教学材料儿科护理学-第九章

第一节小儿泌尿系统解剖生理特点一、解剖及生理特点（一）解剖特点1.肾脏

年龄越小，肾脏相对越重。新生儿每肾重11～12g，婴儿期肾位置较低，下极可低至髂嵴以下，2岁后才达髂嵴以上。2.输尿管

婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁弹力纤维和肌肉发育不良，容易受压而扭曲，导致梗阻而发生尿滞留，易继发感染。下一页返回第一节小儿泌尿系统解剖生理特点3.膀胱

婴儿膀胱位置相对较高，尿液充盈后其顶部常在耻骨联合以上，常可在耻骨联合上触及；随年龄增长逐渐降入盆腔内。4.尿道

男婴尿道较长，因常有包皮过长或包茎易生垢积而致上行性细菌感染。女婴尿道较短，新生儿仅1cm（性成熟后为3～5cm），会阴亦短，外口接近肛门，易受粪便沾染。（二）生理特点1.肾小球滤过率（GFR）

新生儿出生时GFR平均为20mL/（min·1.73m2），早产儿更低；出生1周时为成人的1/4；3～6个月为成人的1/2；6～12个月为成人的3/4。故过多的液体和溶质不能有效地排出。上一页下一页返回第一节小儿泌尿系统解剖生理特点2.肾小管吸收和分泌功能

新生儿葡萄糖的肾阈较低，静脉输入或口服量大时易出现糖尿。新生儿及婴幼儿肾小管重吸收功能低，对水、钠负荷调节能力较差，容易发生钠潴留和水肿；对营养物质的重吸收也不充分，故新生儿可有一过性生理性高氨基酸尿。生后初10天的新生儿排钾能力较差，血钾偏高。3.浓缩和稀释功能

尿的浓缩和稀释主要依靠存在于肾髓质间质区的浓缩系统和以抗利尿激素为代表的内分泌系统。上一页下一页返回第一节小儿泌尿系统解剖生理特点4.酸碱平衡

新生儿和婴幼儿易发生酸中毒，原因是：碳酸氢钠肾阈低（10～21mmol/L），泌氢和生成铵能力差，故血浆碳酸氢钠水平低，缓冲酸能力有限。5.肾脏内分泌功能

肾脏可产生肾素、前列腺素、激肽释放酶、促红细胞生成素和1，25-（OH）2D3等近十种激素和生物活性物质，对机体血压、水电平衡、红细胞和钙、磷代谢等方面都起着重要作用。上一页下一页返回第一节小儿泌尿系统解剖生理特点二、小儿排尿及尿液特点（一）尿量和排尿次数93％新生儿在生后24小时内开始排尿，99％在48小时内排尿，如超过72小时仍未排尿，则应考虑有泌尿道或肾脏疾病。正常尿量为每小时1～3mL/kg；每小时小于10mL/kg为少尿，小于0.5mL/kg为无尿。（二）尿的性质1.尿色

正常小儿尿色淡黄。生后最初几天含尿酸盐较多，放置后有褐色沉淀。上一页下一页返回第一节小儿泌尿系统解剖生理特点2.酸碱度

生后最初几天因尿内含尿酸盐多而呈强酸性，以后接近中性或弱酸性，pH值多为5～7。3.尿渗透压和尿比重

尿比重是简单测定肾浓缩功能的指标。4.尿蛋白

正常小儿尿蛋白定性试验呈阴性，定量小于150mg/d即为异常。5.尿细胞和管型

正常小儿尿液中可有少量红细胞、白细胞和透明管型，白细胞小于5个/HP，红细胞小于3个/HP；12小时Addis计数红细胞小于50万，白细胞小于100万，管型小于5000个。上一页返回第二节 肾小球疾病分类（一）临床分类目前国内儿科按全国肾脏病科研协助组1981年制定的方案分类。1.原发性肾小球疾病（1）肾小球肾炎（简称肾炎）：①急性肾炎；②急进性肾炎；③迁延性肾炎；④慢性肾炎。（2）肾病综合征：其特征为大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和不同程度的水肿，在儿科尚可分为单纯性和肾炎性两型（参见肾病综合征节）。下一页返回第二节 肾小球疾病分类（3）单纯性血尿或蛋白尿：单纯性血尿或蛋白尿是指以血尿或蛋白尿为主要表现而无其他临床症状，其他化验和肾功能均正常的病例。（4）家族性肾炎：包括遗传性肾炎（Alport综合征）和家族性复发性血尿。2.继发性肾小球疾病肾小球病变继发于全身性疾病，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关肾炎、药物中毒等。上一页下一页返回第二节 肾小球疾病分类（二）病理分型以下为联合国世界卫生组织（WHO）于1982年制定的分类。（1）微小病变。（2）局灶和（或）节段性病变：①局灶-节段性增生性肾炎；②局灶-节段性坏死性肾炎；③局灶-节段性肾小球硬化。上一页下一页返回第二节 肾小球疾病分类（3）弥漫性肾小球肾炎①非增生性病变：膜性肾病。②增生性肾小球肾炎：系膜增生性肾炎；毛细血管内增生性肾炎；系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎Ⅰ、Ⅲ型）；致密物沉积性肾炎（膜增生性肾炎Ⅱ型）；毛细血管外（新月体性）肾炎。③硬化性肾小球肾炎。（4）未分类的其他肾小球肾炎。上一页返回第三节急性肾小球肾炎【病因】（一）细菌最常见的是A组β-溶血性链球菌的某些致肾炎菌株，凝固酶阳性或阴性的葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰氏阴性杆菌等其他细菌也可致病。（二）病毒流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B4和埃柯病毒9等感染也可并发急性肾炎。（三）其他真菌、钩端螺旋体、立克次体和疟原虫等也可并发急性肾炎。下一页返回第三节急性肾小球肾炎【发病机制】细菌感染多数通过抗原-抗体免疫反应引起急性肾炎；而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中常能分离到致病原。一般认为其机制是机体对链球菌的某些抗原成分（如M蛋白）产生抗体，形成循环免疫复合物，沉积于肾小球基底上皮侧；也可以先“植入”毛细血管壁，再与抗体形成免疫复合物（原位肾炎）。免疫复合物在局部激活补体系统（以经典途径为主），引起免疫反应和炎症反应。上一页下一页返回第三节急性肾小球肾炎由此产生的各种免疫、炎症介质、氧自由基以及局部浸润的中性粒细胞释出的溶酶体酶等使基底膜断裂，血液成分漏出毛细血管，尿中出现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。与此同时，细胞因子等又能刺激肾小球内皮和系膜细胞增生，严重时可有新月体形成，这种增生性病变降低了肾小球血流量和超滤系数（kf），使滤过率降低，严重者尿量显著减少，发生急性肾衰竭。因滤过率降低，水、钠潴留，细胞外液和血容量增多，临床上出现不同程度的水肿、高血压和循环充血。上一页下一页返回第三节急性肾小球肾炎【病理】病理表现是弥漫性、渗出性和增生性肾小球肾炎，光镜下可见肾小球体积增大，内皮细胞与系膜细胞增生，系膜基质增多，可见中性粒细胞浸润，毛细血管腔变窄。严重时肾小囊壁层细胞增生形成新月体，使囊腔变窄。免疫荧光检查可在毛细血管袢和/或系膜区见到颗粒状沉积物。肾小管病变轻重不一。电镜下所见类似光镜，但在基底膜上皮侧可见“驼峰状”沉积，是本病的特征性改变。

上一页下一页返回第三节急性肾小球肾炎【临床表现】（一）一般病例起病时可有低热、疲倦、乏力、食欲减退等一般症状。部分患者尚可见呼吸道或皮肤感染病灶。肾炎症状主要表现为水肿、血尿和高血压。（二）严重病例严重表现有循环充血、高血压脑病和急性肾功能不全，多发生于起病1～2周内。上一页下一页返回第三节急性肾小球肾炎【实验室检查】

（一）尿液检查尿比重在急性期多增高，尿蛋白为++～+++；尿沉渣红细胞为++～+++，白细胞为+～++；可有透明、颗粒和细胞管型，约2/3病例有红细胞管型。尿常规一般经4～8周恢复正常。（二）血液检查1.血象

常有轻、中度贫血，贫血程度与细胞外液容量增多平行；白细胞可轻度增高或正常。

上一页下一页返回第三节急性肾小球肾炎2.血沉

多增快，但其程度与病情轻重无关。往往提示疾病活动，一般2～3个月内恢复正常。3.抗链球菌的抗体检查

抗链球菌溶血素O（ASO）增高率为70％左右，其中呼吸道感染者的增高率较高，为70％～80％，而皮肤感染者为50％左右，通常于链球菌感染2～3周开始升高，3～5周达高峰，其后逐渐下降，约50％的患儿于半年内恢复正常。4.血清补体

在起病2周内，80％～92％的患者血清补体C3降低，以后逐渐恢复，4周后大多数恢复正常，8周内均已恢复。上一页下一页返回第三节急性肾小球肾炎（三）肾功能检查可有一过性氮质血症，血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率降低，随利尿消肿多数迅速恢复正常。少数病例肾功能损害严重而表现为急性肾衰竭。（四）病灶细菌培养若尚存有感染灶，可进行细菌培养以明确病原。上一页下一页返回第三节急性肾小球肾炎【治疗】（一）一般处理症状重者应卧床休息1～2周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压正常方可下床活动。2个月后如无临床症状，尿常规能检出少量蛋白和红细胞时可以复学，尿常规正常3个月后可恢复体力活动。尿少、水肿期应限制钠盐摄入，严重病例钠盐限制于每日1～2g，氮质血症期饮食蛋白控制于每日0.5g/kg，供给高糖饮食以满足小儿热量需要，除严重少尿或循环充血外，一般不必严格限水。（二）控制感染应用抗生素对疾病本身无明显作用，但可以清除病灶残存细菌，常用青霉素每日5万U/kg，分两次肌注，连用7～10天；青霉素过敏者改用红霉素。上一页下一页返回第三节急性肾小球肾炎（三）对症治疗1.利尿

本病多数于起病1～2周内自发利尿消肿，一般水肿不必使用利尿剂。尿少、水肿显著者可予以呋塞米，每次1～2mg/kg口服；尿量显著减少伴氮质血症时可给予肌注或静脉注射，每6～8小时一次，禁用保钾性利尿剂及渗透性利尿剂。2.降压

如血压持续升高，舒张压＞90mmHg（12kPa）时应给予降压药，首选硝苯地平（心痛定），每日0.25～0.5mg/kg，分3～4次口服或舌下含服，最大量不超过1mg/kg。肼苯达嗪，每日1～2mg/kg，分3次口服。严重高血压患儿可肌注利血平，首次0.07mg/kg（最大量不超过1.5mg/次），以后按每日0.02mg/kg，分3次口服维持。上一页下一页返回第三节急性肾小球肾炎（四）严重病例的治疗1.高血压脑病

应积极降血压。降压用硝普钠25mg，加入5％葡萄糖液500mL中，以每分钟0.02mL/kg速度静脉滴注；此药滴入后即起降压效果，无效时可增加滴速，但最大不得超过每分钟0.16mL/kg，注意药物应避光，现用现配。快速降压时必须严密监测血压、心率和药物副作用。硝普钠主要副作用有恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛等。上一页下一页返回第三节急性肾小球肾炎2.严重循环充血

应严格限制水、钠入量和用强利尿剂（如呋塞米）促进液体排出；烦躁不安者给予镇静剂，如已发生肺水肿则可用硝普钠扩张血管降压；适当使用快速强心药，如毛花甙丙，但剂量宜小，且不必维持治疗。

3.急性肾衰竭

应严格限制液体入量，24小时入液量控制在400mL/m2，即不显性失水减去内生水量。必须及时处理水过多问题，当呋塞米常规剂量无效时，可增加至每次5mg/kg，若仍无利尿效果，则不必再用。

上一页下一页返回第三节急性肾小球肾炎【常见护理诊断】

1.体液过多

与肾小球滤过率下降、水、钠潴留有关。2.活动无耐力

与水肿、血压升高有关。3.潜在并发症

高血压脑病、严重循环充血、急性肾功能衰竭。4.知识缺乏

与患儿及家长缺乏本病的护理知识有关。【护理措施】

（一）休息（二）饮食（三）利尿、降压（四）密切观察病情变化上一页下一页返回第三节急性肾小球肾炎保健指导向患儿及家长宣传锻炼身体、增强体质、避免或减少上呼吸道感染是预防本病的关键，一旦发生了上呼吸道或皮肤感染，应及时应用抗生素彻底治疗。本病是一种自限性疾病，预后一般良好。向家长强调限制患儿活动是控制病情进展的重要措施，尤其以前2周最为关键。对需要进行透析的患儿家长讲解透析的方法和意义，减轻其对该种治疗手段的疑虑。

上一页返回第四节肾病综合征【分类】

肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三种类型。【病因与发病机制】（一）低蛋白血症肾病综合征病理生理改变的关键环节，对机体内环境的稳定（尤其是渗透压和血容量）及多种物质代谢可产生影响。血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成肾病综合征低蛋白血症的主要原因；蛋白丢失超过肝合成蛋白的速度也致使血浆蛋白降低。

下一页返回第四节肾病综合征（二）高脂血症患儿血清总胆固醇、甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白增高，原因未明，多数认为是低蛋白血症促进肝合成蛋白增加，其中的大分子脂蛋白难以从肾排出而蓄积于体内，导致了高脂血症。（三）水肿水肿的发生与下列因素有关：低蛋白血症可使血浆胶体渗透压降低，当血浆白蛋白低于25g/L时，液体将在间质区潴留；低于15g/L则可有腹水或胸水形成。上一页下一页返回第四节肾病综合征【病理】原发性肾病综合征的主要病理改变在肾小球，单纯性肾病的病理变化多属于微小病变型。光镜下检查肾小球基本正常，电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合，免疫荧光检查基本阴性。肾炎性肾病的病理变化多为增殖型病变。上一页下一页返回第四节肾病综合征【临床表现】男性发病率显著高于女性，患儿起病前常有上呼吸道感染。主要症状是不同程度的水肿，最初表现为晨起眼睑水肿，随后波及四肢和全身，呈进行性加重，且随体位而变化，水肿多为凹陷性。男孩阴囊水肿使表皮光滑透亮，阴茎包皮或大阴唇水肿可影响排尿；严重水肿可伴发腹水和胸腔积液。患儿可因大量蛋白丢失导致蛋白质营养不良，出现疲倦、厌食、苍白和精神萎靡等症状。一般无明显血尿和高血压。肾炎性肾病较少见，水肿不如单纯性肾病明显，常伴有血尿、不同程度的高血压和氮质血症。上一页下一页返回第四节肾病综合征【实验室检查】（一）尿液检查尿蛋白定性多数在+++～++++；24小时尿蛋白定量常超过0.1g/kg，单纯性肾病偶可见少量红细胞，肾炎性肾病可见较多红细胞和颗粒管型。（二）血液检查血浆总蛋白显著下降，白蛋白低至10～20g/L；胆固醇明显增高。血沉增快，可达100mm/h以上。（三）肾功能检查一般正常，单纯性肾病极少数可有一过性氮质血症，肾炎性肾病可有不同程度的肾功能异常。上一页下一页返回第四节肾病综合征【治疗】

（一）一般治疗1.休息

一般不必限制活动，有明显水肿、低血容量和感染的患儿需卧床休息，即使需卧床者也应在床上经常变换体位，以预防血管栓塞并发症。2.饮食

患儿饮食不宜限制太严，水肿病例采用少盐（2g/d）；严重水肿和高血压患儿应予无盐饮食，不宜长期禁盐，一旦浮肿消退、血压正常即应恢复正常饮食。上一页下一页返回第四节肾病综合征（二）利尿肾病患儿虽有水肿，但有效循环血容量不足，故不要轻易使用利尿剂。当水肿较重，尤其有腹水时可给予利尿剂治疗。对激素敏感的可用激素，不能服用激素的可先用低分子右旋糖酐，每次10～15mL/kg，每日1次，1小时内静脉滴入；如加入呋塞米1～2mg/kg，效果更好，但婴幼儿慎用。（三）防治感染积极治疗感染对防止肾病复发至关重要，但不主张预防性应用抗生素。注意皮肤清洁，避免交叉感染，一旦发生感染应及时治疗。上一页下一页返回第四节肾病综合征（四）肾上腺皮质激素1.泼尼松短程疗法

适用于初发的单纯性肾病。2.泼尼松中、长程疗法

即泼尼松每日1.5～2.0mg/kg，最大量不超过60mg/d，分3～4次服用，共4周。（五）免疫抑制剂一般病例不用，对难治性肾病、频繁复发或激素部分敏感、激素耐药、激素依赖的病例可用。上一页下一页返回第四节肾病综合征（六）辅助治疗（1）在激素应用期间注意补钾、补钙及补充维生素D。（2）高凝状态治疗。肾病时血液呈高凝状态，故近来有人主张应用抗凝或抗血小板聚集剂，常用药物有肝素、双嘧达莫、蝮蛇抗栓酶、复方丹参等。【常见护理诊断】

1.体液过多

与低蛋白血症导致的水、钠潴留有关。2.营养失调，低于机体需要量

与大量蛋白由尿中丢失有关。3.有感染的危险

与免疫力低下、蛋白质营养不良有关。4.潜在并发症

药物副作用。5.焦虑

与病情反复及病程长有关。上一页下一页返回第四节肾病综合征【护理措施】

（一）休息无高度水肿、低血容量及感染的患儿无须卧床休息，即使卧床也应经常更换体位，防止血栓。（二）饮食（1）明显浮肿或高血压时短期给予无盐或低盐饮食，病情缓解后不必继续限盐，过分限制易造成低血钠症及食欲下降。上一页下一页返回第四节肾病综合征（2）大量蛋白尿期间，蛋白质的摄入量应控制在每日1.5～2g/kg，以高生物效价的优质蛋白如乳、蛋、禽、牛肉为宜，因蛋白摄入过量可造成肾小球高滤过，导致细胞功能受损。（3）给予少量脂肪、足量碳水化合物，同时注意补充各种维生素和矿物质，如维生素B、C、D、P及叶酸、钙、锌等。上一页下一页返回第四节肾病综合征（三）预防感染（1）首先向患儿及家长解释预防感染的重要性，肾病患儿由于免疫力低下易继发感染，而感染又可导致病情加重或复发，甚至危及患儿生命。（2）肾病患儿与感染性疾病患儿分室收治，病房每日进行空气消毒，减少探视人数。上一页下一页返回第四节肾病综合征（四）加强皮肤护理（1）注意保持皮肤清洁、干燥，及时更换内衣；保持床铺清洁、被褥松软，经常翻身；臀部和四肢浮肿严重时，受压部位可垫棉圈，或用气垫床；阴囊浮肿用棉垫或吊带托起，皮肤破损可涂碘伏预防感染。（2）严重浮肿者应尽量避免肌内注射药物，因水肿严重影响药物吸收，药液可从注射部位外渗，导致局部皮肤潮湿、糜烂、感染等。上一页下一页返回第四节肾病综合征（五）观察药物疗效及不良反应（1）激素治疗期间注意每日血压、尿量、尿蛋白变化及血浆蛋白恢复等情况。（2）应用利尿剂时注意观察尿量和血压，定期查血钾、血钠，防止出现因大量利尿而致的血容量不足及电解质紊乱。（3）使用免疫抑制剂如环磷酰胺治疗时，注意白细胞计数下降、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎等副作用，指导用药期间要多饮水并定期查血常规。上一页下一页返回第四节肾病综合征（4）抗凝和溶栓疗法能改善肾病的临床症状，改变患儿对激素的效应，从而达到理想的治疗效果。在使用肝素过程中注意监测凝血时间及凝血酶原时间。（六）心理护理关心、爱护患儿，多与患儿及其家长交谈，鼓励其说出内心的感受，使其保持良好情绪，以增强患儿战胜疾病的信心。上一页下一页返回第四节肾病综合征【保健指导】

（1）主动向患儿及家长讲解激素治疗对本病的重要性，使其主动配合并坚持按计划用药。教会家长或较大患儿学会用试纸监测尿蛋白的变化。（2）指导家长做好出院后的家庭护理，在恢复期可组织一些轻松的娱乐活动，适当安排一定的学习，活动时注意安全，避免奔跑、患儿之间打闹，以防摔伤、骨折。定期复查。上一页返回第五节泌尿道感染【病因与发病机制】

（一）致病原多数为细菌、真菌和支原体，病毒也可致病但较少见。除血源性感染外，细菌多数为肠道革兰氏阴性菌，以大肠杆菌最为常见，其次为克雷白菌、肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、摩根变形杆菌、沙雷菌和沙门氏菌等。下一页返回第五节泌尿道感染（二）宿主的易感因素1.小儿泌尿系统解剖特点

输尿管长而弯曲，管壁弹力纤维发育不良，易于扩张发生尿潴留而容易感染；女婴尿道短，外口暴露，易被粪便污染，男孩包茎积垢，也可造成上行感染。2.泌尿系解剖异常

在小儿较多见，包括双肾盂、双输尿管、后尿道瓣膜、肾盂-输尿管连接部狭窄等，常造成尿潴留，有利于细菌生长；便秘和排尿功能障碍如神经性膀胱、不稳定膀胱易致UTIs。上一页下一页返回第五节泌尿道感染3.膀胱输尿管反流

常为再发性或慢性泌尿道感染的重要因素。4.泌尿道抵抗感染功能缺陷

如IgA抗体生成不足和黏膜局部缺血缺氧（如膀胱不自主强烈收缩）等，均使细菌易于入侵，人工喂养儿较母乳喂养者易致UTIs。5.其他

小儿未能控制排便、不及时更换尿布和蛲虫由肛周移行外阴等也是易致感染的原因。上一页下一页返回第五节泌尿道感染【临床表现】（一）新生儿期发热、呕吐、腹泻、烦躁或嗜睡、体重不增、发灰或发绀，少数病情严重者可有惊厥或黄疸。

（二）婴幼儿期发热、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、生长发育迟缓、尿臭、嗜睡、惊厥等。部分患儿可有排尿中断，排尿啼哭或夜间遗尿。（三）儿童期尿频、尿急、尿痛、腹或腰痛。可有发热、尿臭和夜间遗尿。

上一页下一页返回第五节泌尿道感染【辅助检查】

（一）尿常规清晨首次中段尿离心镜检，白细胞＞5个/高倍视野或白细胞成堆，或白细胞管型，但也可正常，尤其新生儿。（二）尿细菌培养清洁中段尿细菌培养阳性，菌落计数在1万～10万/mL，女性为可疑，男性有诊断意义，超过10万/mL便可确诊；膀胱穿刺取尿较清洁中段尿准确，正确方法是患儿取平卧位，在膀胱充盈状态下（可在下腹部叩及或触及），常规消毒皮肤，用25号或22号针在耻骨联合上一横指处腹中线处穿刺，用注射器抽取1～2mL尿做细菌培养；婴儿用清洁无菌尿袋留尿者须及时送培养，延误时间可致假阳性；若临床高度怀疑泌尿系感染而常规培养阴性，必要时应做L型菌培养和厌氧菌培养。上一页下一页返回第五节泌尿道感染（三）肾功能检查急性泌尿道感染多无改变，再发性或慢性感染可有不同程度的浓缩功能受损，晚期可有血肌酐持续升高和GFR降低。（四）影像学检查反复感染或迁延不愈者应进行影像学检查，以观察有无泌尿系畸形和膀胱输尿管反流。上一页下一页返回第五节泌尿道感染【鉴别诊断】

（一）肾结核肾结核常有尿频、尿急、尿痛和脓尿等症状。（二）出血性膀胱炎此病可视为泌尿系感染的特殊类型。在成人多由大肠杆菌所致，儿童多由腺病毒11、21型所致。急性起病，男性多于女性。以严重肉眼血尿（可伴血块）和尿痛、尿频、尿急、排尿困难为特征；膀胱区常有压痛。尿检查有大量红细胞、少量白细胞。尿细菌培养阴性。上一页下一页返回第五节泌尿道感染（三）尿道综合征有尿路刺激症状，但无有意义菌尿，多由阴道炎、尿道炎、化学药物或蛲虫刺激引起。【治疗】

（一）一般治疗急性期卧床休息，鼓励多饮水，清洁外阴。有严重膀胱刺激征者可适当使用苯巴比妥、安定等镇静剂；解痉药可用抗胆碱类药。上一页下一页返回第五节泌尿道感染（二）抗菌药物1.轻型和下尿路感染

在进行尿细菌培养后，首选复方磺胺甲基异恶唑（SMZco），按每日SMZ50mg/kg，分2次口服，连服7～10天。也可选用呋喃妥英，每日8～10mg/kg，分3～4次口服，连服7～10天。2.上尿路感染

在做尿细菌培养后即予以两种抗菌药物，一般选用SMZco或呋喃妥英加抗生素，或用两种抗生素。新生儿和婴儿用氨苄青霉素每日75～100mg/kg，分4次静注，连用10～14天；1岁后小儿用氨苄青霉素每日100～200mg/kg，分3次静注，或头孢噻肟钠每日100～200mg/kg，分3次静注，也可用头孢曲松钠每日50～75mg/kg，分两次肌注或静注；也可改用丁胺卡那霉素，每日10～15mg/kg，分两次肌注或静注。上一页下一页返回第五节泌尿道感染3.复发或慢性感染的治疗

关键在于找出和去除诱因以达彻底治疗。复发时在做尿细菌培养后予以上述治疗一个疗程，然后用SMZco，按SMZ5～10mg/kg计算，或呋喃妥英1～2mg/kg，每晚睡前顿服，连服4～6月。【常见护理诊断】

1.体温过高

与细菌感染有关。2.排尿异常

与膀胱、尿道炎症有关。3.潜在并发症

药物副作用。上一页下一页返回第五节泌尿道感染【护理措施】

（一）维持正常体温1.休息

急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水，通过增加尿量起到冲洗尿路的作用，促进细菌和毒素的排出。2.饮食

发热患儿宜给予流质或半流质饮食。食物应易消化，含有丰富的蛋白质和维生素，并要保证足够的热量。3.降温

注意监测体温变化，高热者遵医嘱给予物理降温或药物降温。（二）保持会阴部清洁便后冲洗外阴，小婴儿勤换尿布，尿布用开水烫洗晒干或阳光暴晒，必要时煮沸、高压消毒。上一页下一页返回第五节泌尿道感染（三）用药护理按医嘱给药，注意药物的副作用。婴幼儿哭闹、尿道刺激症状明显者，可应用654-2等抗胆碱药。饭后口服抗菌药物以避免用药后出现恶心、呕吐、食欲减退等不良反应；服用磺胺药时应多喝水，并注意观察有无血尿、尿少、尿闭等。定期复查尿常规和进行尿培养，以了解病情的变化和治疗效果。上一页下一页返回第五节泌尿道感染【保健指导】

（1）向患儿及家长解释本病的护理要点及预防知识，如幼儿不穿开裆裤，便后洗净臀部，保持清洁；女孩清洗外阴时从前向后擦洗，以避免感染。（2）嘱其按时服药，并指导服药方法，强调多饮水，勤排尿，定期复查，防止复发与再感染。上一页返回第六节急性肾功能衰竭【原因】急性肾衰可由很多原因引起。按病因与肾脏的关系可分为肾前性、肾性和肾后性三类。1.肾前性

系由于全身有效循环血量急剧降低，心搏出量降低，致使肾皮质血流量及肾小球滤过率降低。肾前性肾功能衰竭的常见原因包括：呕吐、腹泻、大出血等原因引起的绝对血容量不足；感染性休克、严重低蛋白血症、严重心律失常等引起的相对血容量不足。下一页返回第六节急性肾功能衰竭2.肾性

是指各种肾实质病变所导致的肾衰竭，或由于肾前性肾功能衰竭进一步发展所致。常见的原因包括：急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎、肾血管病变等。3.肾后性

任何原因引起尿路梗阻均可继发肾衰，这类病儿常并发泌尿系感染。输尿管梗阻时必须是双侧性才发生肾衰。上一页下一页返回第六节急性肾功能衰竭【发病机制】1.肾小管损伤

肾缺血或肾中毒时引起肾小管急性严重的损伤，小管上皮细胞变性、坏死和脱落，肾小管基膜断裂，一方面脱落的上皮细胞引起肾小管堵塞，造成管内压升高和小管扩张，致使肾小球有效滤过压降低和少尿；另一方面肾小管上皮细胞受损引起肾小管液回漏，导致肾间质水肿。上一页下一页返回第六节急性肾功能衰竭2.肾血流动力学改变

肾缺血和肾毒素能使肾素-血管紧张素系统活化，肾素和血管紧张素E分泌增多、儿茶酚胺大量释放、TXA2/PGI2比例增加以及内皮素水平升高，均可导致肾血管持续收缩和肾小球入球动脉痉挛，引起肾缺血缺氧、肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，致使毛细血管腔变窄，肾血流量减少，GFR降低而导致急性肾衰竭。上一页下一页返回第六节急性肾功能衰竭3.缺血-再灌注肾损伤

肾缺血再灌注时，细胞内钙通道开放，钙离子内流造成细胞内钙超负荷；同时局部产生大量的氧自由基，可使肾小管细胞的损伤发展为不可逆性损伤。4.非少尿型ATN的发病机制

非少尿型ATN的发生主要是由于肾单位受损轻重不一所致。上一页下一页返回第六节急性肾功能衰竭【病理】

（1）肉眼检查肾脏体积增大、苍白色，剖面皮质肿胀、髓质呈暗红色。（2）光镜检查主要部位在近端小管直段，早期小管上皮细胞肿胀，脂肪变性和空泡变性；晚期小管上皮细胞可呈融合样坏死，细胞核浓缩，细胞破裂或溶解，形成裂隙和剥脱区基膜暴露或断裂，间质充血、水肿和炎性细胞浸润，有时可见肾小管上皮细胞再生，肾小球和肾小动脉则多无显著变化。上一页下一页返回第六节急性肾功能衰竭【临床表现】（一）少尿期少尿期一般持续1～2周，长者可达4～6周，持续时间越长，肾损害越重。持续少尿大于15天，或无尿大于10天者，预后不良。少尿期的系统症状有：1.水、钠潴留

患儿可表现为全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭，有时因水潴留可出现稀释性低钠血症。2.电解质紊乱

常见高钾、低钠、低钙、高镁、高磷和低氯血症。上一页下一页返回第六节急性肾功能衰竭3.代谢性酸中毒

表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振，甚至昏迷，血pH值降低。4.尿毒症

因肾排泄障碍使各种毒性物质在体内积聚所致。可出现全身各系统中毒症状。其严重程度与血尿素氮及肌酐增高的浓度相一致。5.感染

感染是ARF最为常见的并发症，以呼吸道和尿路感染多见，致病菌以金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌最多见。上一页下一页返回第六节急性肾功能衰竭（二）多尿期当ARF患儿尿量逐渐增多，全身水肿减轻，24小时尿量达250mL/m2以上时，即为多尿期。一般持续1～2周（长者可达1个月），此期由于大量排尿，可出现脱水、低钠和低钾血症。早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复。（三）恢复期利尿期后，肾功能改善，尿量恢复正常，血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常，而肾浓缩功能需要数月才能恢复正常，少数病人遗留不可逆性的肾功能损害。此期患儿可表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下。上一页下一页返回第六节急性肾功能衰竭【实验室检查】

1.尿液检查

尿液检查有助于鉴别肾前性ARF和肾实质性ARF。2.血生化检查

应注意监测电解质浓度变化及血肌酐和尿素氮。3.肾影像学检查

多采用腹平片、超声波、CT、磁共振等检查有助于了解肾脏的大小、形态，血管及输尿管、膀胱有无梗阻，也可了解肾血流量、肾小球和肾小管的功能，使用造影剂可能加重肾损害，须慎用。4.肾活检

对原因不明的ARF，肾活检是可靠的诊断手段，可帮助诊断和评估预后。上一页下一页返回第六节急性肾功能衰竭【诊断和鉴别诊断】（1）尿量显著减少。出现少尿（每日尿量＜250mL/m2）或无尿（每日尿量＜50mL/m2