成人急性肺栓塞评估与管理指南解读

成人急性肺栓塞评估与管理指南解读CONTENTS目录01

指南解读开篇介绍02

成人急性肺栓塞基础概述03

指南整体更新要点梳理04

急性肺栓塞危险分层评估05

急性肺栓塞诊断评估流程CONTENTS目录06

高危急性肺栓塞管理方案07

中危急性肺栓塞管理方案08

低危急性肺栓塞管理方案09

特殊人群PE管理推荐10

PE相关并发症处理指南解读开篇介绍01全球发病趋势全球范围内肺栓塞发病率呈逐年上升态势，据WHO数据，每年新发患者超1000万例，已成为常见心血管疾病。国内发病特点我国肺栓塞发病率同样攀升，急性肺栓塞年发病率约为10/10万，且漏诊、误诊率仍处于较高水平。高危人群分布外科术后、长期卧床、肿瘤患者为高发群体，其中恶性肿瘤患者并发肺栓塞的风险较常人高出4-6倍。肺栓塞流行病学现状本次指南修订背景旧版指南临床适用性不足旧版指南发布已超10年，部分诊疗标准与当前临床实践需求脱节，难以指导复杂病例。急性肺栓塞诊疗证据更新近5年涌现多项大规模循证研究，如PEITHO研究，为诊疗方案优化提供新依据。全球疾病负担数据变化全球急性肺栓塞发病率逐年攀升，重症病例占比增加，对精准诊疗提出更高要求。成人急性肺栓塞基础概述02急性肺栓塞的标准定义指各种栓子阻塞肺动脉或其分支引发的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。按栓子类型分型可分为血栓型、脂肪型、羊水型等，其中血栓型占比超90%，多来自下肢深静脉血栓。按临床严重程度分型分为高危、中危、低危三类，高危患者常伴休克或低血压，死亡率可达30%以上。疾病定义与分型发病诱因与病理机制

静脉血栓形成诱因长期卧床、恶性肿瘤、妊娠等是常见诱因，比如术后卧床患者因血流滞缓易引发静脉血栓。

栓子脱落与肺动脉阻塞机制静脉血栓脱落后随血流进入肺动脉，阻塞血管，导致肺循环阻力骤增、右心负荷加重。

缺氧与血管内皮损伤机制肺动脉阻塞引发肺泡缺氧，同时激活炎症反应损伤血管内皮，进一步加重肺组织损伤。临床表现特征

典型呼吸困难表现多数患者会出现不明原因的劳力性呼吸困难，活动后症状加剧，严重者静息时也会感到胸闷憋气。

胸痛与咯血症状部分患者会突发胸膜炎性胸痛，少数出现咯血情况，类似肺梗死典型的“肺梗死三联征”表现。

全身非特异性症状患者可能伴随发热、乏力、烦躁不安等症状，易被误诊为普通呼吸道感染或疲劳综合征。指南整体更新要点梳理03国内外指南更新脉络

美国ACCP指南迭代历程从2001年到2021年，美国ACCP指南历经5次更新，逐步细化肺栓塞危险分层与抗凝策略。

欧洲ESC指南核心调整2020年欧洲ESC指南新增中危患者分层管理方案，强调影像学检查的精准应用。

中国指南本土化更新2022年中国肺栓塞指南结合国内临床数据，优化了基层医院的筛查与诊疗流程。中危患者抗凝治疗方案优化指南新增利伐沙班单药抗凝推荐，替代传统肝素联合华法林方案，简化治疗流程提升依从性。右心功能不全评估指标更新新增肌钙蛋白联合BNP/NT-proBNP的分层评估标准，更精准识别高危急性肺栓塞患者。导管介入治疗指征放宽指南将次大面积肺栓塞纳入导管溶栓指征，如某三甲医院案例显示该调整降低了患者死亡率。核心推荐意见调整内容更新内容对临床的影响优化危险分层流程新指南简化了危险分层步骤，临床医生可更快速精准判断患者风险，像急诊接诊能缩短决策时间。调整抗凝治疗方案更新后的抗凝方案更贴合不同患者群体，如低危患者可选用新型口服抗凝药，减少出血风险。拓展溶栓适用范围指南放宽了部分溶栓禁忌，让更多中危患者能及时接受溶栓治疗，降低肺栓塞致死率。急性肺栓塞危险分层评估04PESI评分系统该评分涵盖年龄、基础疾病等11项指标，将患者分为低、中、高危，是经典的分层工具。sPESI评分系统简化版PESI仅包含6项指标，快速便捷，适合急诊快速识别高危肺栓塞患者。Hestia评分系统侧重识别低危患者，涵盖10项评估条目，助力筛选可门诊治疗的肺栓塞人群。常用风险评分系统早期风险分层标准

基于血流动力学的分层依据患者是否出现休克、低血压等表现，快速划分高危与非高危人群，是最核心的分层指标。

基于右心功能的分层通过超声心动图观察右心室是否扩大、运动减低，判断中危患者的风险程度，如合并右心衰竭则风险升级。

基于心肌损伤标志物的分层检测肌钙蛋白、BNP等指标，若结果升高，提示存在心肌损伤，归为中高危范畴，需强化监测。低危分层评估要点

临床症状与体征排查重点关注是否存在轻微胸闷、偶发咳嗽等非特异性症状，无低血压、休克等严重表现。

右心功能指标检测需查看超声心动图，确认右心室大小、功能正常，无右心扩大或运动减弱迹象。

心肌损伤标志物检测检测肌钙蛋白、BNP等指标，若结果处于正常范围，可纳入低危分层考量。中危分层评估要点

右心功能不全指标检测需关注超声心动图显示的右心室扩大、运动减低等，如患者出现右心功能不全相关影像学表现。

心肌损伤标志物检测需检测肌钙蛋白、BNP等指标，若肌钙蛋白升高或BNP水平超标，提示中危风险。

临床合并症评估需考量患者是否存在高血压、糖尿病等基础疾病，这类合并症会提升肺栓塞中危程度。高危分层评估要点休克/低血压症状判定需快速识别持续性低血压、晕厥等休克表现，此类症状是高危肺栓塞的核心判定指标。右心功能不全影像佐证通过超声心动图观察右心室扩大、运动减弱等表现，作为高危分层的关键影像学依据。心肌损伤标志物检测重点检测肌钙蛋白、BNP等指标，显著升高可辅助确认高危肺栓塞分层。危险分层的临床价值指导个性化治疗方案制定依据危险分层，可为低危患者选抗凝治疗、高危患者选溶栓治疗，像北大人民医院就依此优化诊疗。精准识别高危预警信号通过危险分层能快速揪出存在休克、右心功能衰竭的高危患者，为及时抢救争取宝贵时间。优化医疗资源合理配置危险分层可将低危患者分流至普通病房，重症患者集中到ICU，提升北京协和医院等机构的救治效率。急性肺栓塞诊断评估流程05初始疑诊评估策略

高危临床特征识别重点关注休克、低血压等表现，像急性心梗合并肺栓塞患者，这类特征是紧急预警信号。

临床可能性评分应用采用Wells评分或Geneva评分，快速划分低、中、高危疑诊人群，指导后续检查方向。

D-二聚体筛查适配仅推荐用于低临床可能性人群，比如术后疑似肺栓塞的轻症患者，避免过度检查。血清学检查应用

D-二聚体筛查应用疑似低中危肺栓塞患者可通过D-二聚体初筛，阴性结果基本能排除急性肺栓塞风险，减少不必要检查。心肌损伤标志物辅助评估检测肌钙蛋白、BNP等标志物，可辅助判断肺栓塞患者心肌损伤程度，指导危险分层与治疗。影像学检查选择

CT肺动脉造影（CTPA）检查作为急性肺栓塞首选确诊手段，CTPA能清晰显示肺动脉内血栓，临床应用广泛，准确率较高。

核素肺通气/灌注（V/Q）显像适用于CTPA禁忌人群，如造影剂过敏者，通过对比通气与灌注差异判断栓塞情况。

超声心动图检查可快速评估右心功能，发现右心扩大等间接征象，适合急诊快速筛查疑似病例。确诊路径优化方案多模态影像快速联动机制整合CT肺动脉造影、超声心动图设备资源，像北京协和医院一样实现影像结果1小时内同步至诊断端。高危人群预筛查前置流程将D-二聚体检测、风险评分纳入急诊首诊环节，针对术后患者提前启动预警排查。AI辅助诊断模型嵌入路径引入肺栓塞AI识别系统，如同腾讯觅影辅助读片，提升影像中栓塞病灶的识别效率与准确率。与急性心肌梗死鉴别需关注心电图特征差异，心梗多呈ST段抬高，肺栓塞常出现SⅠQⅢTⅢ征，结合肌钙蛋白指标区分。与胸膜炎鉴别胸膜炎胸痛随呼吸加重，多伴发热、咳嗽，胸部CT无肺栓塞典型的肺动脉充盈缺损表现。与主动脉夹层鉴别主动脉夹层胸痛呈撕裂样，常伴血压骤升或不对称，主动脉CTA可清晰显示夹层内膜片。鉴别诊断要点说明高危急性肺栓塞管理方案06血流动力学支持静脉血管活性药物应用

常用去甲肾上腺素等药物维持血压，确保重要脏器灌注，临床需密切监测血压、心率等指标。机械循环辅助装置使用

针对药物无效的患者，可采用体外膜肺氧合（ECMO），为危重患者争取救治时间。正文容量管理策略实施

需严格把控补液量，避免加重右心负荷，可通过中心静脉压等指标精准指导补液。首选特异性溶栓药物指南推荐使用阿替普酶等特异性溶栓药，起效快且出血风险可控，是高危肺栓塞的一线选择。严格把控溶栓时间窗指南明确高危肺栓塞溶栓时间窗为发病48小时内，部分患者可延长至14天内。规范溶栓给药方式指南推荐阿替普酶采取100mg持续静脉滴注2小时的给药方案，保障药效稳定发挥。溶栓治疗指南推荐外科血栓切除术应用

外科血栓切除术适用人群适用于存在溶栓禁忌、溶栓失败的高危急性肺栓塞患者，如近期颅内出血病史者。

外科血栓切除术操作时机需在发病48小时内尽早开展，像确诊后12小时内实施的患者术后预后通常更优。

外科血栓切除术术后管理术后需密切监测凝血功能，搭配抗凝药物治疗，例如规范使用低分子肝素预防血栓复发。导管介入治疗指征01溶栓禁忌的高危肺栓塞患者存在颅内出血史、活动性出血等溶栓禁忌的高危患者，可考虑导管介入治疗替代溶栓。02经溶栓治疗后病情无改善的患者接受标准溶栓治疗后，右心功能仍未恢复、血流动力学不稳定的患者需行导管介入。03无法耐受全身溶栓的高龄体弱患者年龄超80岁且合并多种基础病、无法耐受溶栓副作用的高危患者，适用导管介入治疗。中危急性肺栓塞管理方案07口服维生素K拮抗剂类药物选择华法林是经典选择，需定期监测INR值调整剂量，适合病情稳定且能规律随访的中危患者。新型口服抗凝药选择利伐沙班、阿哌沙班等无需常规监测凝血指标，起效快，便捷性更高，适用于多数中危患者。胃肠外抗凝药物过渡选择初始可选用低分子肝素静脉注射，快速启动抗凝，待病情平稳后转换为口服抗凝药物维持。抗凝治疗方案选择溶栓干预指征调整

01基于右心功能影像的指征调整新增右心室扩大或功能不全的影像判定标准，如CT显示右心室/左心室比值>0.9时可考虑溶栓。

02结合心肌损伤标志物的指征调整将肌钙蛋白持续升高纳入溶栓参考指标，当肌钙蛋白I>0.5ng/ml时需重新评估溶栓必要性。

03合并基础疾病的指征调整针对合并慢性肾病患者，放宽肌酐清除率≥30ml/min时的溶栓禁忌，允许低剂量溶栓干预。监测与病情评估

生命体征动态监测需持续监测心率、血压、血氧饱和度等，如患者出现心率骤升、血氧下降需立即干预。

右心功能定期评估通过超声心动图检查右心室大小与功能，像部分患者会出现右心室扩张等异常表现。

凝血功能指标追踪定期检测D-二聚体、凝血酶原时间等指标，以此判断血栓活动度与治疗效果。中转干预流程推荐

血流动力学恶化紧急中转介入当患者出现低血压、休克等血流动力学恶化时，需紧急中转导管溶栓、碎栓等介入治疗，如国内多家三甲医院的急救案例。

右心功能进行性衰退中转手术若患者右心功能持续衰退且药物治疗无效，需中转外科血栓清除术，可参考北京安贞医院的临床救治方案。

抗凝治疗无效中转有创干预当规范抗凝治疗后患者血栓仍进展、症状加重时，需中转肺动脉血栓切除术等有创干预手段。低危急性肺栓塞管理方案08临床症状稳定判定标准需满足无呼吸困难加重、胸痛缓解等表现，如静息状态下血氧饱和度稳定在95%以上的患者。血流动力学指标达标标准要求收缩压≥100mmHg且心率维持在60-100次/分，无低血压、休克等血流动力学异常情况。家庭照护条件达标标准需具备家属可监测生命体征、能按时协助服药的条件，像有基础护理能力的家庭可优先考虑。院外管理适用标准初始抗凝方案推荐

口服直接抗凝剂优先选用低危急性肺栓塞患者可优先使用利伐沙班等口服直接抗凝剂，无需初始肠外抗凝，便捷性更高。

肠外抗凝联合口服抗凝序贯治疗对于部分患者，可先使用普通肝素或低分子肝素肠外抗凝，再过渡到华法林等口服抗凝药。

新型口服抗凝剂剂量调整要点针对老年、肾功能不全的低危患者，需调整阿哌沙班等新型抗凝剂剂量，降低出血风险。门诊随访流程要求

首次随访时间与内容规范确诊后1-2周需首次门诊随访，复查D-二聚体、心电图，评估抗凝药物耐受情况。

中期随访频次与重点监测治疗后3-6个月每1-2月随访，复查下肢静脉超声，排查血栓复发风险。

远期随访周期与健康指导抗凝治疗结束后每年随访，进行心肺功能评估，指导患者规避久坐等血栓诱因。特殊人群PE管理推荐09妊娠合并PE管理抗凝药物选择策略优先选用低分子肝素，避免华法林等致畸药物，如依诺肝素可兼顾抗凝效果与胎儿安全性。分娩期抗凝方案调整临产前24小时停用低分子肝素，分娩后12-24小时重启，保障产程安全与抗凝延续性。产后抗凝时长规划产后抗凝至少维持6周，合并易栓症者延长至3个月，降低PE复发及血栓栓塞风险。肿瘤合并PE管理

肿瘤合并PE的抗凝治疗选择优先推荐低分子肝素，如依诺肝素，其出血风险更低，适合多数活动性肿瘤合并PE患者。

肿瘤合并PE的介入治疗指征当抗凝效果不佳或存在禁忌时，可采用导管溶栓、血栓抽吸等介入手段，如晚期肺癌合并PE患者。

肿瘤合并PE的长期管理策略需结合肿瘤治疗方案调整抗凝方案，定期复查凝血功能与影像学，监测血栓复发情况。老年PE患者抗凝方案调整需根据老年患者肝肾功能调整抗凝药剂量，如使用利伐沙班时，高龄患者需适当降低起始剂量。老年PE患者出血风险防控需密切监测老年患者凝血指标，同时规避非甾体抗炎药等增加出血风险的药物，降低出血概率。老年PE患者合并症协同管理针对合并高血压、糖尿病的老年PE患者，需同步管控基础疾病，保障整体治疗效果。老年PE患者管理术后PE管理

术后PE分层评估策略依据患者手术类型、出血风险、栓塞严重程度，采用CAPS评分等工具开展分层评估，精准制定方案。

术后PE抗凝方案选择对于低出血风险术后患者，优先推荐低分子肝素抗凝，如依诺肝素，平衡血栓预防与出血风险。

术后PE出血并发症处理若抗凝期间出现出血，需立即停用抗凝药，采用鱼精蛋白拮抗肝素类药物，及时调整治疗方案。PE相关并发症处理10病情确诊流程需结合右心导管检查、肺通气灌注扫描等结果，参考欧洲ESC指南标准完成精准确诊。靶向药物治疗方案可选用波生坦、马昔腾坦等内皮素受体拮抗剂，能有效改善患者运动耐量与心功能。手术干预指征评估针对符合条件的患者，可开展肺动脉内膜剥脱术，如国内阜外医院的相关诊疗案例。慢性血栓性肺动脉高压出血并发症处理抗凝相关出血风险分层评估需结合患者年龄、肝肾功能、合并用药等，像老年房颤伴PE患者需重点关注华法林出血风险。轻度出血的保守处理方案如皮肤瘀斑、牙龈出血，可暂停抗凝药并监测凝血指标，多数患者能自行恢复。重度出血的急救干预措施颅内出血等重度情况需立即停用抗凝药，使用鱼精蛋白拮抗肝素，同时启动止血治疗。recurrentPE预防

01抗凝药物规范应用需严格按指南使用华法林、利伐沙班等抗凝药，定期监测凝血指标，降低复发风险。

02易栓因素持续管控针对癌症、抗磷脂综合征等易栓人群，需长期干预基础疾病，减少血栓复发诱因。

03下腔静脉滤器合理安置对存在抗凝禁忌的患者，可安置下腔静脉滤器，拦截下肢血栓，避免PE再次发作。短期预后评估指标

肺栓塞严重指数（PESI）评分该评分整合年龄、基础疾病等多项指标，可将患者分为低危到极高危，精准预判短期死亡风险。简化版肺栓塞严重指数（sPESI）评分仅纳入年龄、心率等6项指标，便捷高效，广泛用于快速识别需紧急干预的高风险患者。右心室功能评估指标通过超声心动图观察右心室扩张、运动减低等表现，是判断PE短期不良预后的重要依据。长期预后影响因素

基础疾病状态患有恶性肿瘤、慢性心衰等基础疾病的PE患者，长期复发风险更高，预后相对较差，需重点监测。

血栓残留情况PE治疗后仍存在肺动脉血栓残留的患者，后续发生血栓栓塞事件的概率显著提升，影响长期预后。

抗凝治疗依从性未按规范完成抗凝治疗、自行停药的PE患者，血栓复发率大幅增加，会对长期预后产生不利影响。长期抗凝方案调整合并出血并发症时的抗凝调整当患者出现消化道出血等并发症时，需暂停抗凝药，待出血控制后逐步重启低剂量抗凝治疗。合并肾功能不全时的抗凝调整对于肾功能不全的PE患者，需将华法林替换为阿哌沙班等肾安全性更高的新型口服抗凝药。妊娠期间的抗凝方案调整妊娠合并PE患者需停用华法林，改用低分子肝素进行抗凝，保障母体与胎儿的安全。健康管理指导建议长期抗凝用药健康指导需严格遵医嘱服用华法林等抗凝药物，定期监测凝血指标，避免自行增减药量或停药。日常生活行为干预指导日常需避免久坐久卧，适度进行慢走、太极等轻量运动，同时戒烟限酒、控制体重。高危因素防控健康指导针对患有房颤、下肢静脉曲张的人群，需积极治疗基础病，降低肺栓塞复发风险。不典型PE诊断误区忽略隐匿性症状误判为其他疾病部分PE仅表现为头晕、乏力等非特异性症状，易被误诊为颈椎病、贫血等常见疾病。过度依赖常规影像检查漏诊普通胸片对不典型PE辨识度低，仅依靠胸片排查，易漏诊无典型肺纹理改变的PE病例。忽视特殊人群的不典型表现老年、术后患者的PE常无胸痛、咯血典型症状，仅表现为意识模糊，易被忽视延误诊断。抗凝药物出血预防

识别高出血风险人群需重点筛查老年、肾功能不全及合并胃溃疡的患者，比如75岁以上老年PE患者出血风险显著升高。

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