医院感染应知应会手册 (二)

目录

一、医院感染有关法律法规汇总

二、《医院感染管理措施》

三、医院感染管理制度

四、医院感染管理委员会工作制度

五、科室医院感染管理小组工作制度

六、医院感染

七、医院感染爆发

八、医院消毒隔离

九、环境及消毒灭菌监测

十、手卫生管理

十一、多重耐药菌医院感染防止控制

十二、医务人员职业暴露及防护制度

十三、原则防止

十四、医院感染分级防护职责

十五、医疗废物管理制度

十六、医院环境保洁制度

十七、传染病汇报管理

十八、部分SOP

十九、有关流程

一、重要医院感染有关法律法规汇总：

详细内容见《医院感染管理指南》

1.《中华人民共和国传染病防治法》（2023年12月1日起施行）

2.《医院感染管理措施》（2023年9月1日起施行）

3.《医院感染监测规范》（2023年12月1日起施

行）

4.《医院消毒供应中心第1部分:管理规范》

《医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范》

《医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测原则》

《医院隔离技术规范》

（以上四项规范于2023年12月1日起施

行）

《医疗机构消毒技术规范》

《医院空气净化管理规范》

（以上两项规范于2023年8月1日起施

行）

5.《抗菌药物临床应用管理措施》（2023年8月1日起施

行）

6.《医务人员手卫生规范》（2023年12月1日起施

行）

7、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》

（2023年6月1日起施行）

8、《外科手术部位感染防止与控制技术指南》（试行）

《导管有关血流感染防止与控制技术指南》（试行）

《导尿管有关尿路感染防止与控制技术指南》（试行）

（以上三项规范于2023年11月29日印发告知）

9、《多重耐药菌医院感染防止与控制技术指南（试行）》

（2011年1月17日印发告知）

10、《医疗废物管理条例》（2023年6月16日起施行）

二、《医院感染管理措施》

住院床位总数在100张以上的医院应当设置医院感染管理委员会

和独立的医院感染管理部门。

三、医院感染管理制度

1.医院感染管理委员会主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院

长（我院是吕富荣院长）担任。三级医院感染管理组织（医院感染管

理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），定期召开专

题会议将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

2、医院感染管理重点科室：感染性疾病科、手术室、重症监护室、产

房、母婴同室、内镜中心、血液透析室、导管室、医院消毒供应中心

和临床检查部门。

四、医院感染管理委员会工作制度

医院感染管理委员会应在院长或业务院长的直接领导下进行工作。医

院感染管理委员会应每六个月召开一次会议，可随时召集会议。遇有

特殊状况，可随时召集会议。

五、科室医院感染管理小组工作制度

L科室医院感染监测小组由科主任、护士长、院感监督员构成。

2.院感监督员任务：

(1)详细执行本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染

的特点，制定管理制度，并组织实行。

(2)发现本科室医院感染病例，如实填表汇报。

(3)对本科医院感染病例及感染环节监测，发既有医院感染流行趋

势时，及时汇报医院感染管理科，并积极协助调查。

(4)监督检查本科室抗感染药物合理使用状况。

(5)参与医院组织的防止、控制医院感染知识的培训，并组织本科室

防止、控制医院感染知识的培训。

(6)督促本科室人员执行无菌操作技术、手卫生、消毒隔离制度。

(7)做好对卫生员、配膳员、陪护、探视者的卫生学管理。

评价：每月10号前交报表。

六、医院感染：

1、定义：住院病人在医院内获得的感染。及医院工作人员在医院内获

得的感染也属医院感染。

2.汇报范围：入院48小时后出现的新发任何部位的感染。

3.汇报处置流程：

（D临床科室：

主治以上医师发现医院感染病例或疑似病例科室医院感染管理小

组负责人24小时后汇报医院感染管理科，并及时填写《医院感

染病例登记卡》

对医院感染病例中的特殊病例及多重耐药菌感染，如不明原因肺炎、

耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药

鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、多重耐药铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯肠杆

菌科细菌等，应予以及时隔离。

（2）检查科微生物试验室分离出特殊病原菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌、多

重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、多重耐药铜绿假单胞菌等应及时告

知医院感染管理科。

4.医院感染常见临床类型：

医院肺炎（HAP、VAP）、泌尿道感染（UTI）、手术部位感染（SSI）、

导管有关性血流感染（BSD.中枢神经系统感染、多重耐药菌感染

七、医院感染爆发

L定义：指在医疗机构或其科室的I患者中，短时间内发生3例以上同种

同源感染病例的现象。

2、汇报：

发现医院感染爆发——►经管医师汇报科室医院感染管理小组及

医院感染管理科一A2小时内汇报主管院长——》协调医务处、护理

部、检查科等参与流行病学调查及救治工作。

3.汇报后处置：

(1)经调查证明发生医院感染爆发时，医院应于12小时内汇报当地卫

生行政管理部门及疾控部门。

(2)临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患者进行隔离并采

用对应消毒措施，切断感染途径。

八、医院消毒隔离

1.有关知识

⑴灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。

⑵消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其到达无害化日勺处

理。

2.医院消毒隔离制度

⑴操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。

(2)进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须到达灭菌。凡接触皮肤的

器械和用品必须到达消毒。

a.耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻

璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。

b.不耐热、不耐湿，以及珍贵物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭

菌器消毒、灭菌。

（3）抽出的药液放置不得超过2小时，启动的无菌溶液须在2小时内使

用，多种溶媒不得超过24小时，并注明启动时间。

（4）碘酒、酒精应密闭保留，更换2次/周，容器灭菌2次/周。无菌器

械保留液更换1次/周，容器灭菌1次/周。置于容器中的灭菌物品（棉

签、棉球、纱布）一经打开，保留不超过24小时。

⑸特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、母

婴同室、婴儿室、ICU病房等，消毒液擦拭物表与地面2次/日，空气

消毒1次/日；重点部门医务人员手、物体表面及空气细菌学监测1次

/季，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显,

分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。

（6）病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消

毒。患者出院、转院、转科、死亡后应对患者的床单位进行终夫消

毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。

九、环境及消毒灭菌监测

1.空气消毒效果的监测

⑴采样时间

在消毒处理后、操作前进行采样。

⑵布点措施

室内面积W30m2,设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位

距墙壁1m处；

室内面积＞30m2,设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁1m

处。

⑶采样措施

平板暴露法：将一般营养琼脂平板（直径为9cm）放在室内各采样点处,

采样高度为距地面L5m,采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露

5分钟后，盖好立即送检。

2.物品和环境表面消毒效果的监测

⑴采样时间

在消毒处理后进行采样。

⑵采样措施

用5cmX5cm的原则灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积

^100cm2,持续采样4个，用浸有生理盐水的棉拭子1支，在规格

板内横竖来回均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位

后，将棉拭子投入101nl无菌生盐水的试管内，立即送检。

门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。

3.手消毒效果监测

⑴采样时间

在消毒后立即采样。

⑵采样措施

被检人五指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指屈面从指根

到指端来回涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm2）,并随之转动采样棉

拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml无菌生理盐水的试

管内，立即送检。

4.使用中消毒液染菌量测定

⑴采样时间

使用中的消毒剂

⑵采样量及措施

用无菌空针吸取消毒液（不小于1ml）加入试管中立即送检，细菌室根

据消毒液的种类添加对应中和剂混合后再进行检测。

十、手卫生管理

L手卫生设施配置：

⑴设置流动水洗手。

⑵手术室、产房、重症监护病房、母婴室、烧伤病房、口腔科、消毒

供应中心等重点部门应配置非手触式水龙头。

⑶应配置清洁剂。盛放皂液的容器宜为一次性使用，反复使用的容器

应每周清洁与消毒。

⑷应配置干手物品或者设施，防止二次污染。推荐使用干手纸。

⑸应配置合格的速干手消毒剂。

2.医务人员应在下列状况洗手：

⑴直接接触病人前后，接触不一样病人之间，从同一病人身体的污染

部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

⑵接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分

泌物、排泄物、伤口敷料之后；

(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后；

⑷进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之

后；

(5)当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

3.医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手替代

洗手，以到达消毒目的。

4、医务人员在下列状况时应当进行手消毒：

⑴检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

(2)出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传

染病病房等医院感染重点部门前后；

⑶接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污

染的物品后；

(4)双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物

之后；

⑸需双手保持较长时间抗菌活性时。

5.医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治

疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后

使用手消毒剂消毒双手。

6、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗

手。一次性无菌手套不得反复使用。

、多重耐药菌医院感染防止控制

L有关知识：

多重耐药菌：为一种微生物对三类(例如氨基糖昔类、红霉素、B—内

酰胺类)或三类以上抗生素同步耐药，而不是同一类三种。常见的多

重耐药菌包括：耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌

(VRE)、

多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)、多重耐药铜绿假单胞菌、耐碳青

霉烯肠杆菌科细菌。

2.多重耐药菌医院感染防止控制制度：

(1)微生物试验室一旦检出多重耐药菌株，应做好登记，及时发出检查

汇报单，并立即告知感染患者所在的临床科室和医院感染管理科。

(2)临床科室接到多重耐药菌株感染日勺告知或检查汇报单后，立即

汇报科主任、护士长，采用对应的防止控制措施。如确诊为医院感染

的，须及时填表上报医院感染管理科。

⑶医院感染管理科进行有关流行病学调查，当发既有多重耐药菌医院

感染爆发或流行的也许时，立即向分管院长汇报，进行对应处置。

十二、医务人员职业暴露及防护制度

1.职业暴露定义：医务人员从事诊断、护理等工作过程中意外被感染

性疾病病人的血液、体液污染了破损皮肤或者粘膜，或者被具有感染

性疾病病人的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有也许

被感染的状况。暴露病种重要是艾滋病、乙肝、梅毒等。

2.防护制度：

⑴工作人员上岗着装符合规定（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手

套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。

⑵锐利器具和针头应小心处理，严格严禁针头回套操作，以防刺伤。

工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时汇报医院感染管理

科。

⑶从事医疗废物搜集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配

置必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工

作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。

（4）医务人员对患者的排泄物、血液、体液无论与否被污染或接触非完

整皮肤和粘膜都必须采用防护措施。根据疾病的重要传播途径，采用

对应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播

的隔离。

十三、原则防止

1.原则防止的定义

是针对医院所有患者和医务人员采用的一组防止感染措施。

2.原则防止的原则：原则防止基于患者的血液、体液、分泌物（不包

括汗液）、非完整皮肤和粘膜均也许具有感染性因子。

3、原则防止的详细措施：

⑴手卫生

a.洗手或使用速干手消毒剂

b.先洗手，然后进行卫生手消毒

c.洗手与卫生手消毒应遵照如下原则

①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂或皂液和

流动水洗手。

②手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手替代洗

手。

(2)戴手套

a.戴清洁手套

b.戴无菌手套：医务人员进行手术时；为病人进行诊断技术等无菌

操作时；接触病人破损皮肤、粘膜时。

c.诊断护理不一样的患者之间应更换手套。戴手套不能替代洗手，必

要

时进行手消毒。操作时发现手套破损时，应及时更换。如手部皮肤破

损，应戴双层手套。

⑶对的使用口罩、护目镜或防护面罩

抵为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，也许

发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。

b.口罩潮湿后、受到患者血液、体液污染后，应及时更换；摘口罩时

不要接触口罩前面；护目镜、防护面罩每次使用后应清洁与消毒。

(4)适时使用隔离衣与防护服

a.穿隔离衣：接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多

重耐药菌感染患者时；对患者实行保护性隔离时；

b.穿防护服：临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染

病患者时；接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者也许受到患者血

液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

c.隔离衣和防护服只限在规定区域内穿脱。脱下隔离衣后，将隔

离

衣污染面向里，衣领及衣边卷至中央，放入污衣袋封口，贴标识送清

洗消毒后备用。

(5)防水围裙的使用

(6)安全注射

a.使用过的针具和注射器应及时处理。

b.锐器使用后放置于锐器盒中，勿超过容器3/4满。

c.严禁用双手回帽。

d.任何锐器不能两人同步触摸；防止手术中经手传播锐器。

⑺污染的医疗仪器设备或物品应对的处理。物体表面、环境、衣物按

《医疗机构消毒技术规范》进行消毒。

(8)医疗废物应按照医院《医疗废物管理规定》进行处理。

十四、医院感染分级防护职责

L基本防护(一级防护)

合用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊断工

作的医护技人员。

防护配置：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。

防护规定：按照原则防止的原则。

2.加强防护（二级防护）

防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物

时操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染

病流行期间的发热门诊等。

防护配置：隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时,

进行也许被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套

（医技人员皮肤破损或接触体液、血液也许污染时）、面罩（有也许

被体液、

血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。

3.严密防护（三级防护）

防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、

切开吸痰时。

防护规定：在加强防护的基础上，可使用面罩。

十五、医疗废物管理制度

L医疗废物的定义：医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、防止、保健

以及其他有关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危

害性的废物。

2.医疗废物的分类和暂存:

⑴医疗废物的分类：

感染性废物：携带病原微生物具有引起感染性疾病传播危险的医疗

废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品，传染病病人产

生的垃圾等。

病理性废物：在诊断过程中产生的人体废弃物和医学试验动物

尸体，包括手术中产生的废弃人体组织、病理切片后废弃的人体组

织、病理腊块等。

损伤性废物：指可以刺伤或割伤人体的废弃的医用锐器，包括医用

针、解剖刀、手术刀、玻璃试管等。

药物性废物：是指过期、淘汰、变质或被污染的废弃药物，包括废弃

的一般性药物，，废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物等。

.化学性废物:指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃化学物品，如废弃的J化学试剂、化学消毒

剂、汞血压计、汞温度计等。

(2)严禁将医疗废物与生活垃圾混放，不得紧邻生活垃圾寄存处。

⑶各科室应按照垃圾分类原则在垃圾暂存地点设置专门的盛装容器,

垃圾桶周围应保持洁净，在容器表面有警示和文字标识。

(4)生活垃圾一一黑色包装袋非利器医疗废物—黄色包装袋

损伤性废物—锐器盒

传染科垃圾一一双层黄色塑料袋

⑸检查科细菌室或科研试验室用后的病原体培养基、标本和菌种保留

液、废弃的板架，应高压灭菌或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒30分钟后,

再按照规定倒入垃圾场指定的容器中。

(6)使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等状况应立即更换并

做对应的消毒处理。不得将破损的医疗废物包装容器作为一般生活垃

圾遗弃，破损后的包装容器应与医疗废物一同处置。

(7)各科室应设专人负责监督医疗费物的管理工作，并报院感科立案。

十六、医院环境保洁制度

1.医院环境保洁总体规定

一桌一巾；消毒液现配现用，浓度达标；拖把分区使用；保洁次序：

清洁区、半污染区、污染区；工作服勤换；手勤洗。

2.ICU环境保洁制度：

⑴每日两次，上午、下午各一次。

⑵备一定数量的小毛巾擦拭物表。

⑶常规保洁与消毒工作：每周周一、周四用含氯剂擦拭及拖地；含

氯剂浓度：500mg/L,规定消毒剂现配现用；包括所有台面及地面(医

生、护士工作站，床单位及地面)。其他时间用清水。

⑷多重耐药菌患者床单位及地面：每日用含氯剂擦拭及拖地；含氯剂

浓度：1000mg/L,规定消毒剂现配现用。

3.一般病房保洁制度

⑴每周周一用含氯剂擦拭及拖地；含氯剂浓度：500mg/L,规定现配

现用。其他时间用清水擦拭和拖地。

⑵紫外线灯管擦拭工作：每周用95%酒精擦拭紫外线灯管。

十七、传染病汇报管理

1.传染病汇报制度：

（1）各级医护人员（医师、护士、技术人员）、医院感染管理科/防止

保健科专管人员均为责任疫情汇报人，发现传染病后应及时、如实汇

报疫情，履行汇报职责。

（2）我国传染病分为甲、乙、丙三类。

卫生部于2023年5月2日将手足口病列入丙类传染病进行管理。

于2023年4月30日将甲流H1N1列入乙类传染病进行管理。

甲类传染病：鼠疫、霍乱。（2种）

乙类传染病：传染性非经典肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰

质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行

性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒

和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红

热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲

型H1N1流感。（26种）

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性

结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫

病，除霍乱、细菌性知阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹

泻病、手足口病。（11种）

（3）医生初次诊断或疑似诊断甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、

传染性非经典肺炎、人感染高致病性禽流感，应立即汇报防止保健科,

预

防保健科即刻向主管院长和有关部门汇报，在确诊后于2小时内将疫

情通过网络直报。

(4)医生初次诊断其他乙类、丙类传染病及其他规定汇报的传染病后,

于12小时内报防止保健科，防止保健科在医生诊断后24小时内网络

直报。

(5)责任疫情汇报人发现传染病爆发、流行时，应以最快方式汇报医

院感染管理科/防止保健科和医务处，同步附文字分析资料；疫情专

管员以最快的通讯方式向辖区疾病控制中心及卫生行政机构汇报。

向辖区疾病控制中心汇报并通过网络向卫生部直报。

2.传染病管理奖惩措施

为深入贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，加强法定传染病的管

理，特制定传染病管理奖惩措施。

(1)我院传染病疫情汇报负责人为首诊医师。医师必须按规定填写门

诊日志，发现传染病应同步填写疫情汇报卡。如门诊日志项目填写不

全，疫情迟报、漏报等，按照本措施处理；违反《中华人民共和国传

染病防治法》导致严重后果者，依法追究其法律责任。

(2)发现传染病应按规定期限及时上报。

3.门诊日志登记管理制度

⑴专科专治。如遇疑似传染病病例应请感染科或有关科室会诊，根据

最终诊断收治对应科室。每年5月1日至11月31日，腹泻病人只能

在肠道门诊就诊。不明原因发热病人和流感样病人应在发热门诊就

诊。

⑵感染科、肺科、皮肤科、妇科、急诊科门诊应建立门诊日志登记本,

所有就诊病例都应登记，登记信息应精确、及时。门诊日志按月装订，

每月由防止保健科收取、保留。

⑶门诊日志登记项目包括：就诊病人姓名、年龄、性别、初/复诊、

现住地址、诊断，如诊断传染病，需在备注栏填写汇报疫情的医师的

姓名。

(4)防止保健科每月5日前收齐上月感染科、肺科、皮肤科、妇科、

急诊科门诊日志，完毕门诊日志自查，并做好记录。各科室配合做好

自查工作。

4.性传播疾病管理制度

⑴根据《性传播疾病防治管理措施》，梅毒、淋病、生殖器疱疹、锋

利湿疣、软下疳、非淋菌性尿道炎、性病性淋巴肉芽肿和艾滋病等8

种性病被列为我国重点防治的性病。

⑵我院各级医务人员均为性病疫情的汇报人员。首诊医生为疫情汇报

负责人，汇报卡由临床科室送防止保健科，防止保健科进行网络直报。

⑶检查科、输血科等试验室应作好性病试验室检查阳性成果登记，由

防止保健科每月进行督查，并做好记录。

(4)HIV初筛阳性的病人：送检医师填写《HIV有关信息搜集表》o

确诊后：输血科将HIV确诊试验阳性成果12小时内告知送检科

室和送检医生，由送检医生及时填报传染病汇报卡、传染病汇报卡艾

滋病性病附卡和HIV转介卡，并于12小时内报送防止保健科，由防止

保健科进行网络直报。输血科每周向防止保健科反馈HIV确诊试验阳

性成果。防止保健科应将疫情通报医院感染管理科，医院感染管理科

负责医院感染控制和消毒隔离技术指导。

凡疫情漏报、迟报、错报或误诊导致严重后果的将依法追究责

任人有关法律责任；院内惩罚按照《重庆医科大学附属第一医院传染

病管理奖惩制度》执行。

十八、部分SOP:

1.多重耐药菌患者隔离技术原则操作规程

（1）隔离对象：耐药菌感染者。如多重耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞

菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌等。

（2）接触隔离技术

a.隔离于单间或单独区域；设置专职隔离护士，穿隔离衣上岗。

b.床尾、病历牌贴“接触隔离”标志。

c.严格手卫生。进入隔离房间或接触该患者时须戴手套，离开时须将

防

护用品脱下；脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用迅速手消

毒剂擦手。

d.加强物品管理：一般医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）应专

用；反复使用的医疗用品（如深静脉穿刺包））须在床旁用双层医疗垃圾

袋密封，标识清晰，送供应室处理；换下的床单、被套、衣物等用医

疗垃圾袋密封，由洗涤室回收处理；床单元所有垃圾按感染性医疗垃

圾处理，用双层医疗垃圾袋密闭盛装，专人收取。

e.作好环境清洁消毒：床单元每天用含氯剂1000mg/L进行擦拭和拖

地，每日两次，早晚各1次。

f.限制探视人群，探视者严格执行隔离制度。

g.患者转科或去其他部门检查，应有工作人员陪伴并向接受方阐明。

接受方须执行接触隔离措施，用后的器械、设备须清洁消毒。

h.床单元终末消毒：床单元用含氯剂1000mg/L擦拭和拖地；最终用床

单位消毒机对床上用品进行密闭消毒1小时。

2.手卫生SOP

（1）有关定义：

a.手卫生是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和

外科手消毒。

b.洗手是指用一般或者抗菌肥皂（皂液）和流动水洗手，清除手部

皮肤污垢和暂居菌的过程。

c.卫生手消毒是指使用速干手消毒剂（重要为酒精擦手液）揉搓手,

减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。

d.外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手

部暂居菌和减少常居菌的过程，应具有持久抗菌活性。本规程制定

的“手卫生”指洗手和卫生手消毒，不包括外科手消毒。

手卫生是防止医院感染最有效、最以便、最经济的措施。

（2）手卫生措施

a.洗手：

湿手一＞涂皂一揉搓（六步法）一冲洗一阡手一关水龙头

“六步法”包括：

1）掌心相对揉搓；2）手指交叉，掌心对手背揉搓；3）手指交叉,

掌心相对揉搓；

4）弯曲手指关节在掌心揉搓；5）拇指在掌中揉搓；6）指尖在掌心中揉搓。

b.手消毒

取适量的速干手消毒剂于掌心；涂抹手的所有皮肤，揉搓措施

参照洗手措施中的揉搓环节；揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部

皮肤，直至手部干燥，使双手到达消毒目的。

3.手术部位感染防止原则操作规程（SOP）

手术部位感染（SSI）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感

染、深部切口感染、器官腔隙感染。

（1）术前患者的准备

a.积极治疗或纠正可引起感染的疾病或危险原因，如手术部位以外

时感染、低氧血症、低蛋白血症、控制病人血糖等；

b.缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于3天；

.若无禁忌症，术前应使用抗菌药皂洗澡;

d.防止不必要的术前脱毛，不影响手术视野时不需脱毛。必须脱毛时,

必须采用一次性的刀片。脱毛须在手术当日或手术室内进行；

e.需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物。

(2)手术工作人员的准备

a.进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油；

b.对的穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范进行外科手消毒；

c.有明显皮肤感染、患感冒、流感等呼吸道疾病的工作人员，在未治

愈前不应进行手术操作。

(3)手术中的防止控制措施

a.规范使用围术期抗菌药物：抗菌药物种类使用规范(参照《抗菌

药物

临床应用指导原则》)；抗菌药物使用时机规范：必须术前半小时开

始静脉点滴；若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药

物半衰期的，或者失血量不小于1500毫升的，术中应当追加一剂；围

术期抗菌药物使用时限不超过48小时。

b.对的消毒手术部位的皮肤；

c.保持病人正常体温，冬天尽量采用加温措施，保证体温正常；

d.对糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监测并采用措施保持血糖稳

定;

e.减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓度，如控制手术室内人员数

量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、防止不必要的走动

和交谈；

f.需引流的切口，首选闭式引流；

g.尽量缩短手术持续时间；手术人员操作轻柔；有效止血，彻底清除

手术部位的坏死组织，防止形成死腔。

4.导管有关血流感染SOP

血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房

(ICU)o

(D插管时的防止控制措施

a.深静脉置管时应遵守最大程度的无菌操作规定，插管部位应铺大无

菌单；

b.操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；

c.认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立

即更换：

d.插管过程中严格遵照无菌操作技术；

e,使用的医疗器械以及多种敷料必须到达灭菌水平，接触病人的麻醉

用品应当一人一用一消毒;

f.权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽量选择锁骨下静脉;

g.严格消毒穿刺点皮肤：2%碘酒涂擦，75%酒精脱碘；

h.提议选用抗菌定植导管；

i.患有疗肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有

MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

(2)插管后的防止控制措施

a.用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；

b.定期更换穿刺点覆盖的敷料，无菌纱布为2d,专用贴膜可至7d,但

出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；

c.接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但

不能以手套替代洗手；

d.保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；

e.病人洗澡或擦身时不要把导管浸入水中；

£输液管更换不适宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停

止输液时应及时更换；

g.无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺

点；

h.怀疑导管有关感染时，应考虑拔除导管；

i.专人负责留置导管的平常护理;

j.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

⑶定期对医护人员进行有关培训。

(4)循证医学不推荐的防止措施

不倡导常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI；

不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；

不要常规使用抗感染药物封管来防止CR-BSI；

不推荐通过全身用抗菌药物防止CR-BSI；

不要为了防止感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；

不要为了防止感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；

不要常规在中心静脉导管内放置过滤器防止CR-BSI。

5.导尿管有关尿路感染防止SOP

尿路感染(UTI)是第二位常见医院感染类型，75%〜80%与留置导尿管

有关。

(1)插管前准备与插管时的措施

a.尽量防止不必要的留置导尿；

b.仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；

c.根据年龄、性别、尿道状况选择合适的导尿管口径、类型。一般成

年男性选16F,女性选14F；

d.规范手卫生和戴手套的程序；

e.用0.1%的新洁尔灭消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：

男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状

沟。

女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、

前庭、两侧大小阴唇，最终会阴、肛门，每一种棉球不能反复使用；

f.插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，防止尿道粘膜损伤；

g.留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。

⑵插管后的防止措施

a.保持尿液引流系统畅通和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接

口；

b.导尿管不慎脱落或密闭系统被破坏，需要更换导尿管；

c.疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；

d.保持尿道口清洁，平常用0.1%的新洁尔灭消毒尿道口，每日两次；

e.患者洗澡或擦身时要注意不要把导管浸入水中；

不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来

防止泌尿道感染；

g.悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；

h.长期留置导尿管病人，每2周更换1次导尿管，集尿袋每周更换2

次，康维抗返流引流袋每周更换1次。

i.疑似出现尿路感染时，应在使用抗菌药物前先更换导尿管；

j.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

(3)定期对医务人员进行宣传教育。