左半结肠癌规范化诊疗进展总结2026

左半结肠癌规范化诊疗进展总结2026左半结肠癌因解剖结构复杂、血管变异多、诊疗决策存在较多争议，其规范化诊疗始终是结直肠外科领域的研究热点。本文系统梳理左半结肠癌外科诊疗的核心进展与临床规范，围绕左半结肠的定义及其特殊解剖学意义、膜解剖理论下左半结肠系膜、筋膜及间隙的手术分离原则、全腔内消化道重建的适应证与操作要点、第223组与第253组中央组淋巴结的清扫指征、范围及神经保护策略展开论述，提出基于肿瘤部位的个体化肠管切除范围决策路径，明确梗阻性左半结肠癌“肠梗阻支架-新辅助化疗-根治性手术”序贯治疗模式的临床价值与cT4b期左半结肠癌联合脏器切除的适应证与肿瘤学获益，并针对早期癌内镜切除后追加手术、同时性多原发肿瘤等特殊临床场景的诊疗原则提出针对性建议。全文旨在梳理当前左半结肠癌诊疗的进展与共识，为临床构建覆盖解剖认知、手术技术、复杂病例管理的全流程规范化诊疗体系提供参考，以推动实现肿瘤根治性与器官功能保护的平衡，改善患者远期生存质量。据统计，我国结直肠癌的发病率和死亡率已分别居于恶性肿瘤的第4和第2位，是影响居民健康的主要癌种[1]。尽管与右半结肠及直肠癌相比，左半结肠癌的发病率相对较低，但因其解剖结构复杂，生物学异质性显著，需要个体化的治疗决策[1-2]。近年来，随着膜解剖理论的深化、精准外科技术的迭代以及多学科诊疗模式的普及，左半结肠癌的规范化诊疗体系正经历从“经验导向”向“证据导向”、从“单一切除”向“功能保全”的跨越式发展。本文系统梳理了左半结肠癌诊疗的研究进展，从解剖学与膜解剖、血管供应与变异、消化道重建、中央组淋巴结清扫和肠管切除范围的个体化决策，到梗阻性左半结肠癌的综合性治疗、cT4b期肿瘤的联合脏器切除及特殊类型左半结肠癌的处理原则，阐释当前规范化诊疗的核心要点与争议，以期改善患者肿瘤学获益与生活质量。一、左半结肠的定义与范围左半结肠的解剖学定义与范围界定是诊疗的基础。传统解剖学常以脾曲结肠（横、降结肠交界处）作为左、右半结肠的分界。近年研究基于胚胎发育与血供特征，将左半结肠的定义扩展为涵盖横结肠左1/3、降结肠和乙状结肠[3]。“乙状结肠解离点”是指固定于骶骨的直肠向腹侧游离乙状结肠的转折连接区域，这为直肠与乙状结肠连接处癌的分期和手术决策提供依据[4-5]。《结肠癌各段定义标准化国际德尔菲共识》将脾曲结肠明确界定为横结肠远端与降结肠近端转角处两侧各10cm范围内结肠[6]。脾曲作为结肠血供与淋巴回流的关键区域，其供血涵盖肠系膜上动脉（结肠中动脉左支或副结肠中动脉）与肠系膜下动脉分支（左结肠动脉）[6-8]。这也决定了脾曲结肠癌的血管结扎范围、淋巴结清扫边界和肠管切除长度的个体化差异，需在术前评估和手术方案制定时充分考虑。二、左半结肠手术的系膜、筋膜与间隙左半结肠相关膜解剖的胚胎来源与融合特征是实现精准手术的理论基础[9-10]。左结肠系膜覆盖了降结肠、乙状结肠及其周围的血管和淋巴组织，背侧腹膜与后腹壁融合形成Toldt筋膜[11]；Gerota筋膜，即肾前筋膜覆盖于肾脏、输尿管和生殖血管表面，术中需在Gerota筋膜前方分离，以免腹膜后器官损伤[12]；大网膜第3和4层与横结肠背侧系膜融合，构成网膜囊后壁，形成横结肠后间隙的解剖边界[10,13]。左结肠后间隙位于左结肠系膜与Toldt筋膜之间，向上延至胰腺下缘，向下与直肠后间隙相通。横结肠后间隙位于横结肠系膜背侧，沿胰腺表面向胰尾延伸，贯通此间隙可实现脾曲无血游离[10,14]。遵循“胚胎发育逆转录”原则，沿上述间隙可实现结肠系膜整块切除，保证肿瘤根治性，减少术中出血与损伤[9,15]。三、左半结肠的血管供应和分布左半结肠存在肠系膜上动脉与下动脉两套供血系统，血管变异多，手术难度较大[16-18]。肠系膜上动脉分支主要是结肠中动脉与副结肠中动脉。结肠中动脉左支是脾曲结肠主要供血动脉，约6%缺如[19-20]。副结肠中动脉起源于肠系膜上动脉，发生率6.8%~49.2%[21]。左结肠动脉发自肠系膜下动脉，既可单独从肠系膜下动脉发出或与乙状结肠动脉第一支共干，也存在与乙状结肠动脉并行的情况[21-22]。沿结肠系膜走行并连接结肠中与左结肠动脉的Riolan动脉弓是肠系膜上、下动脉间重要的侧支循环[23]。脾曲结肠的血供主要由结肠中动脉左支（包括直接发自肠系膜上动脉的情形）或副结肠中动脉与左结肠动脉共同供血[24]。脾曲结肠癌淋巴回流具有双向性，这是肠管切除与淋巴结清扫的重要依据。当存在副结肠中动脉时，淋巴回流沿副结肠中动脉流向肠系膜下动脉，因此需将该区域纳入D3清扫范围。针对肿瘤位于结肠脾曲或降结肠近端者，尤其脾曲结肠Griffiths点边缘弓存在吻合不全时，切断左结肠动脉后必须评估降结肠上段血供[25-26]。四、左半结肠癌手术的消化道重建技术与原则吻合口血供与张力是保证吻合质量的决定因素[27-28]。目前，常用吻合方式包括端端吻合、侧侧吻合（按肠管蠕动方向可分为顺蠕动与逆蠕动）及端侧吻合，具体需结合肿瘤位置、体型、血管弓离断位置和系膜长度等综合选择[29-30]。随着3D腹腔镜、4K荧光腹腔镜、机器人手术等腔镜和操作平台的升级迭代，以及电动吻合器、可吸收钉线加固装置、纤维蛋白密封剂、胶原贴片等配套器械的多维革新，全腔内吻合技术日臻成熟，其安全性与有效性已得到大量循证医学证据支持，临床应用范围也在持续拓展[30-31]。Swaid等[32]研究显示，与腔外吻合相比，腔内吻合的切口长度缩短［（5.8±0.9）

cm比（8.2±0.9）

cm，P<0.00001］，住院时间缩短［（4.2±1.2）

d比（6.3±1.9）

d，P<0.0001）］，更符合加速康复理念。同时多项研究证实其手术时间、淋巴结清扫效果、并发症发生率与腔外吻合差异无统计学意义，安全性可靠[30,33-34]。完全腔内吻合在肥胖、结肠系膜短缩或降结肠旋转不良患者中具有显著操作优势，但需注意切口感染和戳卡孔肿瘤种植转移问题，术前严格把握适应证，所有器械进出戳卡孔前均需消毒[35]。为确保吻合成功，必须采取有效策略降低吻合口张力并保障其血供[36]。吻合口血供评估需采用“宏观观察+功能显像”策略，通过观察肠管色泽、系膜边缘动脉搏动及肠壁蠕动等初步判断，也可借助吲哚菁绿荧光显像进行功能评估，若出现显影延迟、不均匀或无显影，需果断切除可疑缺血肠段[37]。一项纳入9项随机对照研究（4754例）的系统性综述和Meta分析研究发现，吲哚菁绿可显著降低结直肠癌手术的总体吻合口漏率（OR=0.66，95%CI：0.56~0.78，P<0.0001）；亚组分析进一步证实，吲哚菁绿在降低左半结肠癌手术后吻合口漏率方面具有显著优势（OR=0.62，95%CI：0.51~0.74，P<0.0001），而这一优势并未体现在右半结肠手术中[38]。临床实践中，离断左结肠动脉后，切勿盲目保留降结肠上段作为吻合端，需选择血供明确可靠的肠段做吻合；脾曲肿瘤必要时需充分游离肝曲，确保吻合口零张力；侧侧吻合时需严格遵循系膜对系膜，确保肠管沿着自然解剖结构，避免肠管扭转导致继发性缺血坏死。五、第223组与第253组淋巴结的清扫范围、指征与技巧左半结肠的中央组淋巴结包括第223组与第253组淋巴结，其规范化清扫与患者远期预后密切相关[39-41]。第223组淋巴结属于肠系膜上动脉引流系统，其解剖界定为结肠中动脉从根部至左、右分支分叉处。若存在副结肠中动脉，则需暴露副结肠中动脉自肠系膜上动脉或腹腔干发出的起始部位，完整清扫该区域的淋巴脂肪组织[41]。脾曲结肠癌血供来源于结肠中动脉左支或副结肠中动脉时，需常规清扫第223组淋巴结[40]。脾曲结肠癌第223组淋巴结转移率为0.6%~7.3%，当肿瘤侵犯浆膜层或术前影像学提示结肠中动脉周围淋巴结肿大时，规范化清扫可使患者获益[42]。对于降结肠癌及乙状结肠癌，现有证据不支持常规清扫第223组淋巴结。第223组淋巴结清扫需以血管解剖变异为核心，按规范完成横结肠系膜根部切开、结肠中动脉主干显露、左支根部结扎及根部淋巴脂肪组织整块清扫，针对副结肠中动脉、结肠中动脉左支缺如等常见解剖变异需采取对应处理策略，警惕血管及胰腺损伤、吻合口缺血等并发症风险，保障手术安全性与根治性[43]。第253组淋巴结属于肠系膜下动脉引流系统，解剖界定通常为肠系膜下静脉内侧、肠系膜下动脉及根部泌尿生殖筋膜之间的区域，该区域前方为Toldt筋膜，后方紧邻腹主动脉，上腹下神经丛沿肠系膜下动脉背外侧走行，是清扫过程中需重点保护的功能性结构[44]。第253组淋巴结清扫需结合肿瘤部位与分期综合选择[45]。对于降结肠癌、乙状结肠癌，国内外指南均推荐cT2期及以上或cN+患者常规行第253组淋巴结清扫，日本大肠癌研究会指南[46]与《中国结直肠癌诊疗规范（2025版）》[2]均明确其为D3根治术的标准。脾曲结肠癌第253组淋巴结转移率仅0~2.4%，仅当血管根部淋巴结可疑转移，或淋巴回流为肠系膜下动脉时，可考虑清扫。对于老年体弱、预期生存期较短者，可实施个体化清扫[47]。精准识别并保留肠系膜下动脉背外侧的上腹下神经丛，可降低术后排尿及性功能障碍风险[48]。术中应用吲哚菁绿荧光显像实时显示淋巴回流路径，可辅助界定清扫范围，减少非必要损伤[49]。第253组淋巴结清扫是左半结肠癌D3根治术的核心内容。研究表明，规范清扫可使Ⅱ~Ⅲ期降结肠癌患者5年总体生存率达79.2%，较未清扫组提升11.3%（P=0.019），且不增加围手术期并发症发生率；清扫过程中精准识别并保留肠系膜下动脉背侧的上腹下神经丛，可使术后排尿功能障碍发生率从12.7%降至3.1%，男性勃起功能障碍发生率从18.4%降至5.2%；同时保留左结肠动脉的清扫策略可使吻合口漏发生率降低，改善患者术后生活质量，且不影响肿瘤学根治效果[50-51]。综上，左半结肠癌第223组与第253组淋巴结清扫的核心在于个体化评估淋巴引流特征，在保证肿瘤根治性的前提下，结合膜解剖理念实施精准操作，可实现肿瘤学获益与器官功能保护的平衡，以期改善患者生存预后，提高生活质量。六、左半结肠癌手术中肠管切除范围：基于肿瘤部位的个体化决策需综合肿瘤部位、血管变异、淋巴引流等因素个体化决策左半结肠癌手术中肠管切除范围，在确保肿瘤根治性切除前提下，最大程度保留肠道功能。对于乙状结肠癌和降结肠癌，肠管切除范围基本达成临床共识，传统“10cm原则”已得到循证证据支持[49,52]。一项纳入2996例Ⅰ~Ⅲ期结肠癌的研究结果表明，仅0.3%的乙状结肠癌存在距肿瘤边缘>10cm的肠旁淋巴结转移，提示肿瘤两侧各10cm的肠管切除范围即可覆盖几乎全部淋巴转移区域，满足根治性手术要求[53]。脾曲结肠癌的切除范围是临床争议焦点，其核心在于该区域双向供血与淋巴回流的特殊性。目前常用术式有次全结肠切除术、左半结肠切除术和节段性脾曲切除术。现有证据并不支持常规行扩大切除。研究表明，扩大左半结肠切除术并不能改善脾曲结肠癌的肿瘤特异性生存率和总体生存率[9]。对于cT1~2N0脾曲结肠癌，可首选节段性脾曲切除术；对于cT3~4N+者则需行标准左半结肠切除术，确保肿瘤远近端足够切缘及第223组淋巴结的规范清扫。仅当肿瘤同时累及横结肠与降结肠近端、多原发癌或存在副结肠中动脉等解剖变异时，才考虑行扩大左半结肠切除术或次全结肠切除术[9,25,43-44,48]。七、梗阻性左半结肠癌的综合性治疗梗阻性左半结肠癌是临床常见的急腹症，约70%的结直肠癌性肠梗阻发生于左半结肠，具有起病急骤、肿瘤分期偏晚、治疗决策复杂、病情进展迅速、整体预后较差等临床特征，需制定个体化方案[9,54-57]。梗阻性左半结肠癌首要目标是解除梗阻，同时兼顾肿瘤根治[57-59]。患者常以腹痛、腹胀、停止排气排便等典型肠梗阻症状起病，传统治疗以急诊手术为主，但由于患者术前缺乏肠道准备，肠壁水肿严重，一期吻合风险高，围手术期并发症发生率可达30%，需接受临时或永久性肠造口，影响术后生活质量[57,60]。肠梗阻支架与经肛肠梗阻导管可有效解除急性梗阻，提高一期吻合率，降低造口率，提高患者生活质量[59,61]。但支架可能导致肿瘤细胞播散，增加复发风险，其肿瘤学疗效仍有待研究验证[62]。近年来，“肠梗阻支架-新辅助化疗-根治性手术”的序贯模式是梗阻性左半结肠癌治疗领域的重要突破。通过肠梗阻支架解除肠道梗阻后，先行2~3个周期新辅助化疗［CAPEOX（卡培他滨+奥沙利铂）或mFOLFOX6（改良FOLFOX6方案，氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）］，待肿瘤退缩、肠壁水肿缓解后再行手术[63-64]。国内韩加刚团队有关梗阻性左半结肠癌的系列研究结果表明，新辅助化疗不仅可清除潜在微转移病灶，减轻肠壁水肿，提高一期吻合的安全性，降低造口风险，且不增加支架相关并发症风险[65]。与单纯放置肠梗阻支架相比，“支架-化疗-手术”可显著提高腹腔镜手术率（89.4%比65.7%，P=0.007）、降低临时性造口率（10.6%比28.6%，P=0.038），远期生存获益显著，且5年局部复发率（2.1%比14.3%，P=0.037）和远处转移率（12.8%比34.3%，P=0.020）均显著降低[57,64-65]。但肠梗阻支架引起的支架穿孔、移位以及肿瘤细胞入血等问题，也需引起重视。“肠梗阻支架-新辅助化疗-根治性手术”这一策略是否能够显著改善梗阻性左半结肠癌的远期预后，尚存在一定争议，需要未来开展更多、更高质量的随机对照研究加以验证。梗阻性左半结肠癌的临床决策需严格遵循个体化原则。对于一般情况良好、无肠穿孔征象、术前评估可实现根治性切除的患者，可考虑行急诊一期切除吻合术或Hartmann手术；对于合并严重基础疾病、肠壁水肿明显或肿瘤分期偏晚的患者，建议优先通过支架或导管置入解除肠道梗阻，充分改善全身状态后，再接受新辅助化疗或限期根治性手术；对于合并远处转移的晚期患者，治疗核心为缓解急症症状、提高生活质量，根据患者情况选择肠造口、肠梗阻支架等手段。八、cT4b期左半结肠癌的联合脏器切除cT4b期左半结肠癌直接侵犯或累及邻近组织器官时，联合脏器切除是实现R0根治的重要手段[66-67]。左半结肠癌最常受累的器官有脾脏、胰体尾、左侧肾脏和输尿管、胃壁及女性生殖器官等。对于无远处转移、全身状况良好的可切除性左半结肠癌患者，应积极联合脏器切除。对于无法根治性切除者，可先行2~3周期的转化治疗或联合靶向治疗，待肿瘤退缩后再评估手术。手术操作需遵循整块切除与无瘤原则。术中需全面探查腹腔，明确肿瘤侵犯范围与转移情况，优先进入正确的膜解剖间隙，对于脾曲结肠癌侵犯胰腺体尾部或脾脏者，建议行左半结肠联合胰体尾+脾脏切除，术中需识别并保护肠系膜上血管、脾蒂及胰管结构，减少胰漏、出血等并发症；肿瘤侵犯左侧输尿管时，可根据受累长度选择输尿管局部切除或输尿管膀胱再植术。腹腔镜手术在经验丰富的中心可安全实施，当肿瘤侵犯范围广泛或解剖层次不清时应及时中转，保证手术安全。九、其他特殊情况1.合并不良病理特征的早期左半结肠癌外科追加手术：对于左半结肠早期肿瘤内镜下非治愈性切除患者，需追加根治性手术[68-69]。目前比较公认的不良病理特征有：切缘阳性（癌组织距电灼切缘<1mm）、黏膜下浸润深度>1000μm、脉管浸润、神经侵犯、低分化或未分化癌、黏液腺癌或印戒细胞癌、非完整切除或标本破碎切缘无法评估、肿瘤出芽G2、G3级等。关于神经侵犯，尽管其已被证实是Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌不良远期预后的独立危险因素，但其是否与T1期肿瘤不良预后的相关性仍存在较大争议。研究指出，神经侵犯并未造成T1期结直肠癌的不良预后[70-71]。另有一项纳入了1439例接受根治性手术的T1期结直肠癌回顾性研究指出，神经侵犯患者的淋巴结转移风险显著增加[72]。内镜切除术后追加外科手术时间选择，应综