检测合

格。

⑤内径：消毒后的内镜（如：胃、肠镜、喉镜、气管镜等）

监测，细菌总数S20cfu/件（镜），不得检出致病性微生物；

灭菌后的内镜（女［膀胱经、腹腔镜等）、活检钳监测，不得

检出任何微生物。

⑥餐具：细菌总数SScfu/cn?,未检出大肠菌群，并且未险

出致病菌。

（5）环境卫生学监测：符合卫生学标准。

标准

环境类别范围物体表面工作人员手

空气

(cfu/cml)(cfu/cm))

(cfu/m))

洁净手术室(含急诊手术

室)、洁净病房(含产房、

I类W10W5W5

监护室、血液透析中心)、

洁净静脉配置中心

普通手术室、供应室的无

菌间、产房、普通保护性

n类W200W5W5

隔离室、烧伤病房、新生

儿室

儿科病房、妇产科检香

室、注射室、换药室、供

m类应室清洁区、急诊抢救<500W10W10

室、检验室、各类普通病

房

IV类传染科病房W15W15

以上不得检出致病性微生物，比如乙型溶血性链球菌、金黄

色葡萄球菌、沙门氏菌、大肠杆菌等。

3.医院感染控制计划主要内容包括：按照国家卫生部、中医

药管理局《医院分级管理》的“三级甲等”医院标准要求，

建立管理目标、计划、管理制度、效果评价及信息反馈，发

现问题及时提出改进意见，报医院感染控制委员会审议。

4.负责全院各级人员