医院住院质量管理督导检查表范例

医院住院质量管理督导检查表范例前言本督导检查表旨在为医院住院质量管理工作提供一个系统性的评估工具。通过对住院诊疗过程中关键环节的检查与评价，及时发现潜在问题，促进持续改进，保障医疗安全，提升医疗服务质量。各级督导人员应本着客观、公正、严谨的原则，依据国家相关法律法规、行业标准及医院内部规章制度进行检查。一、检查对象与基本信息项目内容备注:---------------:-------------------------------------:-------------------------------------**检查日期**年月日**受检科室****检查时段**例如：近一个月或特定时间段住院患者**检查人员**（签名）**陪同人员**科室负责人及相关人员（签名）**检查方式**□查阅病历□现场查看□人员访谈□患者随访□资料核查可多选二、具体检查内容与评价标准（一）患者入院与评估管理序号检查要点检查方法与内容评价标准(符合/不符合/部分符合及说明)存在问题与改进建议:---:-----------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:------------------------------------:-------------------------------------------------1.1入院流程规范性抽查新入院患者，查看入院登记、信息核对、医保/农合身份确认流程。流程清晰，信息准确完整1.2入院评估完整性与及时性查阅入院评估单（病史采集、体格检查、心理社会评估、风险评估等）完成时间与质量。24小时内完成，项目完整，评估准确1.3病情评估与风险筛查（跌倒、压疮、VTE等）查看高风险患者是否有专项评估、预防措施及记录。评估及时，措施得当，记录规范1.4患者及家属知情同意与健康教育询问患者/家属对病情、诊疗计划、风险的了解程度；查看健康教育记录。沟通充分，患者/家属理解，记录完整（二）诊疗计划与执行序号检查要点检查方法与内容评价标准(符合/不符合/部分符合及说明)存在问题与改进建议:---:-----------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:------------------------------------:-------------------------------------------------2.1诊疗计划制定与更新查阅病历，查看是否有明确的诊疗计划，根据病情变化及时调整并记录。诊疗计划科学合理，调整及时，记录规范2.2核心制度落实（三级查房、疑难病例讨论等）查看查房记录、疑难/危重病例讨论记录、会诊记录的规范性和时效性。制度执行到位，记录详实2.3医嘱开具与执行规范性抽查医嘱单，核对医嘱执行情况，特别是特殊检查、特殊治疗、输血等医嘱的审批与执行。医嘱准确、完整、及时，执行规范2.4病历书写质量按照《病历书写基本规范》检查运行病历的及时性、完整性、规范性、逻辑性。符合规范要求，无重大缺陷2.5多学科协作（MDT）开展情况（如适用）查看MDT病例记录，了解MDT对复杂病例诊疗决策的影响。必要时及时组织，讨论意见被采纳（三）用药安全管理序号检查要点检查方法与内容评价标准(符合/不符合/部分符合及说明)存在问题与改进建议:---:-----------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:------------------------------------:-------------------------------------------------3.1处方/医嘱适宜性审核抽查处方/医嘱，评估用药指征、剂量、用法、疗程、药物相互作用等。审核严格，用药合理3.2药品调剂与发放查看药房调剂流程，核对药品发放的准确性。调剂规范，核对无误3.3给药规范（三查七对）现场查看护士给药过程，询问护士对“三查七对”的掌握和执行情况。严格执行，记录完整3.4特殊药品管理（毒、麻、精、放）检查特殊药品的储存、登记、使用、销毁等环节管理。符合法规要求，账物相符3.5药物不良反应（ADR）监测与报告查看ADR报告制度及近期报告记录。监测到位，报告及时规范（四）患者安全目标落实序号检查要点检查方法与内容评价标准(符合/不符合/部分符合及说明)存在问题与改进建议:---:-----------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:------------------------------------:-------------------------------------------------4.1患者身份识别检查在诊疗操作、给药、输血等环节是否严格执行身份识别制度。至少使用两种身份识别方法4.2手卫生规范执行现场观察医护人员手卫生执行情况，查看手卫生设施配备。执行率高，设施齐全4.3医院感染预防与控制查看消毒隔离措施、医疗废物分类处理、重点部门（如ICU、手术室）院感控制情况。措施落实，记录规范4.4手术安全核查抽查手术病例，查看术前、术中、术后核查记录。严格执行，记录完整4.5医疗安全（不良）事件报告与处置了解科室不良事件报告氛围，查看报告及处理记录。主动报告，及时分析，持续改进4.6防跌倒、防坠床、防压疮等措施落实查看高风险患者防护措施落实情况及效果。措施到位，效果良好（五）护理质量与患者服务序号检查要点检查方法与内容评价标准(符合/不符合/部分符合及说明)存在问题与改进建议:---:-----------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:------------------------------------:-------------------------------------------------5.1基础护理与专科护理落实现场查看患者基础护理（如口腔、皮肤、管路护理）及专科护理措施执行情况。护理到位，符合规范5.2病情观察与记录查阅护理记录，评估病情观察的及时性、准确性和记录的规范性。观察细致，记录客观、及时、完整5.3护理文书书写质量检查护理记录单、体温单、医嘱执行单等书写规范性。符合《护理文书书写规范》5.4患者健康教育与康复指导查看健康教育计划及实施记录，评估患者对康复知识和技能的掌握程度。指导个性化，患者掌握良好5.5患者隐私保护与人文关怀现场观察，询问患者感受，查看相关制度落实。尊重隐私，关怀到位5.6患者投诉与纠纷处理机制了解科室投诉处理流程及记录。机制健全，处理及时公正（六）出院与延续性护理序号检查要点检查方法与内容评价标准(符合/不符合/部分符合及说明)存在问题与改进建议:---:-----------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:------------------------------------:-------------------------------------------------6.1出院医嘱与指导查阅出院记录，查看出院医嘱是否明确，出院指导（用药、康复、复诊）是否详细。医嘱清晰，指导全面6.2病历整理与归档检查出院病历的整理、质控及归档及时性。72小时内完成归档，质控合格6.3随访计划与执行（如适用）查看重点病种或特殊患者的随访计划及记录。计划合理，执行到位三、检查总结与反馈3.1总体评价（请根据以上检查内容，对受检科室住院质量管理情况进行总体评价，指出主要亮点和存在的主要问题。）主要亮点：1.2.3.主要问题：1.2.3.3.2整改要求与建议（针对存在的主要问题，提出具体、可操作的整改建议和完成时限。）存在问题简述整改建议措施责任部门/人建议完成时限备注:-------------------:---------------------------------------------:----------:-----------:-------3.3督导结论□优秀：质量管理体系健全，各项制度落实到位，无重大质量安全隐患。□良好：质量管理体系基本健全，主要制度落实较好，存在个别需改进问题。□一般：质量管理体系有待完善，部分制度执行不到位，存在一定质量安全隐患。□较差：质量管理薄弱，多项制度未落实，存在严重质量安全隐患，需立即整改。四、签字确认督导组成员签字：日期：:---------------------:-------------:-------:-------------受检科室负责人签字：日期：医院质量管理部门意见：（盖章）日期：---使用说明：1