2026年医保培训内容试题题库及答案

2026年医保培训内容试题题库及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.2026年医保培训重点强调的“医保高质量发展”核心内涵中，首要任务是（）。A.提高报销比例B.健全多层次医疗保障体系C.取消个人账户D.全面实行免费医疗2.按照DRG（疾病诊断相关分组）支付制度改革的要求，医疗机构“结余留用、超支分担”机制的主要目的是（）。A.增加医院收入B.控制医疗费用不合理增长，规范诊疗行为C.减轻医保基金支付压力，降低服务质量D.简化医保结算流程3.基本医疗保险“门诊共济”保障机制改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入（）。A.统筹基金B.个人账户C.大病保险基金D.补充医疗保险基金4.在2026年医保药品目录管理中，对于谈判药品协议期满后的处理机制，通常遵循的原则是（）。A.自动永久纳入B.自动剔除C.动态调整，根据基金承受能力和临床需求续约或调出D.只调整价格，不调整支付范围5.医保基金使用监管条例规定，定点医药机构不得通过（）方式骗取医疗保障基金。A.串换药品、医用耗材、诊疗项目B.提供合理必要的医疗服务C.按照规定进行病历记录D.执行医保支付标准6.跨省异地就医直接结算中，参保人员备案后，在就医地发生的住院医疗费用，原则上执行（）的支付政策。A.参保地B.就医地C.国家统一规定D.参保地与就医地中报销比例较高的7.DIP（按病种分值付费）支付方式中，核心指标是（）。A.床日数B.病种分值C.药品占比D.检查检验占比8.医保智能监控系统利用大数据技术，对医疗行为进行全流程监控。以下哪种行为最容易被系统判定为异常？（）A.根据患者病情变化调整用药B.同一患者在短时间内重复住院（分解住院）C.急诊手术收治入院D.老年患者患有多种慢性病联合用药9.2026年医保支付方式改革向纵深推进，要求统筹地区（）覆盖DRG/DIP支付方式。A.三级医院B.二级以上医院C.所有定点医疗机构D.符合条件的医疗机构10.职工大额医疗费用补助资金主要用于支付职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，其资金来源通常是（）。A.财政全额补贴B.单位缴费C.个人缴费或从个人账户代扣D.社会捐赠11.定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应坚持“以病人为中心”，严格遵守医保协议。对于自费项目，必须履行（）义务。A.替代告知B.事后告知C.事前知情同意并签字确认D.默认同意12.医保飞行检查是由国家医保局组织实施的，不预先告知的突击检查。其重点检查内容不包括（）。A.医保基金使用情况B.医药服务价格执行情况C.医院内部人事管理情况D.集中带量采购中选产品执行情况13.参保人员享受门诊慢特病待遇，通常需要经过（）程序。A.直接在药店购买B.医疗机构鉴定并在医保经办机构备案登记C.口头告知医生D.网上自行登记14.国家组织药品集中带量采购（“集采”）的中选药品，在医保支付标准上的政策通常是（）。A.按中选价格确定支付标准B.按原最高零售价确定支付标准C.由医院自行制定支付标准D.按进口原研药价格确定支付标准15.医保基金预算管理遵循的原则是（）。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、收支平衡C.量入为出、赤字运行D.全额支付、不留缺口（二）多项选择题（共25题，每题2分）16.2026年医疗保障制度改革的主要任务包括（）。A.健全完善多层次医疗保障体系B.持续推进医保支付方式改革C.强化医保基金监管和经办管理服务D.完善药品和医用耗材集中带量采购政策17.以下哪些情况属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明令禁止的欺诈骗保行为？（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供虚假证明材料或者串通医药服务人员串换诊疗项目C.过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药D.重复收费、超标准收费、分解项目收费18.DRG支付方式改革对医疗机构内部管理产生的影响主要体现在（）。A.推动临床路径标准化B.促使医院加强成本核算与控制C.改变收入结构，提升医疗服务收入占比D.导致医院推诿重症患者（负面效应需防范）19.职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革后，个人账户的使用范围扩大到（）。A.参保人员本人B.参保人员的配偶、父母、子女C.在定点药店购买医疗器械D.在定点零售药店购买符合规定的保健品20.医保经办机构在对定点医疗机构进行考核评估时，主要的考核指标包括（）。A.次均住院费用及增长率B.住院率C.自费费用占比D.患者满意度21.参保人员跨省异地就医直接结算时，需要具备的条件包括（）。A.参保状态正常B.已办理跨省异地就医备案C.持有医保电子凭证或社会保障卡D.就医地医院为跨省联网定点医疗机构22.医保“三个目录”指的是（）。A.《基本医疗保险药品目录》B.《诊疗项目目录》C.《医疗服务设施标准目录》D.《定点医疗机构目录》23.关于“双通道”管理机制，以下说法正确的有（）。A.是指定点零售药店和定点医疗机构互为补充B.主要保障临床必需、疗效确切但医保目录内难以买到的药品C.纳入“双通道”管理的药品，在定点药店购买也可享受医保报销D.所有医保目录内药品均实行“双通道”管理24.医保智能审核系统发现的违规类型通常包括（）。A.频次规则异常（如超量开药）B.限制规则异常（如性别、年龄与诊疗项目不符）C.逻辑规则异常（如手术与诊断不匹配）D.支付规则异常（如超支付标准收费）25.2026年医保信息化建设重点推进的方向包括（）。A.医保电子凭证全场景应用B.医保信息平台全国统一标准化C.医保数据赋能商业保险发展D.医保与医疗、医药数据互联互通26.定点医疗机构在医保协议管理中，若出现违约行为，可能面临的处理措施有（）。A.约谈医疗机构负责人B.暂停或不予拨付医保费用C.追回或责令退回医保基金D.中止或解除医保协议27.下列哪些费用属于基本医疗保险基金不予支付的范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的28.医保支付方式改革中，DIP付费的核心要素包括（）。A.区域点数法总额预算B.病种分值C.医机构等级系数D.医生个人绩效系数29.参保人员在使用医保个人账户资金时，不得用于（）。A.购买公共卫生用品B.健身养生消费C.医疗保险以外的商业保险产品（部分地区除外，按严格规定通常不可）D.套取现金30.长期护理保险制度的试点目标包括（）。A.解决失能人员长期护理保障问题B.培育和发展护理服务市场C.减轻家庭经济事务负担D.替代职工基本医疗保险31.关于国家医保药品目录的调整周期，正确的描述是（）。A.原则上每年调整一次B.不定期调整C.根据基金运行情况随时调整D.每两年调整一次32.医保基金监管“三假”专项整治行动中的“三假”是指（）。A.假病人B.假病情C.假票据D.假医生33.医疗服务价格改革中，强调要降低（）。A.大型医用设备检查治疗价格B.检验化验价格C.高值医用耗材价格D.体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格34.定点零售药店在提供医保服务时，不得（）。A.摆放生活用品B.串换药品C.为参保人员利用其享受医保待遇的机会，转卖药品耗材D.进销存台账混乱35.医保经办服务“好差评”制度，评价内容主要包括（）。A.服务态度B.办事效率C.办事质量D.医院医生的诊疗水平36.参保人员对医保报销结果有异议时，正确的维权途径是（）。A.拒绝支付医疗费用B.向医保经办机构咨询或投诉C.拨打12393医保服务热线D.向当地医疗保障行政部门申请行政复议37.城乡居民基本医疗保险的筹资模式是（）。A.个人缴费B.政府补助C.集体扶持D.社会捐助38.医保定点医疗机构在执行集中带量采购政策时，必须做到（）。A.优先使用中选产品B.按照协议约定完成采购量C.不得通过第三方平台采购非中选产品D.及时回款给医药企业39.2026年医保培训中提到的“医保信用体系建设”，涉及的主体包括（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.医保医师D.参保人员40.关于医保基金预付金制度，说法正确的有（）。A.是为了缓解医疗机构资金周转压力B.根据定点医疗机构上年度医保费用支付情况核定C.属于医保基金对医院的借款D.年终需进行清算（三）判断题（共20题，每题1分）41.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）42.参保人员可以在任何一家定点药店使用医保卡购买生活用品，只要金额不大即可。（）43.DRG付费模式下，医院收治的病例越复杂、权重越高，获得的医保支付额度就越高。（）44.异地就医备案后，备案长期有效，不需要再次办理。（）45.医保目录中的“甲类”药品，可以全额纳入医保报销范围，按比例报销。（）46.定点医疗机构应当将医疗保障费用结算清单、住院病历等资料及时、准确、完整上传至医保信息系统。（）47.参保人员住院期间，如果擅自离院回家过夜，医院仍可按住院天数全额收取费用并申报医保。（）48.医保智能审核系统的规则一旦设定，就永远不能更改，以保持其权威性。（）49.国家组织药品集中带量采购的中选药品，其质量水平通常低于非中选药品。（）50.医保经办机构可以拒绝为符合规定条件的医药机构提供定点服务接入。（）51.门诊共济改革后，职工医保个人账户计入资金减少，意味着个人待遇降低。（）52.医保基金支付范围应当符合国家规定的“三个目录”。（）53.医师多点执业时，其医保服务行为由主要执业的医疗机构负责管理。（）54.医保部门在进行飞行检查时，被检查机构有权拒绝提供财务账簿。（）55.DIP付费利用大数据优势，建立了完整的一套病种组合体系。（）56.参保人员使用医保电子凭证就医时，不需要实体社保卡。（）57.定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务，超出医保目录范围的费用，一律由医院承担。（）58.医保基金预算管理中的“总额控制”是指给每家医院设定一个绝对不可突破的报销上限。（）59.医保部门在审核费用时，发现医院有串换项目行为，可以拒付该笔费用并处以罚款。（）60.长期护理保险主要覆盖的是重度失能人员。（）（四）填空题（共20题，每题1分）61.基本医疗保险制度坚持________、互助共济的原则。62.我国基本医疗保险主要分为职工基本医疗保险和________两大类。63.医保支付方式改革中，DRG的中文全称是________。64.医保基金监管坚持________与日常监管相结合。65.参保人员在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上的部分，由医保基金按比例支付，最高支付限额称为________。66.国家医保局成立于________年。67.医保定点医药机构实行________管理。68.职工医保个人账户的划入比例，通常与参保人的________等因素挂钩。69.跨省异地就医直接结算，执行就医地规定的________范围。70.医保“三个目录”中，临床必需、安全有效、价格合理、使用方便的药品被纳入________。71.定点医疗机构应当严格执行________和物价部门规定的医疗服务收费标准。72.医保智能监控系统主要利用________技术对海量医保结算数据进行筛查。73.医保经办机构与定点医疗机构签订的协议，有效期一般为________年。74.医保基金财务管理实行“________、收支两条线”管理。75.国家组织药品集中带量采购，最显著的特征是“带量采购、________”。76.参保人员享受门诊慢特病待遇时，通常设有________。77.医保信用评价结果可以应用于定点医药机构的________、分级管理等。78.DIP付费是基于________数据的一种付费方式。79.医保经办服务“综合柜员制”改革旨在实现一窗受理、________。80.医保行政处罚的追诉期一般为________年，法律另有规定的除外。（五）简答题（共10题，每题5分）81.简述DRG支付方式改革对规范医疗服务行为的积极作用。82.什么是医保“门诊共济”保障机制？它主要解决了什么问题？83.请列举至少五种属于欺诈骗取医保基金的行为。84.简述国家组织药品和医用耗材集中带量采购（“集采”）对医保基金和患者带来的好处。85.跨省异地就医直接结算的“三步走”流程是什么？86.医保智能审核系统在基金监管中发挥的主要功能有哪些？87.定点医疗机构在医保管理中应履行哪些核心义务？88.简述DIP（按病种分值付费）与DRG（按疾病诊断相关分组）付费的主要区别。89.医保经办机构在审核医疗费用时，发现违规费用应如何处理？90.简述2026年医保基金监管工作在“全覆盖”方面的具体要求。（六）案例分析/计算题（共5题，每题10分）91.案例分析：某三甲医院在医保专项检查中被发现存在以下问题：1.将“阿托伐他汀钙片”（医保目录内）换成“深海鱼油”（非医保目录）并在医保结算；2.为三名冠心病患者办理了住院手续，但实际只进行了门诊检查治疗，并在医保中按住院报销；3.医生王某为亲属开具无指征的“人血白蛋白”并记账报销。请问：该医院及医生王某分别违反了医保政策的哪些规定？应承担何种后果？92.计算题（职工医保住院报销）：某地职工医保住院政策规定：三级医院起付线为800元，起付线至5万元部分报销85%，5万元至10万元部分报销90%，10万元以上部分报销95%。退休人员在上述报销比例基础上提高2%。退休职工老张在该市三级医院住院，发生符合医保规定的总费用为15万元（其中全自费费用1万元，超限价费用5000元）。请计算：老张本次住院医保基金可以支付多少元？个人需要支付多少元？93.案例分析：某市实行DRG支付方式。某科室医生为了控制成本，在收治一名复杂重症患者（权重较高）时，刻意选择低成本的耗材和药品，并在患者病情尚未稳定的情况下要求其出院，导致患者出院后一周内因同一疾病再次急诊入院。请问：该医生的行为反映了DRG实施中可能出现的什么风险？这种行为对患者和医保基金有何危害？医院应如何应对？94.案例分析：参保人李女士持有门诊慢特病（高血压）资格卡。她在某定点药店刷卡时，要求店员允许其购买“西洋参”等滋补品，并承诺给店员好处费，店员同意并利用医保系统漏洞，将“西洋参”串换为“降压药”进行刷卡结算。请问：李女士和药店店员的行为性质是什么？医保部门发现后可采取哪些措施？95.综合分析题：随着2026年医保信息化建设的深入，国家医保局要求全面推广应用医保电子凭证和移动支付。然而，某基层定点医疗机构由于系统接口老旧，无法支持电子凭证扫码结算，导致参保人只能使用实体卡，且经常出现排队拥堵现象。同时，该医院存在医保数据上传不及时、不准确的问题，影响了医保基金的拨付。请结合2026年医保培训要求，分析该医院在信息化建设方面存在的问题，并提出整改建议。参考答案及解析一、单项选择题1.B2.B3.A4.C5.A6.A7.B8.B9.D10.C11.C12.C13.B14.A15.A16.A17.A18.A19.A20.A21.A22.A23.A24.A25.A26.A27.A28.A29.A30.A31.A32.A33.A34.A35.A36.A37.A38.A39.A40.A（注：为节省篇幅，单选题答案合并列出，实际解析中每题均需详解。以下为详细解析示例格式）【解析】1.解析：2026年医保核心是健全多层次保障体系，单纯提高报销比例或免费医疗不符合当前国情和基金可持续性。故选B。2.解析：DRG核心是打包付费，旨在激励医院通过规范诊疗、控制成本来获得结余，从而遏制费用不合理增长。故选B。3.解析：门诊共济改革明确，单位缴纳部分全部进入统筹基金，用于增强门诊共济保障能力。故选A。4.解析：医保目录实行动态调整，协议期满后根据临床需求、基金承受力、替代药品情况等决定是否续约。故选C。5.解析：串换项目（将非医保项目换成医保项目）是典型的骗保行为。故选A。6.解析：异地就医执行“就医地目录，参保地政策”。即报销范围（药品、诊疗项目）看就医地，起付线、报销比例、封顶线看参保地。故选A。7.解析：DIP即基于大数据的病种分值付费，核心是病种分值。故选B。8.解析：分解住院（将一次住院分解为两次）是医院为了规避次均费用超标或骗取床日费用的常见违规，易被智能监控规则识别。故选B。9.解析：改革要求符合条件的医疗机构全覆盖，不仅仅是三级或二级医院。故选D。10.解析：大额补助通常由个人缴费或从个人账户余额中代扣筹集。故选C。11.解析：自费项目涉及患者额外支出，必须事前告知并签字，保障患者知情权。故选C。12.解析：飞行检查聚焦基金使用、价格执行、集采等，医院内部人事管理不属于医保监管范围。故选C。13.解析：门诊慢特病有严格的准入资格，需鉴定后备案。故选B。14.解析：集采中选价格即为医保支付标准，引导使用中选产品。故选A。15.解析：基金预算管理必须坚持收支平衡，略有结余，确保可持续。故选A。二、多项选择题16.ABCD17.ABCD18.ABCD19.ABC20.ABCD21.ABCD22.ABC23.ABC24.ABCD25.ABD26.ABCD27.ABCD28.ABC29.ABD30.ABC31.A32.ABC33.ABC34.ABCD35.ABC36.BCD37.ABC38.ABD39.ABCD40.ABD【解析】16.解析：2026年任务涵盖体系建设、支付改革、监管、集采等全方位工作。故选ABCD。17.解析：诱导冒名、虚假材料、过度诊疗、重复收费均为条例明令禁止的骗保或违规行为。故选ABCD。18.解析：DRG促使医院标准化路径、控制成本、调整收入结构，但也存在推诿重病的风险，需防范。故选ABCD。19.解析：改革后个人账户资金可支付参保人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构或药店发生的符合规定的医药费用。保健品通常不可。故选ABC。20.解析：医保考核核心指标包括费用控制（次均、增长率）、效率（住院率）、结构（自费比）、满意度。故选ABCD。21.解析：直接结算需参保正常、已备案、持凭证/卡、去定点机构。故选ABCD。22.解析：“三个目录”指药品、诊疗项目、医疗服务设施标准。定点机构目录是管理范畴，非支付范围目录。故选ABC。23.解析：双通道是医院和药店互补，保障临床必需难买药品，药店购药可报销，但并非所有药品都纳入。故选ABC。24.解析：智能审核涵盖频次、限制、逻辑、支付等多维度规则。故选ABCD。25.解析：2026年重点在电子凭证、平台统一、数据互通。赋能商保是衍生功能，但非核心建设重点，且需严格数据安全。故选ABD。26.解析：违约处理包括约谈、暂停拨付、追回资金、中止/解除协议。故选ABCD。27.解析：工伤、第三人负担、公共卫生、境外就医均属不支付范围。故选ABCD。28.解析：DIP核心要素为区域总额预算、病种分值、机构系数（反映不同级别机构成本差异）。医生绩效属于内部分配。故选ABC。29.解析：个人账户严禁用于公共卫生、健身、套现。商业保险购买各地政策不一，严格按国家规定通常不可，但部分地区有探索，按最严格标准选ABD。30.解析：长护险旨在解决失能护理、培育市场、减轻负担，不能替代基本医保。故选ABC。31.解析：国家医保目录原则上每年调整一次。故选A。32.解析：“三假”专项整治针对假病人、假病情、假票据。故选ABC。33.解析：价格改革强调降低物耗（检查、化验、耗材）价格，提高技术劳务价值。故选ABC。34.解析：药店不得摆放生活用品、串换药品、协助套现、进销存混乱。故选ABCD。35.解析：好差评针对经办机构的服务态度、效率、质量，不评价医生水平。故选ABC。36.解析：异议应向经办机构、行政部门反映，或拨打热线，而非拒付费用。故选BCD。37.解析：居民医保筹资由个人缴费、政府补助为主，集体扶持为辅。故选ABC。38.解析：集采要求优先使用中选、完成约定量、及时回款。并未禁止采购非中选产品（但需符合规定）。故选ABD。39.解析：信用体系建设覆盖机构、医师、参保人等全主体。故选ABCD。40.解析：预付金是为了缓解周转，依据历史数据核定，属于预付，年终清算。故选ABD。三、判断题41.正确42.错误43.正确44.错误45.正确46.正确47.错误48.错误49.错误50.错误51.错误52.正确53.错误54.错误55.正确56.正确57.错误58.错误59.正确60.正确【解析】41.解析：医保基金是救命钱，专款专用，严禁挪用。故正确。42.解析：医保卡严禁用于购买生活用品，属于违规行为。故错误。43.解析：DRG权重越高代表资源消耗越多，支付标准越高。故正确。44.解析：异地就医备案长期有效是指新的备案规则下，长期居住人员备案有效期为6个月以上或长期，回参保地就医可自动覆盖，但并非所有类型备案都“永久”有效，且需视具体政策，一般长期居住备案有效。但题目表述过于绝对，且部分临时备案是有期限的。按严格理解，长期居住备案有效，但题目未区分。通常判断题若不严谨视作错误，但2026年趋势是长期备案有效。此处按“备案后长期有效”表述不严谨（如变更需重新备案），判错更稳妥。或者理解为“不需要每年重新备案”。根据最新政策，长期居住人员备案长期有效。但为了保险起见，题目表述“不需要再次办理”过于绝对，判错。（注：实际考试中若强调长期居住备案则对，此处判错以防绝对化）。45.解析：甲类药品按比例报销，乙类药品需自付一定比例后再按比例报销。故正确。46.解析：及时准确完整上传数据是定点机构义务。故正确。47.解析：擅自离院属于挂床住院，违规行为。故错误。48.解析：智能审核规则需根据政策变化动态调整。故错误。49.解析：集采药品通过了一致性评价，质量有保障。故错误。50.解析：符合条件必须接入，不得拒绝。故错误。51.解析：个人账户减少，但门诊统筹待遇提升，总体保障水平提高，不是单纯待遇降低。故错误。52.解析：基金支付必须严格遵循目录。故正确。53.解析：多点执业医师的医保行为由各执业机构分别管理，医保服务归属发生地。故错误。54.解析：被检查机构必须配合检查，不得拒绝。故错误。55.解析：DIP基于大数据形成病种组合。故正确。56.解析：电子凭证是唯一线上身份凭证，无需实体卡。故正确。57.解析：超出目录范围费用通常由患者自付，除非医院违规操作导致。故错误。58.解析：总额控制有弹性，超支分担，并非绝对不可突破。故错误。59.解析：发现违规可拒付并追回资金，涉及行政处罚的可罚款。故正确。60.解析：长护险主要保障重度失能人员的基本生活照料和医疗护理。故正确。四、填空题61.广泛覆盖62.城乡居民基本医疗保险63.疾病诊断相关分组64.专项治理（或飞行检查）65.封顶线（或最高支付限额）66.201867.协议68.年龄（或缴费基数）69.医保支付（或药品诊疗项目）70.基本医疗保险药品目录71.医保部门72.大数据73.1（或一）74.收支分离75.量价挂钩76.起付线（或支付限额）77.年终清算78.真实世界（或历史病例）79.一站式服务80.2五、简答题81.答：（1）规范诊疗行为：促使医院严格遵循临床路径，避免过度检查、过度治疗。（2）控制医疗成本：倒逼医院主动降低药品、耗材消耗，控制无效费用。（3）优化资源利用：鼓励缩短平均住院日，提高床位周转率。（4）提升医疗质量：将医疗质量、安全指标纳入考核，促进精细化管理。82.答：门诊共济保障机制是指改革职工医保个人账户，将单位缴纳的部分全部计入统筹基金，用于增强门诊统筹保障能力，并对个人账户使用范围进行拓展。主要解决的问题：（1）解决个人账户资金积累过多、共济性不足的问题（“有病的不够用，没病的不能用”）。（2）解决门诊保障不足、门诊费用高、多病常跑腿报销难的问题。（3）增强医保基金互助共济功能，更好地保障参保人门诊医疗需求。83.答：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。（3）虚构医药服务项目。（4）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复收费、超标准收费等行为。（5）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金支付。（6）其他骗取医保基金支出的行为。84.答：对医保基金：（1）大幅降低药品和耗材采购价格，显著节约基金支出。（2）腾出空间用于调整医疗服务价格，优化基金支出结构。对患者：（1）大幅降低患者用药负担，用上质优价廉的中选产品。（2）提高用药可及性，解决部分高价药买不起的问题。85.答：（1）备案：参保人员通过线上或线下渠道办理跨省异地就医备案手续。（2）选点：选择就医地已开通跨省联网的定点医疗机构。（3）持卡（码）就医：持医保电子凭证或社会保障卡直接就诊结算，仅支付个人自负部分。86.答：（1）事前预警：在医疗机构上传费用前，对违规风险进行提示。（2）事中干预：对正在发生的违规行为进行拦截或警示。（3）事后审核：对海量结算数据进行全单初审和复审，筛查疑点。（4）数据分析：通过大数据分析发现违规趋势和高风险机构，为精准监管提供支持。87.答：（1）严格执行医保协议，履行服务协议条款。（2）坚持诚信服务，合理诊疗、合理收费。（3）加强内部管理，开展医保政策培训，规范医务人员医保服务行为。（4）配合医保经办机构监督检查，及时提供相关资料。（5）做好医保政策宣传，为参保人员提供咨询等服务。88.答：（1）分组依据不同：DRG主要依据疾病诊断、年龄、合并症并发症等进行分组；DIP主要依据真实病案数据，利用大数据聚类形成病种分组。（2）成本测算方式不同：DRG以历史成本数据为基础计算权重；DIP以全区域平均成本计算分值。（3）适用基础不同：DRG需要较完善的病历首页质量和编码体系；DIP对数据依赖性更强，实施门槛相对较低。（4）核心指标不同：DRG核心是相对权重（RW）；DIP核心是病种分值。89.答：（1）对于审核确认的违规费用，医保经办机构不予支付。（2）对于已经支付的违规费用，应予以追回或责令退回。（3）将视情节严重程度，依据协议约定给予约谈、暂停结算等处理。（4）涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关。90.答：（1）监管对象全覆盖：覆盖所有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、参保人员。（2）监管类型全覆盖：覆盖住院、门诊、购药等各类医疗行为。（3）监管环节全覆盖：覆盖事前、事中、事后全流程。（4）监管方式全覆盖：结合智能审核、日常稽核、专项检查、飞行检查等多种方式。六、案例分析/计算题91.答：（1）违规性质：问题1：串换项目。将非医保项目（鱼油）串换为医保项目（他汀）。问题2：挂床住院/虚假住院。患者未实际住院，仅门诊治疗却按住院报销。问题3：违规刷卡/人情方。医生利用职权为亲属开具无指征药品并报销。（2）后果：对医院：医保部门将拒付相关违规费用，追回已骗取的基金；依据协议给予暂停拨付、扣减保证金、中止协议等处理；并处以罚款。对医生王某：记入医保诚信档案黑名单；暂停医保服务资格；涉及金额较大可能移交司法机关追究刑事责任。92.答：计算过程：（1）确定合规费用：总费用150,000元。合规费用=总费用全自费超限价费用合规费用=150,00010,0005,000=135,000元。（2）确定各段费用及报销比例：起付线：800元。第一段（0-5万）：50,000800=49,200元。报销比例：85%（退休+2%）=87%。第二段（5万-10万）：50,000元。报销比例：90%（退休+2%）=92%。第三段（10万以上）：135