医疗质量管理工作总结

医疗质量管理工作总结本年度我院紧紧围绕国家深化医药卫生体制改革总体要求，严格遵循《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗质量安全核心制度总则》等规范要求，以落实医疗质量安全核心制度为根本抓手，全面构建权责清晰、管控到位、持续改进的现代化医疗质量管理体系，全年各项医疗质量安全指标稳步提升，患者医疗服务满意度达96.2%，较上一年度提升1.8个百分点。一、健全组织管理体系，完善质控制度框架本年度我们首先完成了院科两级医疗质量管理组织的优化调整，明确了各层级质控权责，改变了以往质控职责模糊、管理松散的问题。调整后的院级医疗质量管理委员会由院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任常务副主任委员，成员覆盖医务部、护理部、医院感染管理科、药学部、医学检验科、医学影像科、手术麻醉科、信息科、后勤保障部、医保办等所有相关职能科室与重点业务科室，主要负责制定全院医疗质量管理目标、工作计划，审定质控管理制度，统筹协调跨部门质控工作，每季度召开一次全体委员会议，分析全院医疗质量形势，解决重大质量问题。各临床、医技科室均成立了科级质控小组，由科主任担任组长，指定1名主治医师以上职称的医师担任专职质控医师，1名主管护师以上职称的护士担任专职质控护士，具体负责科室日常质控自查、问题上报、整改落实，明确要求科级质控小组每月开展至少1次全覆盖质控检查，形成质控记录上报医务部。为强化多部门联合管控效能，我们建立了月度联合质控例会制度，由医务部牵头，每月组织院感、护理、药学、医保等部门开展联合质控督查，针对跨部门的质量问题共同研讨整改方案，全年累计协调解决手术部位感染防控、消毒供应中心流程优化、急危重症绿色通道衔接等跨部门问题27项，有效避免了部门间推诿扯皮的问题。在制度建设方面，我们对照国家最新的《三级医院评审标准（2022年版）》要求，对全院现有医疗质量管理制度进行了全面梳理，完成了制度的废改立工作，全年废止过时制度7项，修订完善制度28项，新增制度11项，其中针对18项医疗质量安全核心制度，我们逐一制定了可落地、可考核的实施细则，明确了每一项制度的执行主体、操作流程、考核标准与监管责任。例如针对首诊负责制度，明确规定首诊医师必须完成患者接诊、初步诊断与处理，如需转诊必须完成书面交接并对转诊过程负责，禁止推诿急危重症患者；针对三级查房制度，明确了主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师不同层级的查房频次、查房内容与记录要求，要求所有危重患者每日至少有上级医师查房1次，新入院患者48小时内必须完成上级医师查房。为保障制度落地，我们将所有医疗质量管理制度汇编成册印发给全体医务人员，同时上传至院内OA系统方便随时查阅，为后续质控管理提供了清晰的制度依据。此外，我们今年初步完成了医疗质量管理信息平台的搭建，打通了HIS系统、LIS系统、PACS系统、电子病历系统的数据接口，实现了18项国家医疗质量核心指标的自动抓取、月度监测，对异常指标自动预警，改变了以往人工统计数据误差大、不及时的问题，大幅提升了质控管理效率。二、强化核心制度落地，加大日常质控督查力度本年度我们将医疗质量安全核心制度落实作为质控工作的核心，开展了核心制度全覆盖督查，全年院级组织全面质控督查12次，核心制度专项督查4次，覆盖全院所有36个临床科室、8个医技科室，累计抽查运行病历2460份、终末病历3280份、手术安全核查记录18620份、危急值处置记录12680份，共查处核心制度落实不到位问题126项，全部建立问题台账，明确整改责任人和整改时限，实行销号管理，全年问题整改完成率达到100%。我们将核心制度落实情况与科室绩效、个人绩效直接挂钩，每发现一项核心制度落实不到位问题，扣除科室绩效500元，扣除当事人绩效200元，全年累计扣罚绩效6.3万元，对问题较多的3个科室和12名个人进行了全院通报批评，起到了有效的警示作用。针对核心制度落实中的薄弱环节，我们进行了重点管控：一是三级查房制度，以往存在部分低年资上级医师查房不及时、查房记录内容流于形式，仅写“病情知晓，同意目前诊疗方案”，无具体诊断分析和诊疗调整意见的问题，今年我们明确要求，副主任医师以上职称每周至少开展2次全科查房，对分管的危重、疑难病例必须随时查看，查房记录必须包含对当前病情的分析、诊断的修正意见、下一步诊疗方案的调整要求，安排质控部门重点检查低年资医师主持诊疗病例的上级查房情况，全年该项问题的发生率从去年的12.3%下降到了2.1%，查房内涵质量得到明显提升。二是术前讨论与手术分级管理制度，我们要求所有三级、四级手术以及新开展手术、罕见病手术必须开展全科术前讨论，手术医师、麻醉医师、巡回护士必须全部参加，疑难病例必须邀请相关科室医师会诊，术前讨论必须完整记录术前评估、手术方案选择、风险预案制定等内容，全年我院开展四级手术2168例，术前讨论覆盖率达到100%，未发生因术前评估不足、方案制定不当导致的严重不良事件。同时我们严格落实手术分级授权管理，每年对所有手术医师的手术权限进行重新认定，根据医师的职称、临床工作年限、培训经历、手术量、既往手术质量考核结果，授予对应级别的手术权限，禁止超权限开展手术，今年我们完成了全院326名手术医师的权限重新认定，调整了12名医师的手术权限，其中2名低年资医师因考核不合格暂缓开展四级手术，从源头上保障了手术质量安全。三是危急值报告制度，我们依托信息化系统实现了危急值全流程闭环管理，检验检查科室出危急值结果后，系统自动向临床科室值班医师发送弹窗提醒和短信提醒，要求医师必须在10分钟内完成处置确认，系统自动记录报告时间、接收时间、处置时间，全年我院累计报告危急值12680例，处置率达到100%，从出结果到医师接收处置的平均时间为4.2分钟，未发生因危急值处置不及时导致的不良后果。四是病历书写质量管控，我们依托信息系统自动抓取病历书写不及时、格式不规范等问题，每月通报整改，同时安排专职质控人员抽查病历内涵质量，今年我院终末病历甲级率从去年的93.5%提升到了97.2%，病案首页数据填写合格率从89%提升到了98%，达到了国家要求的标准。三、聚焦重点领域关键环节，开展专项质量提升行动本年度我们针对医疗质量安全风险较高的重点领域，组织开展了多项专项提升行动，精准管控质量风险：（一）围手术期质量安全专项提升我们除了严格落实术前讨论、手术分级授权外，重点强化了手术安全核查与围手术期抗菌药物管控，要求严格执行“三次核查”制度，即在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式、植入物信息等内容，核对无误签字后方可进行下一步操作，全年累计核查手术18620台，核查合格率达到99.8%，对12例核查不规范的案例进行了全院通报，督促整改。针对围手术期抗菌药物预防使用，我们严格落实品种选择、给药时机、疗程要求，每月抽查围手术期病历，点评抗菌药物使用情况，今年我院围手术期抗菌药物预防使用合格率从去年的88%提升到了96.5%，手术部位感染发生率控制在0.8%以下，远低于国家控制标准。（二）临床用药质量专项整治我们严格落实抗菌药物分级管理制度，明确各级医师的抗菌药物处方权限，全年开展抗菌药物专项处方点评，累计点评门诊处方12800张、住院医嘱4600份，查处不合理用药186例，对不合理用药的医师进行了约谈，其中3名多次出现不合理用药的医师被暂停处方权1个月整改。我们重点加强了抗肿瘤药物、麻醉精神药品、重点监控合理用药药品的管控，制定了我院抗肿瘤药物分级管理目录，要求限制使用级抗肿瘤药物必须由副主任医师以上职称医师开具处方，落实了全疗程处方审核，今年我院住院患者抗菌药物使用率从去年的58.2%下降到了52.6%，门诊抗菌药物使用率从12.8%下降到9.2%，全院药占比控制在28.5%，均符合国家要求，较上一年度进一步优化。（三）医院感染防控专项管控我们落实了重点科室、重点操作院感监测，对ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心等重点科室每月开展院感监测，对手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染四类重点院感进行目标性监测，全年四类重点院感发生率分别为0.8%、2.1%、0.3%、0.5%，均低于国家控制标准。我们开展了手卫生依从性专项督查，在所有临床科室配备充足的速干手消毒剂，组织手卫生知识培训，今年我院医务人员手卫生依从率从去年的86%提升到了95.2%，全年未发生院感暴发事件。（四）急诊急救质量专项建设我们持续推进卒中中心、胸痛中心、创伤中心三大急危重症救治中心建设，优化了急诊绿色通道流程，落实了急危重症患者“先救治、后收费”的要求，明确了各个环节的衔接时限，今年三大中心全部通过省级验收，全年救治急性脑卒中患者326例，门到溶栓时间（DNT）平均控制在45分钟以内，达标率92%；救治急性ST段抬高型心肌梗死患者218例，门到球囊扩张时间（D-to-B）平均控制在90分钟以内，达标率95%；全年急诊抢救成功率达到98.2%，较上一年度提升0.8个百分点，急危重症救治能力得到明显提升。四、推进质量持续改进，运用科学工具提升管理效能本年度我们积极推广科学化质量管理工具，引导全院主动发现问题、解决问题，形成质量持续改进的良性循环。我们要求所有临床科室每年至少开展1项质量持续改进项目，鼓励运用PDCA循环、RCA根本原因分析、QCC品管圈、6S管理等工具解决实际问题，今年全院共开展QCC品管圈活动36项，PDCA改进项目42项，解决临床实际质量问题72个，其中普外科开展的“降低腹部手术切口感染率”项目，通过优化术前皮肤准备流程、规范抗菌药物预防使用、强化术后伤口护理，将腹部手术切口感染率从3.2%下降到了1.1%；呼吸内科开展的“提高住院患者吸入药物正确使用率”项目，通过加强对患者的宣教、规范医师指导流程，将患者正确使用率从68%提升到了92%，该项目获得了省级医疗质量持续改进成果三等奖。我们建立了非惩罚性医疗不良事件上报制度，鼓励医务人员主动上报不良事件，对主动上报的科室和个人不予处罚，对瞒报的从重处理，今年全年全院主动上报医疗不良事件426起，较去年增加了128起，说明医务人员主动报告、主动防范风险的意识明显提升。我们对每一起不良事件都组织开展根因分析，找出制度、流程层面的漏洞，针对性整改，全年共修订诊疗流程18项，完善管理制度12项，例如针对一起住院患者跌倒不良事件，我们分析发现原制度仅要求患者入院时进行一次跌倒风险评估，高危患者未定期复评，且部分病区卫生间没有配备防滑设施，因此我们修订了住院患者跌倒风险评估制度，要求高危跌倒风险患者每24小时复评一次，对所有病区走廊、卫生间加装了防滑扶手与防滑垫，全年住院患者跌倒不良事件发生率较去年下降了32%，防范效果明显。我们引入DRG绩效评价体系，对各个临床科室的服务能力、医疗质量、费用控制进行综合评价，每月将DRG评价结果反馈给科室，督促科室规范诊疗行为，提升诊疗能力，今年我院DRG组数达到612组，时间消耗指数0.92，费用消耗指数0.89，中低风险组死亡率0.12%，各项指标均优于省级平均水平，诊疗效率和质量得到了有效提升。五、加强质量安全教育培训，提升全员质量安全意识本年度我们制定了全年医疗质量安全培训计划，明确每月开展一次全院性培训，内容涵盖医疗质量核心制度、医疗法律法规、不良事件防范、病历书写规范、院感防控等，全年累计开展全院培训12次，培训医务人员2160人次，各科室每月开展至少一次科内质控学习，全年累计开展科内学习超过1200次，实现了医务人员培训全覆盖。针对新入职医务人员、低年资医师等重点人群，我们开展了专项质量安全培训，新入职医务人员必须完成不少于12学时的医疗质量安全岗前培训，考核合格后方可上岗，今年我们对126名新入职医务人员进行了培训考核，合格率达到100%。针对手术医师、麻醉医师、急诊医师等重点岗位人员，我们每半年开展一次核心制度与专项技能考核，考核不合格的暂停独立上岗，补考合格后方可恢复，全年开展专项考核4次，考核合格率98.5%，有效提升了重点岗位人员的质量安全能力。今年9月我们组织开展了以“落实核心制度，保障医疗安全”为主题的医疗质量安全月活动，组织开展了核心制度知识竞赛、医疗不良事件案例讨论会、优秀病历展示评比等活动，全院共有32支代表队参加核心制度知识竞赛，评选出优秀病历100份，通报剖析了5起典型不良事件案例，引导医务人员吸取教训，强化质量安全意识，活动全院参与度达到95%以上，形成了人人重视医疗质量、人人保障医疗安全的良好氛围。六、存在的问题与下一步工作方向全年我院医疗质量管理工作取得了一定成效，18项国家医疗质量核心指标全部达标，未发生一级、二级医疗事故，医疗纠纷发生率较去年下降18%，患者满意度提升至96.2%，获得了省级医疗质量管理先进单位称号，但同时我们也发现工作中仍然存在不少短板和问题：一是部分科室科主任对质控工作重视程度不足，科级质控存在流于形式的问题，部分科室每月自查仅做表面文章，发现问题少、整改力度弱，全年检查发现有12个科室存在科级质控记录不完整、问题整改不到位的情况；二是低年资医务人员对核心制度的掌握不够扎实，部分年轻医师存在重业务操作、轻制度落实的问题，全年查处的核心制度落实不到位问题中，62%发生在工作3年以下的低年资医师身上；三是信息化质控水平仍然有待提升，目前我院信息系统仅能实现基础指标的自动抓取，对于病历内涵质量、诊疗行为规范性等内容还无