医保违规行为案例总结2026

医保违规行为案例总结Contents目录超标准收费重复收费分解项目收费过度诊疗检查超标准收费医疗服务项目维护价格高于规定标准药品、医用耗材收费价格超过加成限制改变计价单位多收费指医疗机构在收费系统中设定的医疗服务项目价格，超过了国家或北京市规定的官方收费标准。例如，将某项检查或治疗的价格人为调高，导致实际收费高于限价，此类违规费用医保基金不予支付。指医疗机构在销售药品或医用耗材时，其收费价格超过了政策允许的加成比例上限。例如，某耗材进货价为100元，按规定最高加成15%后应收费115元，若实际收费120元，则属于违规，超出的部分医保基金不予支付。指医疗机构不按项目规定的计价单位收费，而是擅自改变单位导致多收费。例如，“肋骨肿物切除术”计价单位为“次”，但医院按切除的肋骨数量（如三根）分别计价，变相提高总费用，此类行为属于违规，涉及金额医保基金将予以追回。价格高于标准医疗机构将计价单位为“次”的诊疗项目，擅自改为按具体操作数量（如切除肋骨根数）进行累计收费，导致实际收费远超规定标准，属于改变计价单位的典型违规行为。对住院按日收费的项目（如心电监护、氧气吸入），医疗机构收费天数大于患者实际住院天数，通过虚增计费单位时间多收取费用，构成违规收费行为。医疗机构对一次性耗材（如血气针）的收费数量，超过对应诊疗项目（如动脉采血）的实际计费数量，通过改变数量计价单位的方式违规多收费。按数量替代次数计价收费住院日计费项目超天数收费耗材数量虚增对应诊疗项目改变计价单位01.02.03.指医疗机构对按日计费的住院项目，如心电监护、氧气吸入等，收费天数超过患者实际住院天数。此类行为通过虚增计费数量多收取费用，直接造成医保基金损失，属于典型的超标准收费违规情形。指诊疗中一次性耗材的收费数量超过对应诊疗项目的实际使用数量。例如动脉采血仅进行一次，却收取多次血气针费用。该行为虚增耗材消耗，套取医保基金，违反收费数量与实际操作一致的原则。指医疗机构未按规定的“次”为单位收费，而是按手术涉及的组织数量（如切除的肋骨数）拆分计费。如肋骨肿物切除术本应按次收费，却按切除肋骨数分别计价，通过改变计价单位实现多收费，构成医保违规。住院日计费项目数量虚增一次性耗材收费数量超标手术计价单位违规拆分数量多于实际重复收费010203诊疗项目组套间重复收费项目内涵重叠导致的重复收费中医同类技术分立项目重复收费指院内不同医嘱组套中包含相同诊疗项目，如多个化验组套同时开具时，系统未提示重复，导致同一项目被多次收费。这属于医保违规行为，违规费用需追回。指同时收取内涵已包含或重叠的诊疗项目，如持续膀胱冲洗与膀胱冲洗、心电监护与动态血压心电监护仪等。此类重复收费违反医保规定，基金不予支付。指同时收取按复杂程度分立的中医同类项目，如腰椎间盘突出推拿治疗与基本手法推拿治疗。这些项目内涵存在重复，属于违规收费，医保基金不予支付。项目内涵重复010203不同组套重复指医院内部不同医嘱组套（如化验组合）中包含相同的诊疗项目。当医生同时为患者开具这些组套时，会导致同一项目被重复计费，造成医保基金的不合理支出。院内医嘱组套间项目重复由于不同科室医生可能为同一患者申请相同检验项目，而医院信息系统缺乏提示或拦截机制，导致该项目被多次收费，形成重复收费的违规行为。跨科室开具同一检验项目指同时收取诊疗内涵相互包含或重叠的医疗项目。例如心电监护与动态血压心电监护仪部分功能重合，若一并收费则属于重复收费，医保基金不予支付。项目内涵重叠导致的重复收费根据文章，中医推拿治疗等同类技术按照复杂程度分立为不同项目时，若同时收取如“腰椎间盘突出推拿治疗”与“基本手法推拿治疗”，则属于重复收费。这是因为项目内涵存在重叠，医保基金不予支付此类违规费用。文中指出，如同时收取“持续膀胱冲洗”与“膀胱冲洗”、“心电监护”与“动态血压心电监护仪”等，因这些项目内涵有重叠或包含关系，构成重复收费。此类行为违反医保规定，涉及费用将被追回。文章提到，不同医嘱组套间包含重复诊疗项目（常见于化验组套），或不同科室开具同一化验项目且医院系统无提示，会导致重复收费。例如，多次开展“糖化血红蛋白”测定等，均属违规，医保基金不予支付。中医同类技术分立项目重复收费项目内涵重叠的诊疗项目重复收取院内不同组套或同一项目重复收费同类技术重复分解项目收费010203改变计价单位多收费加收内涵已包含的步骤费用分解中医治疗项目收费指医院未按规定的“次”等计价单位收费，而是擅自改为按切除物数量（如肋骨根数）计费，导致单次手术被分解为多次收费。例如肋骨肿物切除术应按次收费，却按切除肋骨数计价，属于违规分解收费行为。指在开展主手术时，将本已包含在项目内涵中的操作步骤拆分为独立项目重复收费。如甲状腺手术中加收“喉返神经探查术”，但该探查本是甲状腺根治术的必要步骤，不应额外收费。指将一项完整的中医治疗分解为多个项目收费。例如温灸器灸法治疗已使用温灸盒操作，却同时收取“艾条灸治疗”费用，但艾条灸需手持艾条单独施灸，与实际操作不符，属于分解项目收费。手术分解收费医疗机构开展甲状腺癌根治术或次全切除术时，违规加收本已包含在手术项目内涵中的喉返神经探查术费用，属于典型的分解项目收费行为，医保基金不予支付。在关节镜下半月板手术中，医院收取膝关节清理术费用后，又单独收取持续关节腔冲洗费用，但冲洗步骤已包含在清理术项目内涵中，构成分解收费。实施经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）时，同时收取经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）费用，而PTCA本是支架置入术的必要步骤，属于分解项目收费，违规费用将被追回。甲状腺手术中分解收费关节镜手术重复收取步骤费用冠脉支架手术拆分项目收费步骤分解收费根据文章，在实施“甲状腺癌根治术”等甲状腺手术时，医疗机构不应加收“喉返神经探查术”费用。因为喉返神经探查通常是甲状腺手术的必要步骤和内涵组成部分，将其单独收费属于将同一诊疗项目分解为多个项目进行收费的违规行为，医保基金不予支付此类费用。文章指出，开展关节镜下半月板手术时，若已收取“膝关节清理术”费用，则不应同时收取“持续关节腔冲洗”费用。因为持续关节腔冲洗通常是膝关节清理术中的一项操作环节或内涵，将其分解为独立项目收费违反了诊疗项目收费规定，属于违规行为，涉及费用将被追回。文章中的典型案例显示，医疗机构为患者进行温灸器灸法治疗时，若实际使用温灸盒操作，却同时收取“温灸器灸法”和“艾条灸治疗”两项费用，则属于分解收费。因为艾条灸治疗要求手持艾条操作，与温灸器操作方式不符，重复收费不符合项目内涵，医保基金不予支付相关费用。甲状腺手术中分解收费关节镜手术分解收费中医温灸治疗分解收费治疗分解收费过度诊疗检查010203糖化血红蛋白反映近8-12周平均血糖水平，短期重复检查临床意义有限。若住院周期短于15天却多次开展此项测定，涉嫌过度检查，造成医保基金浪费。患者血脂相关指标正常且无风险因素时，多次进行甘油三酯等血脂测定缺乏合理依据。此类无指征的重复检查属于过度检查行为，违规费用需追回。将特定适应症的检查（如CT、彩超）列为常规项目，对大多数患者普遍开展；或在缺乏病情变化依据时，短期内对同一病人重复进行相同检查，均涉嫌过度检查。糖化血红蛋白短期多次测定血脂指标无异常时的反复测定常规项目作为普适性重复检查短期重复检查无临床指征的常规化筛查缺乏风险因素的重复杂验与科室诊疗无关的泛化检查将特定肿瘤标志物（如癌胚抗原、糖类抗原测定）或感染性筛查八项列为住院患者的常规检查项目，缺乏针对患者病情的个体化评估依据，涉嫌将非必需检查普遍化，造成医保基金浪费。在患者血脂指标正常且无肥胖、高血压等风险因素时，短期内多次重复开展“甘油三酯测定”等血脂检查，缺乏合理的医学必要性，属于典型的过度检查行为，违反诊疗规范。将针对特定适应症的检查（如胸部CT）作为所有科室的常规项目，例如眼科患者普遍进行胸部CT检查，这种与疾病关联性不高的泛化检查行为，属于无指征的过度检查。无指征普遍检查01常规项目滥用指医疗机构将本应针对特定适应症的检查项目（如CT、彩超等）列为常规检查，对大多数患者普遍开展。例如某医院眼科将胸部CT作为眼科疾病必查项目，缺乏诊疗依据，属于过度检查行为，造成医保基金不合理支出。常规检查项目无指征滥用02表现为在短期内对同一患者多次开展临床意义相近的检查项目，如同时收取B型钠尿肽（