急诊科压疮现场处置方案演练脚本

急诊科压疮现场处置方案演练脚本一、演练背景与目的（一）演练背景急诊科作为医院接收急危重症患者的前沿阵地，其收治的患者往往具有病情复杂、变化快、活动能力受限、感知障碍以及需要强迫体位等特点。由于急诊抢救工作的紧迫性，护理人员往往将注意力集中在维持生命体征和抢救治疗上，容易忽视对患者皮肤状况的及时评估与保护，导致急诊患者成为院内压疮的高发人群。压疮不仅会增加患者的痛苦、延长住院时间、增加医疗费用，严重时甚至引发感染，危及生命，同时也是医疗纠纷的隐患。因此，建立一套科学、规范、高效的急诊科压疮现场处置流程，并通过常态化演练提升医护团队的协作能力，是保障患者安全、提升护理质量的关键环节。（二）演练目的本次演练旨在通过模拟真实临床场景，强化急诊医护人员对压疮风险的防范意识，验证现行压疮管理制度在急诊环境下的可行性与有效性。具体目标包括：1.提升急诊护士在接诊高危患者时的快速筛查能力，确保在入科第一时间内完成皮肤评估。2.规范压疮现场处置流程，包括减压、伤口清洁、敷料选择及保护性措施的应用。3.检验医护之间、护护之间关于压疮风险信息的沟通机制，确保交接清楚、医嘱下达及时。4.强化对患者及家属的健康宣教能力，使其理解压疮预防的重要性并配合护理措施。5.通过复盘总结，发现流程中的薄弱环节，持续改进急诊科压疮管理质量。二、演练准备与角色分配（一）演练物资准备1.模型设备：高仿真全身护理模拟人（需具备皮肤压疮模块，可模拟骶尾部II期压疮）、心电监护仪、氧气面罩、输液架。2.护理耗材：一次性手套、无菌生理盐水、治疗碗、无菌棉球、镊子、泡沫敷料（如美皮康）、水胶体敷料、透明贴膜、减压贴、气垫床或翻身枕、防压疮足跟保护器、软枕、清洁床单、中单。3.医疗文书：急诊患者入院护理评估单、压疮风险评估表（Braden评分表）、压疮上报表、护理记录单、医嘱单。4.环境设置：模拟急诊抢救室红区，设置监护仪报警音、嘈杂背景音以还原真实高压环境。（二）角色分配与职责本次演练共设五个角色，具体职责如下表所示：角色代号角色名称扮演人员核心职责描述A分诊/接诊护士资深急诊护士负责患者预检分诊，初步快速筛查皮肤状况，启动压疮预警流程，协助转运。B责任护士高年资护士负责患者入科后的全面皮肤评估，Braden评分，实施压疮伤口护理，落实减压措施，记录护理过程。C辅助护士低年资护士协助责任护士进行体位安置、搬运患者，准备物资，负责环境管理及家属沟通。D急诊医生急诊主治医师负责下达医嘱，评估患者全身状况，处理原发病，指导压疮局部治疗，参与家属沟通。E患者家属模拟演员模拟焦虑情绪，询问病情，配合或拒绝部分护理措施，反映患者不适主诉。三、演练场景设定患者信息：模拟人“张大爷”，男性，78岁。主诉：意识不清伴发热2小时，由120救护车送入。现病史：患者既往有脑梗死病史，左侧肢体偏瘫3年，长期卧床，家属护理不当。今日上午突发意识障碍，呼之不应，伴发热，遂呼叫120。查体情况：体温38.5℃，心率110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，SpO288%（未吸氧）。神志呈浅昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）E3V3M4=10分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。左下肢肌力0级，右下肢肌力3级。大小便失禁。皮肤状况（预设）：骶尾部可见一处5cm×6cm的不规则形压疮，局部表皮破损，可见红色湿润基底部，有少量黄色渗出液，周围皮肤红肿，有浸渍，按压不褪色。足跟部皮肤发白。四、演练脚本详细内容（一）场景一：急诊预检分诊与快速交接【时间：14:00】【地点：急诊分诊台及抢救室入口】（旁白/环境音）：急诊大厅人声鼎沸，救护车警笛声由远及近，停在急诊门口。120急救人员推着平车冲入分诊台。120急救人员：“分诊护士快看，这个病人昏迷，发热，血压有点低，可能是感染性休克，家属说他在家躺了两天没动过！”A（分诊护士）：（立即上前，一边快速查看生命体征监护仪数据，一边询问家属）“我是分诊护士，请告诉我病人叫什么名字？今年多大？晕倒前发生了什么？”E（家属）：（焦急，语速快）“叫张建国，78岁了。他以前中风过，一直躺在床上。这两天有点拉肚子，刚才叫他没反应，身上也烫得厉害，我们就叫车了。”A（分诊护士）：（观察患者面色潮红，触摸额头温热，迅速判断病情危重）“好的，病人目前情况危重，我们立即送入红区抢救。刚才提到病人卧床两天，有没有发现身上哪里破了或者红了？”120急救人员：“我们在车上简单看了一下，屁股后面好像烂了一块，有渗水，其他地方没细看。”A（分诊护士）：（立即在分诊系统标记“极高危压疮风险”，并拿起对讲机呼叫抢救室）“收到，患者骶尾部有压疮。B护士、D医生，红区准备接收一位昏迷伴休克的高龄患者，既往有脑梗史，带入骶尾部压疮，请立即准备抢救床位和压疮评估物资！”（动作）：A护士协助120人员将患者快速转移至抢救室1号床，并与C护士（辅助护士）共同将患者搬运至病床。搬运过程中，A护士特意注意了动作轻柔，避免拖拽。（二）场景二：全面评估与风险筛查【时间：14:05】【地点：急诊抢救室1号床旁】（旁白）：患者已上监护仪，吸氧，建立静脉通路。D医生正在查体，B护士（责任护士）准备进行全身皮肤评估。B（责任护士）：（对C护士说）“C老师，病人是休克体位，我们配合一下，我要做入科护理评估，重点是皮肤。先把衣服解开，注意保暖，动作要快。”C（辅助护士）：“好的，我去准备压疮评估表和无菌评估盘。”（动作）：B护士与C护士共同揭开患者衣物，暴露背部及骶尾部。B护士佩戴手套，严格按照从头到脚、从上到下的顺序进行检查。B（责任护士）：（一边检查一边自言自语记录）“头枕部无发红，耳廓无压痕。颈部无褶皱。胸部皮肤完整，无啰音。腹部……背部脊柱无畸形。现在看骶尾部……”（特写动作）：B护士轻轻掀开患者身下的中单，暴露骶尾部。只见预设的5cm×6cmII期压疮创面，周围有约2cm的红肿区。B（责任护士）：（严肃地对家属说）“家属你看，这里就是病人屁股后面的伤口，目前表皮已经破了，有渗出，这是II期压疮。因为病人大小便失禁，皮肤又被浸泡了，情况不太好。我们需要马上处理。”E（家属）：（担忧地凑近看）“啊？怎么烂成这样了？在家里还没这么严重啊！医生，这会不会感染啊？”D（急诊医生）：（正在听诊肺部，抬头回应）“目前病人有感染性休克的表现，这个皮肤破损可能是感染源之一，也会加重感染。我们会立即进行抗休克治疗，同时护士会专门处理这个伤口。请家属配合。”B（责任护士）：（继续检查双下肢）“左下肢肌张力低，右下肢尚可。双足跟皮肤发白，是缺血表现，需要立即减压。”（B护士转身拿出Braden评分表进行打分）“感知：1分（完全受限）；潮湿：4分（一直潮湿）；活动力：1分（卧床）；移动力：1分（完全无法移动）；营养：2分（可能不足）；摩擦力和剪切力：3分（需辅助）。总分12分，属于极高危风险。”B（责任护士）：（对C护士）“Braden评分12分，极高危。骶尾部II期压疮，面积5×6cm，渗出少量，周围红肿。双足跟发白。立即上报护士长，并启动压疮护理预案。”（三）场景三：压疮现场处置与护理实施【时间：14:15】【地点：急诊抢救室1号床旁】（旁白）：护士长已到场指导，B护士开始执行压疮伤口处理流程。B（责任护士）：（指挥C护士）“C老师，我们去洗手，准备换药。我们需要生理盐水、无菌棉球、泡沫敷料，还有减压贴。另外，把气垫床充上气。”（动作）：B护士严格执行手卫生，戴无菌手套。C护士协助患者侧卧（30度侧卧位），充分暴露骶尾部。B（责任护士）：（操作讲解）“首先，我们要用生理盐水清洗伤口，去除渗出液和污染物，避免使用刺激性消毒液，以免损伤新生肉芽组织。”（特写动作）：B护士用镊子夹取浸透生理盐水的棉球，由内向外轻柔擦拭伤口及周围皮肤，范围至少超过伤口边缘5cm。擦拭过程中，B护士观察患者面部表情，判断虽昏迷但操作需轻柔。B（责任护士）：（观察伤口）“基底面是红色的，那是肉芽组织，还好，没有看到黑色坏死组织（焦痂）或者黄色腐肉，不需要清创。周围皮肤有浸渍，要保持干燥。”C（辅助护士）：（递上无菌纱布）“伤口擦干净了，渗液也吸得差不多了。”B（责任护士）：（接过敷料）“这个伤口有渗出，而且病人还要翻身、转运，普通纱布容易粘连。我们选用泡沫敷料，它吸水性好，还能起到减压作用。”（B护士测量伤口大小，剪裁合适尺寸的泡沫敷料，无张力粘贴于骶尾部，用手掌按压敷料边缘，使其与皮肤紧密贴合。）B（责任护士）：（处理足跟）“足跟部发白，是长期受压导致的。贴上水胶体敷料或者减压贴，然后用软枕把双脚悬空，彻底解除足跟压力。”（动作）：B护士在患者双足跟贴上减压贴，C护士在脚踝下方垫入软枕，使双足跟悬空。B（责任护士）：（检查床单位）“床单有点潮湿，必须马上更换，保持皮肤干燥是预防压疮的关键。C老师，协助我翻身更换中单。”（动作）：两人协同操作，采用轴线翻身法，将患者整体抬起，避免在床单上拖拽皮肤，迅速更换清洁、干燥、平整的中单和床单。D（急诊医生）：（查看医嘱系统）“已下达医嘱：留置导尿，以保持皮肤干燥；加强抗感染治疗；静脉输注人血白蛋白，加强营养支持。请执行。”B（责任护士）：“收到，立即执行留置导尿操作，严格无菌操作，防止尿路感染反流加重皮肤问题。”（四）场景四：医护沟通与家属宣教【时间：14:30】【地点：急诊抢救室床旁及谈话间】（旁白）：局部处置完成，生命体征趋于平稳，需要进行详细的沟通记录。B（责任护士）：（采用SBAR沟通模式向医生汇报）“D医生，汇报一下张大爷的皮肤情况。现状（S）：骶尾部发现5×6cmII期压疮，渗出少，周围红肿；双足跟发白。背景（B）：患者长期卧床，大小便失禁，Braden评分12分。评估（A）：极高危，有进一步恶化风险。建议（R）：已给予泡沫敷料保护、减压贴及气垫床应用，建议每2小时翻身一次，加强营养。”D（急诊医生）：“做得很好。请把压疮情况详细记录在护理记录单和病历中，并填写《压疮上报表》上报护理部。我会联系ICU会诊，评估是否需要转入重症监护。”（动作）：B护士转身面对家属，进行健康宣教。B（责任护士）：“张大爷的家属，刚才我们已经处理了压疮。但是因为病人病情重，本身营养差，这个伤口愈合需要比较长的时间，而且可能会因为受压加重。我们在医院会每2小时帮他翻身一次，用上防压疮的气垫床和特殊的药膏。”E（家属）：“那我们在家能做些什么呢？”B（责任护士）：“等病人病情稳定回家后，你们一定要注意：第一，绝对不能让他躺在床上不动，至少每2小时要帮他翻一次身；第二，保持皮肤干燥，如果有大小便要马上擦干净；第三，给他吃点高蛋白的东西，像鸡蛋、牛奶，肉也要吃，长伤口需要营养。如果发现皮肤变红或者变黑，一定要马上来医院。”E（家属）：“好的好的，谢谢护士，我们记住了。”（五）场景五：护理记录与交接【时间：14:40】【地点：护士站】（旁）白：演练进入最后阶段，重点在于文书记录的规范性和准确性。B（责任护士）：（一边在电脑上录入，一边口述）“护理记录内容：14:05患者入科，神志浅昏迷。查体见骶尾部5cm×6cmII期压疮，表皮破损，基底红色，少量渗液，周围红肿2cm。双足跟发白。Braden评分12分。14:15遵医嘱给予生理盐水清洁伤口，外贴泡沫敷料（10cm×10cm）一枚，双足跟贴减压贴，垫软枕悬空。更换气垫床。留置导尿。14:30向家属宣教压疮预防知识。家属表示理解。”B（责任护士）：（填写《压疮风险评估与跟踪记录表》）“评估日期、时间、Braden评分、危险程度、皮肤状况、措施落实情况……全部勾选完毕。”C（辅助护士）：“B老师，放射科打电话来，病人要做个急诊CT，我们要陪检。”B（责任护士）：“好的，去准备转运。注意！转运前必须检查一下骶尾部敷料是否贴牢，因为过床板移动的时候容易蹭掉。另外，CT床板比较硬，时间可能要20分钟，我们要带一个软枕或者体位垫过去，途中尽量抬高臀部。”（动作）：B护士和C护士再次检查患者皮肤，确认敷料完好，携带转运软枕，将患者安全转运至平车，前往检查。（旁白）：演练结束。五、演练复盘与总结标准（一）操作要点回顾1.及时性：分诊护士是否在第一时间识别出压疮风险并告知抢救室？入科评估是否在规定时间内（如15分钟内）完成？2.准确性：Braden评分是否客观、准确？压疮分期判断是否正确（如区分I期与II期，区分深部组织损伤）？伤口测量是否精确（长、宽、深，潜行）？3.规范性：伤口清洗是否使用了正确溶液（生理盐水）？是否避免了用力擦拭？敷料选择是否恰当（渗出多选泡沫，少选水胶体）？4.减压措施：是否翻身到位？是否使用了减压工具（气垫床、足跟保护器）？搬运过程中是否避免了拖拽造成的剪切力？5.沟通：SBAR汇报模式是否运用熟练？家属宣教内容是否通俗易懂、涵盖重点？（二）常见问题分析及改进措施在演练过程中，观察员需重点关注以下可能出现的问题，并在演练后提出改进意见：问题类别常见缺陷描述改进措施建议评估意识抢救时只关注生命体征，忽略皮肤查看；只看暴露部位，忽略翻身查看背部。强化“整体护理”理念，将皮肤评估作为抢救流程中的必选项，建立“一看二摸三记录”的习惯。技能操作敷料粘贴不牢固，有气泡；翻身角度未达30度；足跟未悬空。定期开展伤口造口专科护理培训，规范翻身手法，引入减压辅助工具的使用培训。沟通协作医护对压疮严重程度认知不一致；家属告知时语言过于专业或冷漠。建立压疮案例共同讨论机制，培训医护沟通技巧，制作通俗易懂的宣教手册或视频。文书记录记录不及时，描述含糊（如“皮肤差”而非具体描述）；未上报。规范护理记录模板，引入电子化预警系统，强制要求高危患者上报流程。六、压疮预防与处置的理论支持（附录）为确保演练不仅仅是走形式，参演人员需掌握以下核心理论知识，以指导临床实践。（一）压疮发生的病理生理机制压疮实质上是局部组织长期受压，导致血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂坏死。在急诊科，除了垂直压力外，剪切力（如床头抬高时身体下滑）和摩擦力（如搬运时拖拽）是重要的致病因素。此外，老年人皮肤萎缩、变薄，皮下脂肪减少，再生能力差，使得压疮发生更快且更难愈合。（二）Braden评分量表详解Braden量表是预测压疮风险的金标准，总分23分，分值越低风险越高。感知：对压力相关不适的反应能力。完全受限（1分）意味着患者无法表达不适或无法自主移动，是极高危因素。潮湿：