拒绝或放弃治疗协议书

PAGE拒绝或放弃治疗协议书甲方（患者或其家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方或其家属（以下统称"甲方"）对患者的病情及治疗情况有充分了解，经慎重考虑后，决定拒绝或放弃对患者的某些治疗措施。为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.患者基本情况患者姓名为，性别，年龄，因疾病于[入院日期]入住乙方医疗机构进行治疗。目前患者病情为。2.拒绝或放弃的治疗措施甲方明确表示拒绝或放弃以下治疗措施：-[具体治疗措施1]，该治疗措施旨在，预期效果为。-[具体治疗措施2]，该治疗措施的作用原理是，可能带来的风险包括。-（如有多项拒绝或放弃的治疗措施，依次详细列举）二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利-甲方有权自主决定拒绝或放弃对患者的特定治疗措施，并要求乙方停止相应的医疗行为。-甲方有权了解患者的病情现状、拒绝或放弃治疗措施可能产生的后果等相关信息，乙方应予以如实告知。2.义务-甲方应向乙方提供真实有效的身份证明及与患者的关系证明，确保协议签订主体的合法性。-甲方应如实向乙方陈述患者的病情、病史、过敏史等相关情况，以便乙方全面了解患者状况，做出合理的医疗决策。-甲方在签署本协议后，应积极配合乙方对患者进行后续的护理和观察，按照乙方的建议提供必要的生活照料等。（二）乙方权利义务1.权利-乙方有权要求甲方明确拒绝或放弃治疗措施的具体内容，并要求甲方签字确认。-乙方有权根据甲方的决定，调整对患者的治疗方案，但应确保调整后的方案符合医疗规范和患者的利益。-乙方有权要求甲方配合完成与拒绝或放弃治疗相关的手续，如签署相关文件、提供必要的证明等。2.义务-乙方应向甲方充分说明拒绝或放弃治疗措施可能对患者病情产生的影响，包括但不限于病情恶化、缩短生命预期、增加并发症风险等，确保甲方在充分知情的情况下做出决定。-乙方在尊重甲方决定的前提下，应继续为患者提供必要的基本医疗服务，如维持生命体征稳定、缓解疼痛、预防感染等，保障患者的基本医疗需求。-乙方应妥善保管与患者治疗相关的病历资料、检查报告等，确保资料的完整性和准确性，以备后续可能的查询和使用。三、违约责任1.甲方违约责任-若甲方未如实向乙方陈述患者相关情况，导致乙方在不知情的情况下做出错误的医疗决策，给患者造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。-甲方违反本协议约定，要求乙方恢复已放弃的治疗措施，且因此给乙方造成损失的，甲方应赔偿乙方的损失，包括但不限于医疗资源的浪费、额外的人力成本等。2.乙方违约责任-若乙方未向甲方充分说明拒绝或放弃治疗措施的后果，导致甲方在不知情的情况下签署协议，乙方应承担相应的责任，甲方有权要求乙方采取补救措施或赔偿损失。-乙方违反本协议约定，未按照调整后的治疗方案为患者提供必要的医疗服务，导致患者病情恶化或出现其他不良后果的，乙方应承担相应的赔偿责任。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜