医院抗菌药物使用管理制度

医院抗菌药物使用管理制度

了进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临

床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细

菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，依据《医疗机构药事管

理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等文件精神，结合

我院实际情况，制定此管理规定。

一.实施抗菌药物分级管理制度

抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安

全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药

物。

2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、

有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗蜀药

物。

3、特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌

药物：

（1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗

菌药物。

（2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗

菌药物。

（3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。

（4）价格昂贵的抗菌药物。

二.严格执行抗菌药物遴选和定期评估制度

1、新引进抗菌药物品种，应当由临床科室填写提交申

请表，经药剂科提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议，

抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事

管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委

员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或

者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部

门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可

以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理

工作组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗

学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个

月内不得进入本院药物采购供应目录。

2、严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌

药物购用品种、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过

40种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具

有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购;深部

抗真菌类抗菌药物不超过5个品种；头霉素类抗菌药物不超

过2个品规；三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药

物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳

青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喳诺酮类抗

菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药

物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申

请，填写抗菌药物临时用药申请表，说明申请购入抗菌药物

名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药

事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作小组审核同

意后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物

品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超

过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整

后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

3、确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格

超过上述规定，应及时向上级卫生行政部门提出申请，并详

细说明理由。由上级卫生行政部门核准申请抗菌药物的品

种、规格、数量和种类。

三.严格控制抗菌药物临床应用相关指标

1、医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者

抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例

不超过20%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs

以下。

2、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30

分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使

用疗程合理。

3、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,

原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包

括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术患者原则

上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药

物时间原则上不超过24小时。

4、根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，

接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验

样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住

院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；

接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前

微生物送检率不低于80%o

四.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

医院定期开展抗菌药物临床应用监测，强抗菌药物临床

应用监测；分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗

菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使

用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应

症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事

件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

五.严格医师和药师资质管理

医院每年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识

和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，

授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格

后，授予抗菌药物调剂资格。

对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管

理培训和考核，内容包括：

1、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用

管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗

菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家

处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、

法规、规章和规范性文件；

2、抗菌药物临床应用及管理制度；

3、常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；

4、常见细菌的耐药趋势与控制方法；

5、抗菌药物不良反应的防治。

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并

考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高

级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方

可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当

限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，

并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

六.落实抗菌药物处方点评制度

医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术