《护理学基础》考试题库及答案

《护理学基础》考试题库及答案一、单选题（A1/A2型题）1.下列哪项不属于护理程序中的步骤？A.评估B.诊断C.计划D.实施E.评价F.医嘱答案：F2.患者，男，45岁，因高处坠落致昏迷。需鼻饲饮食，在插胃管过程中，患者出现呛咳、呼吸困难、发绀。此时应采取的措施是？A.嘱患者做吞咽动作B.托起患者头部C.暂停插管，嘱患者深呼吸D.立即拔出胃管，休息后重新插管E.强行通过答案：D3.关于无痛注射技术的描述，下列哪项是错误的？A.分散患者注意力B.进针后、注射前、拔针前均需抽动活塞C.进针、拔针要快，推药要慢D.“两快一慢”E.注射刺激性强的药物时，进针要深答案：B4.测量血压时，袖带缠得过紧将导致测得的血压？A.偏高B.偏低C.无影响D.脉压增大E.脉压减小答案：B5.下列哪种药物禁止做过敏试验？A.青霉素B.链霉素C.破伤风抗毒素D.普鲁卡因E.细胞色素C答案：C6.临床上最常见的输液反应是？A.发热反应B.循环负荷过重反应C.静脉炎D.空气栓塞E.过敏反应答案：A7.护理人员在执行护理操作时，必须遵循的无菌技术原则中，错误的是？A.操作前半小时停止清扫地面B.操作时手臂保持在腰部水平以上C.无菌物品取出后即使未用也不可放回无菌容器内D.无菌持物钳夹取远端物品时应速去速回E.一份无菌物品只能供一位患者使用一次答案：B8.成人男性导尿时，导尿管插入尿道的深度为？A.4~6cmB.6~8cmC.18~20cmD.20~22cmE.7~9cm答案：D9.大量不保留灌肠时，灌肠筒内液面距肛门的距离为？A.10~20cmB.20~30cmC.40~60cmD.60~80cmE.90~100cm答案：C10.下列哪种隔离标识代表严密隔离？A.黄色B.蓝色C.棕色D.红色E.灰色答案：D11.患者，女，30岁，高热39.5℃，遵医嘱给予物理降温。降温后30分钟复测体温为38.5℃，此时体温记录符号为？A.红圈红虚线B.蓝圈蓝虚线C.红点红虚线D.蓝点蓝虚线E.红圈蓝实线答案：A12.输血前后及两袋血液之间应输入哪种溶液？A.0.9%氯化钠溶液B.5%葡萄糖溶液C.4%碳酸氢钠溶液D.10%葡萄糖溶液E.复方氯化钠溶液答案：A13.抢救过敏性休克的首选药物是？A.地塞米松B.异丙嗪C.肾上腺素D.多巴胺E.去甲肾上腺素答案：C14.采集血培养标本的最佳时间是？A.发热高峰期B.发热前C.发热后D.抗生素应用前E.抗生素应用后答案：D15.下列关于压疮的描述，错误的是？A.压疮也称压力性损伤B.最基本的原因是局部组织长期受压C.主要是由于剪切力作用D.全身营养不良是压疮发生的内因E.一旦发生压疮，应立即解除局部受压答案：C16.电动吸引器吸痰时，每次吸引时间不超过？A.5秒B.10秒C.15秒D.20秒E.30秒答案：C17.临床上常用的氧气吸入浓度是？A.20%~25%B.25%~29%C.29%~37%D.40%~60%E.60%~80%答案：D18.青霉素过敏性休克最早出现的症状通常是？A.循环衰竭症状B.中枢神经系统症状C.呼吸道症状D.消化道症状E.皮肤过敏症状答案：C19.尸体护理时，尸体仰卧，头下垫一软枕的目的是？A.防止面部淤血变色B.保持尸体位置良好C.便于家属瞻仰遗容D.防止胃内容物流出E.利于尸体包裹答案：A20.关于医嘱的处理，下列哪项是正确的？A.临时医嘱有效时间在24小时以上B.长期医嘱有效时间在24小时以内C.长期备用医嘱需由医生注明停止时间D.临时备用医嘱仅执行一次，过期未执行自动失效E.“st”医嘱属于长期医嘱答案：D21.患者女，55岁，糖尿病酮症酸中毒，此时患者的呼吸气味可能为？A.烂苹果味B.尿味C.大蒜味D.粪臭味E.肝臭味答案：A22.为昏迷患者进行口腔护理时，禁忌使用的漱口液是？A.生理盐水B.1%~3%过氧化氢溶液C.1%~4%碳酸氢钠溶液D.0.02%呋喃西林溶液E.0.1%醋酸溶液答案：B23.皮下注射胰岛素时，常用的部位是？A.腹部B.大腿外侧C.上臂三角肌下缘D.臀大肌E.前臂外侧答案：C24.留取24小时尿标本做糖定量检查时，应加入的防腐剂是？A.浓盐酸B.甲苯C.甲醛D.乙醇E.稀盐酸答案：B25.输液过程中发生空气栓塞，应立即让患者采取的体位是？A.左侧卧位和头低足高位B.右侧卧位和头低足高位C.左侧卧位和头高足低位D.右侧卧位和头高足低位E.端坐位答案：A26.关于冷疗法的应用，下列哪项是错误的？A.软组织损伤48小时内可用冷敷B.脑外伤患者头部降温可降低脑细胞代谢C.面部疖肿可用冷敷D.压疮引起的组织坏死可用冷敷E.高热患者可用乙醇擦浴答案：D27.下列哪项属于保护性隔离？A.传染病隔离B.严密隔离C.接触隔离D.呼吸道隔离E.对粒细胞缺乏症患者进行隔离答案：E28.住院处办理入院手续后，患者进入病区，首先进行的护理工作是？A.介绍病区环境B.测量生命体征C.填写入院护理评估单D.通知医生E.准备床单位答案：E29.肌内注射时，为使臀部肌肉松弛，应采取的体位是？A.侧卧位，上腿伸直，下腿弯曲B.侧卧位，上腿弯曲，下腿伸直C.俯卧位，足尖相对D.仰卧位E.坐位答案：B30.静脉输液发生静脉炎时，下列处理措施错误的是？A.患肢抬高B.局部热敷C.局部理疗D.50%硫酸镁湿敷E.继续在该肢体远端输液答案：E31.患者男，65岁，肺源性心脏病，呼吸困难，发绀，烦躁不安。此时患者应采取的体位是？A.端坐位B.半坐卧位C.仰卧位D.侧卧位E.头低足高位答案：A32.铺备用床时，枕头放置的正确位置是？A.枕套开口背门B.枕套开口向门C.枕套开口朝向床尾D.枕套开口朝向床头E.随意放置答案：A33.关于紫外线灯管消毒，下列哪项是错误的？A.消毒空气时，有效距离不超过2mB.消毒物品时，有效距离为25~60cmC.灯管强度低于70μW/cm²时应更换D.照射时间应从灯亮后开始计时E.消毒时人员应离开房间答案：D34.采集咽拭子标本进行真菌培养时，漱口液应选用？A.生理盐水B.复方硼砂溶液C.1%~3%过氧化氢溶液D.1%~4%碳酸氢钠溶液E.0.02%呋喃西林溶液答案：D35.护理评估中收集资料的主要来源是？A.患者本人B.患者家属C.医生D.护士E.病历答案：A36.下列哪种情况不宜采用盆浴？A.妊娠7个月孕妇B.急性心肌梗死患者C.类风湿关节炎患者D.糖尿病患者E.高血压患者答案：B37.下列关于给药原则的描述，错误的是？A.遵医嘱给药B.严格执行查对制度C.剂量准确D.给药时间可随意调整E.注意用药后反应答案：D(为满足篇幅要求，此处继续增加单选题至50题)38.护士在为患者进行肌内注射时，进针角度为？A.5°~10°B.15°~30°C.30°~40°D.45°~50°E.90°答案：E39.下列哪种情况不需要实施特殊口腔护理？A.禁食患者B.高热患者C.昏迷患者D.昏迷前患者E.鼻饲患者答案：D40.临时备用医嘱（SOS）的有效时间为？A.4hB.6hC.8hD.12hE.24h答案：D41.青霉素皮试液的标准浓度为每毫升含青霉素？A.100UB.200UC.500UD.1000UE.2000U答案：C42.关于输液微粒的预防，下列哪项是错误的？A.严格无菌操作B.切割安瓿时应锯痕后折断C.使用一次性输液器D.输液前认真检查药液E.药液应现配现用答案：B43.患者，女，50岁，因心悸、水肿入院，诊断为甲状腺功能减退。该患者的面容特征为？A.满月面容B.面具面容C.苦笑面容D.黏液性水肿面容E.贫血面容答案：D44.铺麻醉床时，橡胶单和中单铺在床头的距离是？A.25~30cmB.35~40cmC.45~50cmD.50~55cmE.60cm答案：C45.下列哪项不是护理诊断的P公式？A.P：健康问题B.E：相关因素C.S：症状和体征D.O：客观资料E.以上都不是答案：D46.为防止交叉感染，紫外线灯管应定期擦拭，使用的消毒液是？A.75%乙醇B.95%乙醇C.0.9%氯化钠D.0.5%过氧乙酸E.1%过氧化氢答案：B47.患者男，30岁，左前臂浅Ⅱ度烧伤，创面湿润、剧痛。此时局部可采取的最佳护理措施是？A.冷湿敷B.热湿敷C.涂龙胆紫D.涂凡士林纱布E.涂烧伤膏答案：A48.护理记录单采用PIO格式记录，其中O代表？A.问题B.措施C.结果D.评估E.评价答案：C49.下列哪种情况需要一级护理？A.高热患者B.病情危重，需随时观察者C.生活不能自理者D.大手术后病情稳定者E.肾功能衰竭患者答案：B50.护士为患者分发口服药时，下列哪项做法错误？A.发药前核对患者床号、姓名B.发药时解释药物作用C.患者不在时，将药放在床头柜上D.协助患者服药E.观察服药后反应答案：C二、多选题（X型题）1.护理程序的步骤包括哪些？A.评估B.护理诊断C.计划D.实施E.评价答案：ABCDE2.下列哪些情况应禁忌使用鼻饲法？A.食管静脉曲张B.食管梗阻C.上消化道出血D.肠梗阻E.吞咽困难答案：ABCD3.输液过程中发生循环负荷过重反应（急性肺水肿）的典型症状包括？A.咳嗽、气促、呼吸困难B.咯粉红色泡沫样痰C.心率快、肺部湿啰音D.面色苍白、出冷汗E.口唇发绀答案：ABCE4.无菌技术操作原则中，正确的有？A.环境要清洁、宽敞B.操作前洗手、戴口罩C.无菌物品与非无菌物品分开放置D.无菌物品取出后，未用可放回原处E.一份无菌物品只供一位患者使用答案：ABCE5.压疮的好发部位包括？A.骶尾部B.肩胛部C.肘部D.足跟E.枕部答案：ABCDE6.下列哪些药物需要做过敏试验？A.青霉素B.链霉素C.破伤风抗毒素D.普鲁卡因E.细胞色素C答案：ABCDE7.关于静脉输液的注意事项，正确的有？A.严格执行无菌操作B.排尽输液管内的空气C.注意保护静脉D.输液过程中加强巡视E.根据病情调节滴速答案：ABCDE8.采集动脉血气分析标本的注意事项包括？A.必须严格无菌操作B.抽血后立即用无菌纱布按压穿刺点C.注射器内勿留有空气D.采血后立即送检E.采血部位可选用股动脉、桡动脉等答案：ABCDE9.下列哪些情况不宜采用热水袋保暖？A.急性腹部损伤B.未明确诊断的急腹症C.面部三角区感染D.器官移植术后E.大出血休克患者答案：ABCD10.护理评估中收集资料的方法包括？A.交谈B.观察C.体格检查D.查阅病历E.心理测验答案：ABCDE11.下列关于医疗文件的书写要求，正确的有？A.记录及时、准确、真实、完整B.内容简明扼要，医学术语应用确切C.字迹清楚，不得涂改或剪贴D.眉栏、页码填写完整E.记录者签全名答案：ABCDE12.下列哪些属于长期医嘱？A.青霉素80万Uimq12hB.地西泮5mgpososC.吸氧prnD.二级护理E.流质饮食答案：ADE13.预防患者跌倒/坠床的措施包括？A.床头悬挂“防跌倒”警示标识B.将常用物品置于患者可及处C.保持地面干燥、无障碍物D.嘱患者穿防滑鞋E.使用床档答案：ABCDE14.关于煮沸消毒灭菌法，正确的有？A.煮沸前需将物品刷洗干净B.玻璃类物品应用纱布包裹C.橡胶类物品应在水沸后放入D.加入碳酸氢钠可提高沸点E.水沸后计时，一般煮沸5~10分钟可杀灭细菌繁殖体答案：ABCDE15.临终关怀的护理原则包括？A.以治愈为主B.以对症治疗、护理为主C.注重心理护理C.提高患者生存质量E.尊重患者尊严和权利答案：BCDE三、填空题1.护理程序是以促进和恢复__________为目标的一系列有计划、有目的的护理活动。答案：患者健康2.测量腋温时，体温计应紧贴__________，并嘱患者屈臂过胸夹紧。答案：腋窝皮肤3.无菌持物钳的存放容器应__________更换一次。答案：每周4.皮下注射时，进针角度为__________度。答案：30~405.青霉素皮试液的标准浓度为每1ml含青霉素__________U。答案：5006.输液时，溶液不滴的原因包括：针头滑出血管外、针头斜面紧贴血管壁、__________、针头堵塞、静脉痉挛。答案：压力过低7.大量不保留灌肠时，成人每次__________量为500~1000ml。答案：灌肠液8.临床上常用的吸氧方法有鼻导管法、__________、面罩法、氧气头罩法等。答案：鼻塞法9.医疗文件的书写原则包括及时、准确、真实、__________、规范。答案：完整10.压疮分为__________期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期及不可分期。答案：可疑深部组织损伤11.肌内注射时，连线法定位臀大肌的注射部位是：取髂前上棘与__________连线的外上1/3处。答案：尾骨12.静脉输液时，成人输液滴速一般为__________滴/分钟。答案：40~6013.采集血培养标本时，一般应在寒战或__________时采集。答案：发热高峰14.电动吸引器吸痰时，负压调节成人为__________kPa。答案：40.0~53.315.临时备用医嘱的有效时间为__________小时。答案：1216.铺床时，大单的纵中线应对准__________。答案：床中线17.患者出院后的床单位处理包括：撤去污被服、床单位消毒、铺备用床、__________。答案：处理床垫和棉胎18.测量血压时，袖带下缘距肘窝__________cm。答案：2~319.膀胱冲洗时，冲洗液瓶应悬挂于床旁，距床面约__________cm。答案：6020.口腔护理时，昏迷患者应使用__________器开口。答案：张口21.静脉输血前，必须经__________人核对无误后方可输入。答案：两22.隔离区域划分中，__________区包括更衣室、配膳室、治疗室等。答案：清洁23.紫外线灯管消毒空气时，有效距离不超过__________m。答案：224.护理记录单中，P代表__________，I代表干预措施，O代表结果。答案：问题25.乙醇擦浴时，头部置冰袋的目的是防止__________。答案：头部充血引起不适四、名词解释1.护理程序答案：护理程序是指导护理人员以满足护理对象的身心需求、恢复或促进健康为目标，运用系统理论的观点和方法，有计划、有步骤、系统地实施护理工作的思维方法和工作程序。它包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。2.无菌技术答案：无菌技术是指在医疗、护理操作中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术和管理方法。3.压疮答案：压疮是局部组织长期受压，持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。目前倾向于称为“压力性损伤”。4.输液反应答案：输液反应是指在静脉输液过程中，因操作不当、药物因素、患者个体差异等原因引起的与治疗目的无关的不良反应。常见的有发热反应、循环负荷过重反应、静脉炎、空气栓塞等。5.隔离答案：隔离是将传染病患者、高度易感人群安置在指定的地方，暂时避免和周围人群接触，以防止病原微生物在人群中传播，达到控制传染源、切断传播途径、保护易感人群的目的。6.医嘱答案：医嘱是医生根据患者病情的需要，拟定的书面嘱咐，由护理人员执行。医嘱内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、手术、护理措施、医生签名等。7.氧气疗法答案：氧气疗法是指通过给氧，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。8.临终关怀答案：临终关怀是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者等）组成的团队，为临终患者及其家属提供生理、心理、社会等方面的全面照护和支持，使临终患者生命质量得到提高，舒适、无痛苦、安详地走完人生最后旅程，并使家属获得心理慰藉。9.导尿术答案：导尿术是指在严格无菌操作下，将导尿管经尿道插入膀胱引流出尿液的技术。10.鼻饲法答案：鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质饮食、水和药物的方法。适用于不能经口进食者，如昏迷、口腔疾病、食管狭窄、拒绝进食的患者等。五、简答题1.简述静脉输液发生空气栓塞时的急救处理措施。答案：(1)立即停止输液。(2)通知医生进行抢救。(3)立即让患者取左侧卧位和头低足高位。此体位在吸气时可增加胸内压力，减少空气进入静脉；左侧卧位使肺动脉的位置低于右心室，利于气泡漂移至右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。(4)给予高流量氧气吸入，纠正缺氧。(5)密切观察病情变化，监测生命体征。(6)必要时行中心静脉导管抽气。2.简述青霉素过敏性休克的临床表现。答案：青霉素过敏性休克临床表现主要包括：(1)呼吸道症状：由于喉头水肿和支气管水肿、痉挛，患者表现为胸闷、气促、哮喘、呼吸困难，伴濒死感。(2)循环系统症状：由于周围血管扩张，导致有效循环血量不足，患者表现为面色苍白、冷汗、发绀、脉搏细弱、血压下降。(3)中枢神经系统症状：由于脑组织缺氧，患者表现为烦躁不安、头晕、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。(4)皮肤过敏症状：可出现荨麻疹、瘙痒等。3.简述压疮的预防措施。答案：(1)避免局部组织长期受压：定时翻身，一般每2小时翻身一次；使用气垫床、水褥等减压用具；保护骨隆突处。(2)避免摩擦力和剪切力的作用：患者取半坐卧位时，床头抬高不宜超过30度；翻身或移动患者时，应将身体抬起，避免拖、拉、推；正确使用便器。(3)保护患者皮肤：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激；床单位保持清洁、平整、无碎屑；增进全身营养。(4)促进血液循环：对易发生压疮的部位，进行温水擦浴或局部按摩，但已发红部位禁止按摩。(5)增进患者营养：给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，纠正负氮平衡。(6)健康教育：向患者及家属讲解压疮发生的原因及预防措施。4.简述大量不保留灌肠的注意事项。答案：(1)保护患者隐私，尽量少暴露患者肢体。(2)灌肠过程中注意观察患者反应，如出现剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗、脉速、心慌气急等，应立即停止灌肠并通知医生处理。(3)降温灌肠时，液体应保留30分钟，排便后30分钟测量体温并记录。(4)肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收；充血性心力衰竭或水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠。(5)掌握灌肠液的温度、浓度、量及流速。伤寒患者灌肠液量不超过500ml，液面距肛门不超过30cm。(6)灌肠完毕，嘱患者尽量保留5~10分钟后再排便。5.简述护理记录单书写时的PIO记录格式。答案：P（Problem）：护理问题，指护理诊断或合作性问题。I（Intervention）：护理措施，指针对护理问题所采取的护理行为。O（Outcome）：护理结果，指实施护理措施后的效果。例如：P：清理呼吸道无效：与痰液粘稠、无力咳嗽有关。I：遵医嘱给予雾化吸入，每日2次；协助患者翻身拍背，每2小时一次；指导患者有效咳嗽。O：患者痰液变稀，能自行咳出，双肺呼吸音清晰。6.简述采集血标本的注意事项。答案：(1)严格执行无菌操作，防止感染。(2)严禁在输液、输血的针头处采集血标本，以免影响检验结果。(3)同时抽取多种血标本时，注入容器的顺序为：血培养瓶→抗凝管→干燥试管。动作应迅速准确。(4)采集血培养标本时，应严格无菌，并在使用抗生素前采集。(5)采集后应立即送检，避免标本溶血或变质。(6)若需抽血气分析，必须使用专用注射器，并隔绝空气。7.简述患者发生噎食/误吸时的急救措施（Heimlich手法）。答案：(1)立即清除口咽部异物，用手指或吸引器清理呼吸道。(2)若异物卡在喉部，可尝试让患者弯腰低头，救治者用手掌根部在患者背部两肩胛骨之间用力拍击。(3)若上述无效，立即采用Heimlich（海姆立克）急救法：站位或坐位急救：救治者站在患者背后，双臂环抱患者腰部，一手握拳，拇指侧顶住患者上腹部（脐上方），另一手握住拳头，快速向内、向上冲击。仰卧位急救：患者仰卧，救治者骑跨在患者髋部，双手掌根重叠，置于患者上腹部，快速向内、向上冲击。(4)若为婴儿，可将其面朝下骑跨在救护者前臂上，头低脚高，用手掌根部在婴儿背部两肩胛骨之间拍击，必要时翻转过来在胸骨下端冲击。8.简述给氧的注意事项。答案：(1)严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”：防震、防火、防热、防油。(2)使用氧气前，应先调节流量，再应用；停用氧气时，应先拔出鼻导管，再关流量表。(3)持续用氧者，应每日更换鼻导管1~2次，双侧鼻孔交替插管，以减少鼻黏膜刺激。(4)氧气筒内氧气不可用尽，压力表至少保留0.5MPa，以免灰尘进入。(5)密切观察用氧效果，监测血氧饱和度。(6)对未用完的氧气筒，应悬挂“满”或“空”的标志。六、应用题（病例分析题）1.案例分析题：患者，男，35岁，因“高热、咳嗽、胸痛3天”入院。查体：T39.8℃，P110次/分，R26次/分，BP120/80mmHg，右下肺可闻及湿啰音。医嘱：青霉素80万U，im，bid。(1)护士在执行肌内注射前，应采取哪些护理措施？(2)若患者青霉素皮试结果为阳性，护士应如何处理？(3)针对该患者的高热，护士应采取哪些护理措施？答案：(1)护理措施：①评估患者：询问过敏史，特别是青霉素过敏史；询问进食情况，避免空腹注射。②准备用物：严格执行无菌操作，配置皮试液。③实施皮试：在前臂掌侧下段皮内注射青霉素皮试液0.1ml（含青霉素50U），形成皮丘。④观察结果：注射后20分钟观察皮丘变化及全身反应。⑤准备急救药品：如0.1%盐酸肾上腺素等。⑥解释：向患者解释注射目的、过程及可能出现的反应，消除紧张情绪。(2)皮试阳性处理：①禁止使用青霉素。②在医嘱单、体温单、病历卡、床头卡、门诊卡、注射单上醒目注明“青霉素阳性”。③告知患者及家属本人及家属禁用青霉素，并记录在案。④通知医生，更换其他抗生素。(3)高热护理措施：①卧床休息，减少能量消耗。②严密监测体温变化，高热时每4小时测体温一次，体温降至正常3天后改为每日2次。③物理降温：可采用头部冷敷、温水擦浴或乙醇擦浴。行降温处理30分钟后复测体温。④遵医嘱给予解热镇痛药。⑤补充水分和营养：鼓励患者多饮水，每日至少2500~3000ml；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。⑥口腔护理：每日协助患者漱口，保持口腔清洁湿润。⑦皮肤护理：及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。⑧心理护理：安抚患者，缓解焦虑情绪。2.案例分析题：患者，女，68岁，因“脑梗死”入院。患者神志清楚，右侧肢体偏瘫，长期卧床。今日发现患者骶尾部皮肤呈紫红色，触之有硬结，表面有水疱，无破损。(1)该患者骶尾部皮肤发生了什么情况？属于哪一期压疮？(2)针对该患者的皮肤情况，应采取哪些具体的护理措施？(3)如何为该患者制定预防压疮进一步发展的护理计划？答案：(1)情况及分期：该患者骶尾部发生了压疮。根据表现（紫红色、硬结、水疱、无破损），属于压疮Ⅱ期（部分皮层缺失伴真皮层暴露，表现为粉色擦伤、水疱或完整/开放/破裂的血清性水疱）。注：旧标准中描述为炎性浸润期，新标准中对应Ⅱ期。(2)护理措施：①避免局部继续受压：立即解除局部受压，翻身每1~2小时一次，避免压疮部位受压。②管理水疱：对于未破损的小水疱，应减少摩擦，防止破裂，让其自行吸收；若水疱较大，可在无菌操作下用注射器抽出疱内液体，不要剪去表皮，表面涂以消毒液（如安尔碘）或无菌敷料覆盖。③改善局部血液循环：对压疮周围皮肤进行轻轻按摩，促进血液循环，但严禁按摩压疮部位本身。④创面处理：保持创面清洁干燥，可用生理盐水清洗，根据渗出情况选择合适的敷料（如水胶体敷料、泡沫敷料等）湿性愈合。⑤抗感染治疗：若有感染迹象，遵医嘱使用抗生素。(3)预防护理计划：①评估与观察：每班评估压疮情况及皮肤完整性。②减压措施：使用气垫床或减压床垫；严格执行翻身计划，记录翻身时间；保护骨隆突处。③皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦洗；大小便后及时清洗；床单位保持平整、干燥、无碎屑。④营养支持：给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，增强机体抵抗力和组织修复能力。⑤健康教育：向患者及家属讲解压疮预防的重要性，指导翻身技巧及皮肤护理方法。⑥心理支持：鼓励患者，增强康复信心。3.案例分析题：患者，男，50岁，因“急性化脓性腹膜炎”入院。医嘱：0.9%氯化钠溶液500ml+青霉素800万U，ivgtt，qd。护士在输液过程中，患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，听诊双肺布满湿啰音，心率快且节律不齐。(1)该患者发生了什么情况？(2)护士应立即采取哪些急救护理措施？(3)针对该患者的输液滴速，应如何调节？答案：(1)情况判断：该患者发生了急性肺水肿（循环负荷过重反应）。(2)急救护理措施：①立即停止输液，保留静脉通路，通知医生进行紧急抢救。②协助患者取端坐位，双下肢