2026年金科医院《病历书写规范及管理制度》考试题及答案

2026年金科医院《病历书写规范及管理制度》考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2026年修订版《病历书写规范及管理制度》，新入院患者的首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时2.门（急）诊病历中，对法定传染病患者的就诊记录，除常规内容外必须额外标注的信息是？A.患者联系方式B.传染病类别及报告时间C.陪同人员姓名D.就诊时体温3.抢救记录需在抢救结束后据实补记，补记的最晚时限是？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时4.关于上级医师查房记录的书写要求，下列哪项不符合规范？A.主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成B.主任医师（或副主任医师）查房记录应体现对诊断、鉴别诊断的分析C.查房记录需由查房医师本人审阅并签名D.实习医师可代上级医师书写查房记录，但需上级医师审核签名5.电子病历系统中，关于“危急值”处理的记录要求，错误的是？A.接收人员需记录危急值内容、接收时间及报告医师姓名B.处理措施需在30分钟内记录，包括复查、会诊、用药等C.仅需在检查报告中标注“危急值”，无需在病程记录中重复记录D.处理结果需由实施医师签名确认6.住院病历中，手术记录的书写主体应为？A.主刀医师B.第一助手C.麻醉医师D.实习医师（经主刀医师审核）7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.3天D.1周8.新生儿病历中，“Apgar评分”应在出生后多长时间内记录？A.1分钟、5分钟B.5分钟、10分钟C.1分钟、10分钟D.5分钟、15分钟9.关于病历修改的规范，下列哪项正确？A.已打印的纸质病历出现错字时，可用修正液覆盖后修改B.电子病历修改需保留原内容，标注修改时间、修改人及修改原因C.上级医师可直接删除下级医师书写的错误内容D.入院记录的修改需经科主任批准并签名10.门（急）诊留观病历的书写时限要求是？A.每4小时记录1次病情变化B.首次记录应在留观后30分钟内完成C.病情稳定者每日记录1次D.留观超过24小时需书写阶段小结11.中医病历中，“四诊摘要”必须包含的内容是？A.血压、心率B.舌象、脉象C.过敏史D.家族史12.输血治疗同意书中，除患者签名外，还需签署的人员是？A.护士长B.输血科医师C.经治医师D.医院伦理委员会成员13.产科病历中，“分娩记录”的书写应在分娩结束后多长时间内完成？A.1小时B.2小时C.30分钟D.6小时14.关于电子病历归档的要求，错误的是？A.患者出院后3个工作日内完成归档B.归档后病历不得修改，特殊情况需经医务科批准并保留修改痕迹C.归档电子病历需同时备份至医院核心数据库和第三方存储系统D.实习生书写的电子病历可直接归档，无需上级医师审核15.急诊留观患者转入住院部时，需完成的病历交接文件是？A.转科记录B.会诊记录C.出院记录（留观）D.入院记录（住院）16.手术安全核查记录的执行时间是？A.患者进入手术室后、麻醉开始前B.手术开始前、患者离开手术室前C.麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术室前D.手术结束后、缝合皮肤前17.病历中“现病史”的书写要求不包括？A.发病诱因及时间顺序B.既往类似发作史C.外院诊疗经过（需注明医院名称及检查结果）D.家族中同类疾病史18.医疗纠纷发生时，封存病历的程序不包括？A.医患双方共同在场B.封存原件，复印件由医院保管C.封存后病历由医院医务科保管D.封存清单需双方签名并注明时间19.儿科病历中，“喂养史”必须记录的内容是？A.奶粉品牌B.每日喂养次数及量C.辅食添加时间D.喂养人姓名20.关于死亡记录的书写，错误的是？A.应记录死亡时间（精确到分钟）B.需总结诊疗经过及抢救措施C.由经治医师书写，上级医师审核签名D.死亡原因可仅写“多器官功能衰竭”，无需具体分析二、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应遵循______、______、______、及时、完整、规范的原则。2.住院病历中的“入院记录”应由______级以上医师在患者入院后______小时内完成。3.电子病历的签名应使用______，需符合《电子签名法》要求，确保______。4.手术风险评估记录需在______完成，评估内容包括______、______、______三类。5.中医病历中，“辨证分析”需结合______、______、______进行综合判断。6.新生儿病历需单独书写，内容包括______、______、______及Apgar评分等。7.病历保存年限：门（急）诊病历自最后一次就诊之日起保存不少于______年；住院病历保存不少于______年。8.危急值处理流程中，接收人员需在______分钟内通知经治医师，经治医师需在______分钟内记录处理措施。三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.实习医师可独立书写入院记录，但需经带教医师审核签名后生效。（）2.抢救过程中因紧急未及时记录的病历，可在抢救结束后24小时内补记并注明原因。（）3.电子病历中，上级医师修改下级医师记录时，需删除原内容并标注修改人。（）4.门（急）诊病历中，药物过敏史应使用红色墨水笔标注。（）5.死亡病例讨论记录需包含讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务。（）6.手术记录中，需详细记录术中出血量、输血量及特殊器械使用情况。（）7.产科病历中，“产程记录”应每1小时记录1次宫口扩张及胎头下降情况。（）8.病历中“主诉”应简明扼要，一般不超过20字，用患者原话表述。（）9.医疗废物中的废弃病历（如错印、破损的空白病历）可直接按生活垃圾处理。（）10.患者要求复印病历时，医院可收取工本费，复印内容包括主观病历（如病程记录、会诊记录）。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2026年版《病历书写规范》中对“知情同意书”的核心要求。2.电子病历与纸质病历的书写规范有哪些主要区别？3.死亡病例讨论的主要内容包括哪些？4.门（急）诊病历中“诊断”部分的书写要求是什么？5.简述“三级查房制度”在病历书写中的具体体现。五、案例分析题（共20分）案例1（5分）：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。急诊医师于21:00完成首次病程记录，记录中未注明胸痛性质（压榨性/针刺样）及伴随症状（恶心、出汗），仅写“胸痛待查”；22:30患者突发意识丧失，经抢救无效于23:10死亡，抢救记录由实习医师于次日8:00补记，未注明补记时间及补记人。问题：指出该病历书写中的3处违规点，并说明正确做法。案例2（5分）：患者李某，女，32岁，孕39+2周入院待产。住院医师王某于8:00书写入院记录，未记录孕产史（既往人工流产1次）；主治医师张某于9:30查房，记录中仅写“胎心率正常，继续观察”；14:00行剖宫产术，手术记录由第一助手书写，主刀医师未签名。问题：指出该病历中的3处缺陷，并说明规范要求。案例3（5分）：某患者电子病历中，经治医师赵某于10:00记录“患者诉腹痛加重”，上级医师钱某于11:00修改为“患者诉上腹部持续性钝痛，伴恶心”，但未标注修改时间及修改原因；12:00护士孙某录入体温38.5℃，但系统显示录入时间为13:00。问题：分析该电子病历的违规行为及可能后果。案例4（5分）：患者陈某，男，4岁，因“发热3天”就诊儿科。门诊病历记录：“T39.2℃，咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，心肺（-），诊断：上呼吸道感染。处理：布洛芬混悬液5mlpotid。”医师签名为“实习医师李某代”。问题：指出该门诊病历的4处不规范之处，并说明正确写法。答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.D5.C6.A7.C8.A9.B10.B11.B12.C13.C14.D15.A16.C17.D18.B19.B20.D二、填空题1.客观、真实、准确2.住院（或经治）、243.电子签名、不可抵赖性4.手术开始前、手术风险、麻醉风险、患者风险5.四诊信息、八纲辨证、脏腑辨证6.出生时间、出生体重、分娩方式7.15、308.10、30三、判断题1.√2.×3.×4.√5.√6.√7.×8.√9.×10.×四、简答题1.核心要求：①需明确告知患者（或委托人）病情、医疗措施、风险及替代方案；②同意书需由患者本人签名，无民事行为能力者由法定代理人签名；③紧急情况下无法取得患者同意时，需记录理由并经医疗机构负责人批准；④同意书内容需具体，避免模糊表述（如“可能出现并发症”需细化）；⑤电子知情同意需通过实名认证，确保签署人身份真实。2.主要区别：①电子病历需使用规范的术语和编码（如ICD-10），纸质病历可使用通用表述；②电子病历修改需保留原内容及修改痕迹（时间、修改人、原因），纸质病历仅允许划线修改并签名；③电子病历签名为电子签名（需符合《电子签名法》），纸质病历为手写签名；④电子病历需定时备份，纸质病历需专柜保管；⑤电子病历归档后需进行数据加密，纸质病历归档后需装订成册。3.主要内容：①患者一般情况、诊疗经过（包括检查、治疗、抢救措施）；②死亡原因分析（需结合病理、检验结果）；③诊疗过程中的经验教训（如诊断是否及时、治疗是否规范）；④改进措施（如完善抢救流程、加强业务学习）；⑤讨论结论（明确死亡原因及是否属于医疗事故）。4.书写要求：①诊断需规范，使用标准疾病名称（如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”而非“冠心病”）；②多诊断时按主次排序（主要诊断在前）；③初步诊断与最终诊断不一致时需注明修正时间及依据；④未明确诊断时写“待查”并注明鉴别方向（如“腹痛待查：急性阑尾炎？消化性溃疡？”）；⑤传染病需标注类别（如“肺结核（涂阳）”）。5.具体体现：①住院医师：每日至少查房2次，记录病情变化、诊疗措施及患者反应；②主治医师：首次查房48小时内完成，记录对诊断、治疗的调整意见（如“患者发热原因未明，加做血培养”）；③主任医师（或副主任医师）：每周至少查房2次，记录对疑难病例的分析（如“结合CT表现，考虑肺癌可能性大，建议穿刺活检”）；④查房记录需由查房医师本人审核签名，体现三级医师的层级责任。五、案例分析题案例1违规点及正确做法：①首次病程记录未详细描述胸痛性质及伴随症状：需补充“胸痛呈压榨性，伴恶心、全身出汗”，体现对病情的准确评估；②抢救记录补记超时（应在抢救结束后6小时内补记）：需在23:10抢救结束后6小时内（即次日5:10前）完成补记；③补记未注明补记时间及补记人：应在记录末尾标注“补记于XX年XX月XX日XX时XX分，补记人：XXX”。案例2缺陷及规范要求：①入院记录遗漏孕产史：需补充“既往孕2产0，2020年人工流产1次”，因孕产史与本次分娩风险评估直接相关；②主治医师查房记录过于简略：应详细记录“腹围98cm，宫高34cm，胎心率140次/分，未触及宫缩，宫颈管未消失，建议继续监测胎心及宫缩”；③手术记录无主刀医师签名：手术记录应由主刀医师书写并签名，第一助手可协助记录，但主刀医师需审核并签名确认。案例3违规行为及后果：①上级医师修改电子病历未标注修改时间及原因：违反“电子病历修改需保留痕迹”的规定，可能导致病历真实性存疑，引发医疗纠纷时无法证明修改合理性；②护士录入体温时间与实际不符（12:00记录为13:00）：属于伪造病历时间，可能影响对患者病情演变的判断（如发热与用药的时间关联），导致责任认定困难；③后果：若发生医疗争议，该病历可能被认定为无效证据，医院需承担举证不能的法律责任。