14门诊病历书写制度

14门诊病历书写制度前言门诊病历作为医疗活动过程的原始记录，是医疗质量、医疗安全管理的重要依据，亦是医患双方权益的重要法律保障。为规范我院门诊病历书写行为，提高病历书写质量，确保医疗信息的客观、真实、完整与连续，依据国家相关法律法规及医疗行业标准，结合我院实际，特制定本制度。全体门诊医务人员须严格遵照执行。一、基本要求1.客观真实原则：门诊病历书写必须实事求是，如实反映患者病情、检查结果、诊断及处理意见。严禁虚构、篡改或隐匿医疗信息。2.完整准确原则：病历内容应全面涵盖诊疗过程的关键信息，各项记录须准确无误，避免模糊不清或易引起歧义的表述。3.及时规范原则：门诊病历应在患者就诊时及时完成，特殊情况下最迟不超过当日下班前。书写应符合《病历书写基本规范》及本制度的格式要求。4.清晰可辨原则：手写病历字迹应清晰工整，易于辨认；电子病历录入应规范，避免错字、别字。二、书写内容与格式（一）初诊病历1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、职业（必要时）、籍贯或现住址、就诊日期（年、月、日、时、分）、科别、接诊医师签名。2.主诉：简明扼要记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20个字。3.现病史：围绕主诉详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治情况（如曾在何处就诊，做过何种检查，诊断何病，用过何种药物及疗效如何等）。4.既往史：简要记录与本次疾病有关的既往健康状况，包括既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物及食物）等。5.个人史、婚育史、家族史：根据病情需要选择性记录，如与疾病密切相关的生活习惯、职业暴露史、家族遗传病史等。6.体格检查：*一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压（必要时）、神志、精神状态等。*专科检查：重点记录与主诉及诊断相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。7.辅助检查：记录就诊时已获得的与本次疾病相关的实验室检查、影像学检查等结果（注明检查日期、机构）。8.初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，作出初步诊断。如暂不能明确诊断，可记录为“待查：XXX（可能的诊断）”，并注明初步的鉴别诊断思路。诊断名称应规范，使用ICD编码对应的疾病名称。9.处理意见：*进一步检查项目。*治疗措施：药物名称、剂量、用法、疗程；非药物治疗建议。*生活方式指导、注意事项。*复诊要求（时间、指征）。10.医师签名：接诊医师手写签名或电子签名。（二）复诊病历1.一般项目：同初诊病历，需注明“复诊”及就诊序号（如“复诊2”）。2.主诉：记录本次复诊的主要原因或目的，可简要回顾上次就诊后的病情变化。3.现病史：重点记录上次就诊后至本次就诊前的病情演变、治疗效果、有无新出现的症状或不良反应等。4.体格检查：重点检查与本次复诊相关的体征变化。5.辅助检查：记录本次就诊新做的或上次已预约的检查结果。6.诊断：根据复诊情况，明确或修正诊断。7.处理意见：根据病情变化调整治疗方案，或维持原有方案并告知注意事项，明确下一步诊疗计划及复诊安排。8.医师签名：同初诊病历。（三）急诊病历急诊病历书写除遵循门诊病历的基本要求外，还应突出“急”和“快”的特点，重点记录：1.准确记录就诊时间（精确到分钟）。2.详细记录与急症相关的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、神志状态等）。3.重点描述急症的发生、发展及处理经过，特别是抢救措施、用药情况及病情变化。4.记录向家属或患者告知病情的重要内容及患方意见。5.如需转诊，应记录转诊原因、目的、接收机构及转诊途中注意事项，并由患方签字确认（必要时）。三、书写规范与语言要求1.医学术语：应使用规范的医学术语，避免使用口语化、方言或不规范的简称。2.文字表达：语句通顺，逻辑清晰，用词准确，标点正确。3.字迹与签名：手写病历字迹应清晰、工整，不得潦草。医师签名应清晰可辨，易于追溯。4.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应在错字上划双线（保留原字迹清晰可辨），然后在其上方或旁边书写正确文字，并注明修改日期及修改医师签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改应符合电子病历系统的相关规定，保留修改痕迹。5.计量单位：采用国家法定计量单位。6.日期时间：统一采用公历纪年，时间记录采用24小时制。四、知情同意记录对于需要向患者或其家属说明的重要检查、治疗方案、药物不良反应、手术（门诊小手术）等，应在病历中简要记录告知内容、患者或家属的理解程度及意见（同意或不同意，及其他特殊情况），必要时签署书面知情同意书。五、病历的连续性与完整性1.同一患者多次就诊，医师应查阅前次病历，保持诊疗记录的连续性。2.会诊病历应在申请会诊单上详细记录会诊目的、简要病史、体格检查、已行检查及初步诊断，并将会诊意见完整记录于病历中。3.门诊病历原则上由患者自行保管。医疗机构可根据需要留存复印件或电子病历。六、电子门诊病历的特殊要求1.电子门诊病历的书写应符合本制度及医院电子病历系统使用规范。2.电子签名应符合《电子签名法》要求，确保其真实性、可靠性和不可否认性。3.电子病历系统应具备完善的权限管理、日志记录和数据备份功能，保障病历数据安全。4.禁止非授权人员访问、修改电子病历。七、病历质量控制与考核1.医务部门及质控科室负责对门诊病历书写质量进行定期与不定期检查、抽查。2.建立门诊病历书写质量反馈与奖惩机制，将病历书写质量纳入医师个人绩效考核及科室医疗质量管理考核。3.定期组织门