临床助理医师实践技能模拟试题附答案

临床助理医师实践技能模拟试题附答案1.病史采集：女性，28岁，发热伴咽痛3天，颈部淋巴结肿大1天就诊。要求作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，叙述应询问的现病史及相关病史内容。答案：（1）现病史①诱因与发病情况：询问发病前有无受凉、劳累、辛辣刺激饮食、过度用嗓、接触呼吸道感染患者等诱因，起病缓急，发病以来的整体情况。②主要症状特点：发热的具体体温、热型，有无畏寒、寒战、大汗；咽痛的具体部位、性质（刺痛/钝痛/烧灼痛）、程度，是否影响吞咽、发音，加重或缓解因素（如进食冷热食物、说话多少对疼痛的影响）；颈部淋巴结肿大的具体部位、单侧还是双侧、大小变化情况，有无压痛，局部皮肤有无红肿破溃，淋巴结活动度如何。③伴随症状：询问有无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、声音嘶哑，有无皮疹、皮肤瘙痒、关节疼痛、肌肉酸痛，有无盗汗、乏力、体重下降，有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，有无头痛、头晕、心悸、胸闷等表现。④诊疗经过：询问发病后是否到医院就诊，做过哪些检查（如血常规、C反应蛋白、咽拭子培养、颈部超声、结核相关检查等），检查结果如何；曾使用过哪些药物（如抗生素、解热镇痛药、清热解毒类药物等），具体用法用量、使用疗程，用药后症状有无缓解。⑤一般情况：询问发病以来饮食、睡眠、大小便情况及体重变化情况。（2）相关病史①既往史：有无慢性咽炎、扁桃体炎、甲状腺疾病、结核病史，有无血液系统疾病、自身免疫性疾病病史，既往有无类似发作史，有无手术、外伤史。②过敏史：有无药物、食物过敏史。③个人史：有无疫区旅居史，有无烟酒嗜好，有无放射性物质、有毒有害物质接触史，职业特点有无长期用嗓情况。④婚育史：月经史是否规律，有无妊娠，婚育情况是否正常。⑤家族史：家族中有无类似疾病发作史，有无遗传性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤家族史，有无结核等传染性疾病家族史。2.病例分析：病例摘要：男性，65岁。反复咳嗽、咳痰15年，气促3年，加重伴双下肢水肿1周。患者15年前受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫样痰，无发热、胸痛、咯血，每年秋冬季节发作，持续3个月左右，自行服用“感冒药、止咳药”可缓解。3年前开始出现活动后气促，上楼、快走时明显，休息后可缓解，未规律诊治。1周前受凉后上述症状加重，咳黄脓痰，量约30ml/日，稍活动即感气促，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，尿量减少，无畏寒发热、胸痛咯血。既往吸烟40年，20支/日，无高血压、心脏病、糖尿病病史，无药物过敏史。查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，神志清楚，慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干啰音，双下肺可闻及细湿啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，P2>A2，剑突下可闻及3/6级收缩期杂音。腹平软，肝肋下3cm，质软，压痛（+），肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿。辅助检查：血常规：WBC11.5×10^9/L，N0.88，Hb165g/L，PLT230×10^9/L。胸片：双肺透亮度增高，双下肺纹理增多紊乱，右下肺动脉干横径18mm，心影稍大。答案：（1）初步诊断①慢性阻塞性肺疾病急性加重期②慢性肺源性心脏病心功能失代偿期（2）诊断依据①慢性阻塞性肺疾病急性加重期：老年男性，有长期大量吸烟史（40年，20支/日）；有慢性咳嗽咳痰病史15年，秋冬季发作每年持续3个月以上，伴活动后气促3年，1周前受凉后症状加重，咳黄脓痰；查体见桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减低，可闻及干湿性啰音；血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比例升高，胸片提示双肺透亮度增高，肺纹理增多紊乱，符合慢阻肺急性加重的表现。②慢性肺源性心脏病心功能失代偿期：有慢性阻塞性肺疾病基础病史；本次加重伴右心衰竭表现：双下肢水肿、尿量减少、夜间不能平卧；查体见颈静脉怒张、P2亢进、剑突下收缩期杂音、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢凹陷性水肿；胸片提示右下肺动脉干增宽（横径18mm，超过15mm诊断标准）、心影稍大，符合慢性肺心病失代偿期表现。（3）鉴别诊断①支气管哮喘：多青少年起病，以发作性喘息为主要表现，发作多与接触过敏原相关，症状可自行缓解或使用支气管舒张剂后缓解，支气管舒张试验、激发试验阳性可鉴别，本患者老年起病，长期咳嗽咳痰为主，无发作性喘息表现，可进一步行肺功能检查鉴别。②冠状动脉粥样硬化性心脏病：多有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，常表现为胸痛、胸闷，活动后加重，心电图可见缺血性改变，心肌损伤标志物可升高，冠脉造影可明确诊断，本患者无相关危险因素，无胸痛表现，以呼吸道症状及右心衰竭为主要表现，可进一步行心电图、超声心动图鉴别。③扩张型心肌病：多无慢性肺部疾病病史，以全心扩大、全心衰竭为主要表现，心脏超声可见各心腔扩大、室壁运动普遍减弱，本患者有慢阻肺基础疾病，以右心衰竭为主要表现，心界不大，可通过心脏超声鉴别。④风湿性心脏瓣膜病：多有风湿性关节炎病史，心脏听诊可闻及瓣膜区特征性杂音，心脏超声可明确瓣膜病变，本患者无相关病史，杂音为右心扩大导致的相对性三尖瓣关闭不全表现，可通过心脏超声鉴别。（4）进一步检查①动脉血气分析：明确是否存在呼吸衰竭及酸碱平衡、电解质紊乱情况。②肺功能检查：稳定期完善，明确慢阻肺的诊断及评估严重程度。③心电图、超声心动图：评估心脏结构、功能，测量肺动脉压力，明确有无其他心脏病变。④痰涂片革兰染色、痰培养+药敏试验：明确感染病原体，指导抗生素选择。⑤肝肾功能、电解质、凝血功能、N端脑钠肽前体：评估全身状况，评估心衰程度，指导用药。⑥胸部CT：必要时完善，排除肺炎、肺癌、肺结核等其他肺部疾病。（5）治疗原则①一般治疗：卧床休息，避免劳累，戒烟，给予营养支持，持续低流量吸氧，维持氧饱和度在90%-93%之间。②控制感染：结合患者社区获得性感染特点，经验性选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或呼吸喹诺酮类抗生素，待药敏结果回报后调整为敏感抗生素。③改善通气功能：予吸入短效β2受体激动剂、抗胆碱能药物扩张支气管，必要时予糖皮质激素抗炎治疗，使用祛痰药物促进痰液排出，保持呼吸道通畅。④控制心力衰竭：予小剂量利尿剂间歇使用，减轻水肿，注意监测电解质；必要时使用小剂量正性肌力药物、扩血管药物改善右心功能。⑤并发症防治：监测生命体征及意识状态，防治肺性脑病、消化道出血、心律失常、血栓栓塞等并发症。⑥稳定期管理：病情缓解后予长期吸入长效支气管舒张剂联合或不联合吸入糖皮质激素治疗，指导患者进行肺康复训练，定期门诊随访。3.体格检查考题：请演示腋窝淋巴结的检查方法，并报告正常检查结果。答案：（1）操作前准备：告知被检查者检查目的，取得配合，被检查者取坐位或仰卧位，充分暴露腋窝部位，上肢放松自然外展，检查者站在被检查者前方或右侧。（2）检查操作：检查左侧腋窝时，检查者左手握住被检查者左侧手腕，将其前臂稍向外上方抬起，右手四指并拢，掌面贴近胸壁，从腋窝顶部开始，按照尖群（腋窝顶部）、中央群（腋窝内侧壁）、胸肌群（腋窝前壁）、肩胛下群（腋窝后壁）、外侧群（腋窝外侧壁）的顺序，由浅入深进行滑动触诊。同法检查右侧腋窝，检查者右手握住被检查者右侧手腕，左手进行触诊，两侧对比检查。（3）结果汇报：正常双侧腋窝未触及肿大淋巴结，局部无压痛，皮肤无红肿。若触及肿大淋巴结需汇报肿大淋巴结的部位、大小、数量、质地、活动度、有无压痛、与周围组织有无粘连、局部皮肤有无异常。（4）注意事项：检查时动作要轻柔，按顺序触诊避免遗漏，被检查者上肢需放松，避免肌肉紧张影响触诊结果。4.体格检查考题：请演示心脏听诊的操作方法，并报告正常听诊内容。答案：（1）操作准备：告知被检查者检查目的，取得配合，被检查者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸部位，保持环境安静，检查者站在被检查者右侧。（2）听诊顺序：按照二尖瓣区（心尖搏动最强点，位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5-1cm处）→肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）→主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）→主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）→三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间）的顺序依次听诊，必要时可嘱被检查者变换体位，如左侧卧位听诊二尖瓣区杂音，前倾坐位呼气末听诊主动脉瓣关闭不全杂音。（3）听诊内容：正常心脏听诊心率为60-100次/分，节律规整，第一心音、第二心音规律出现，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。（4）注意事项：听诊时注意力集中，听诊时间每部位不少于30秒，怀疑有心律失常时需延长听诊时间至少1分钟。5.基本操作考题：患者男性，50岁，胃大部切除术后第3天，手术切口愈合良好，无渗液渗血，需要进行切口换药，请演示换药操作全过程。答案：（1）操作前准备：操作者戴好帽子、口罩，七步洗手法洗手，戴无菌手套；准备换药物品：无菌换药碗2个，消毒镊子2把，碘伏棉球、生理盐水棉球、无菌纱布、医用胶布，物品均在有效期内，包装无破损；告知患者换药目的及注意事项，取得患者配合，协助患者取合适体位，充分暴露手术切口，注意保暖，保护患者隐私。（2）操作过程：先取下切口外层敷料，用手取下，将污染面向上放入污物碗，内层敷料用镊子取下，若敷料与切口粘连，用生理盐水浸湿后缓慢取下，避免损伤切口新生组织。观察切口情况：切口对合良好，无红肿、渗液、渗血、化脓，无缝线反应及切口裂开。消毒切口：取一把镊子接触消毒棉球，另一把镊子接触切口，两把镊子不可混用，用碘伏棉球从切口中心向周围做环形消毒，消毒范围距离切口边缘不少于15cm，共消毒2-3次，每次消毒范围不超过上一次范围。消毒完毕后覆盖无菌干纱布，纱布覆盖范围超过切口边缘至少5cm，用胶布固定，胶布粘贴方向与躯干长轴垂直。（3）操作后处理：协助患者整理衣物，告知患者换药后注意事项，避免切口沾水，若出现切口疼痛、渗液、红肿及时告知医护人员。将使用过的污染敷料、棉球放入医疗废物专用垃圾桶，使用后的器械按消毒规范进行处理，脱手套后再次洗手。（4）注意事项：严格遵守无菌操作原则，换药顺序为先换清洁切口，再换污染切口，最后换感染切口，换药过程中避免跨越无菌区。6.心肺听诊考题1：男性，68岁，反复咳嗽咳痰20年，秋冬季节加重，伴活动后气促5年，加重伴呼吸困难3天，心前区听诊最可能闻及的是A.舒张期隆隆样杂音B.心包摩擦音C.收缩期吹风样杂音D.第二心音亢进分裂答案：D解析：患者有长期慢性咳嗽咳痰病史，符合慢性阻塞性肺疾病诊断，长期慢阻肺会导致肺动脉高压，肺动脉瓣第二心音亢进，可出现第二心音分裂，因此答案为D。舒张期隆隆样杂音见于二尖瓣狭窄，心包摩擦音见于心包炎，收缩期吹风样杂音多见于二尖瓣关闭不全，均不符合该患者病情。7.心肺听诊考题2：男性，30岁，受凉后发热、咳嗽、咳铁锈色痰伴胸痛3天，体温39.2℃，左下肺听诊最可能闻及的是A.肺泡呼吸音增强B.支气管呼吸音C.哮鸣音D.捻发音答案：B解析：患者有受凉史，高热、咳铁锈色痰、胸痛，符合大叶性肺炎诊断，实变期肺组织实变，支气管呼吸音可通过实变的肺组织传导至体表，因此可闻及支气管呼吸音，答案为B。8.影像学考题1：男性，45岁，车祸后左侧胸痛2小时，伴局部压痛，胸片检查可见左侧第5肋骨骨皮质连续性中断，余未见异常，该患者的诊断是A.左侧气胸B.左侧肋骨骨折C.左侧胸腔积液D.左下肺炎答案：B解析：胸片示肋骨骨皮质连续性中断是肋骨骨折的典型影像学表现，患者有外伤史、局部压痛，符合肋骨骨折诊断，答案为B。气胸胸片可见胸膜线、肺组织压缩影，胸腔积液可见肋膈角变钝或弧形高密度影，肺炎可见肺内渗出影，均不符合。9.影像学考题2：男性，55岁，慢性乙肝病史20年，上腹胀痛1个月，体重下降5kg，腹部增强CT可见肝右叶低密度占位，增强后动脉期明显强化，静脉期强化程度迅速降低，呈“快进快出”表现，该患者诊断是A.肝囊肿B.肝血管瘤C.原发性肝癌D.肝脓肿答案：C解析：患者有乙肝病史，有腹痛、体重下降表现，增强CT“快进快出”是原发性肝癌的典型影像学特征，答案为C。肝囊肿CT为无强化低密度影，肝血管瘤增强后呈“快进慢出”表现，肝脓肿CT可见环形强化的脓肿壁，周围有水肿带，均不符合。10.心电图考题1：男性，72岁，突发胸骨后压榨样疼痛2小时，伴大汗、濒死感，心电图检查可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，可见病理性Q波，余导联ST段无明显异常，该患者诊断是A.急性前壁心肌梗死B.急性下壁心肌梗死C.急性心包炎D.不稳定型心绞痛答案：B解析：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联对应心脏下壁，ST段弓背向上抬高伴病理性Q波是急性ST段抬高型心肌梗死的典型表现，因此诊断为急性下壁心肌梗死，答案为B。前壁心肌梗死对应V1-V5导联异常，急性心包炎表现为广泛导联ST段弓背向下抬高，心绞痛无病理性Q波及ST段显著抬高，均不符合。11.心电图考题2：女性，28岁，突发心悸30分钟，无胸痛、呼吸困难，心电图示心率185次/分，节律规整，QRS波群形态正常，时限0.08秒，未见明显P波，该患者诊断是A.窦性心动过速B.心房颤动C.阵发性室上性心动过速D.室性心动过速答案：C解析：阵发性室上性心动过速典型心电图表现为心率150-250次/分，节律规则，QRS波形态正常，无P波或逆行P波，符合该患者表现，答案为C。窦性心动过速可见窦性P波，心房颤动节律绝对不齐，脉短绌，室性心动过速QRS波宽大畸形，时限大于0.12秒，均不符合。12.医德医风考题：男性，65岁，确诊肺癌晚期，预计生存期不足6个月，家属找到医生，要求对患者隐瞒真实病