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文档简介

PAGE中止根管治疗协议书甲方:姓名:性别:身份证号:联系地址:联系电话:乙方:医疗机构名称:法定代表人:地址:联系电话:鉴于甲方已在乙方处开始接受根管治疗服务,现因[具体原因],双方经友好协商,就中止根管治疗事宜达成如下协议:一、治疗服务具体描述1.已进行的治疗阶段:甲方于[开始治疗日期]开始在乙方处接受根管治疗,截至本协议签订之日,已完成了[具体已完成的治疗步骤及情况说明]。2.剩余治疗计划:原计划后续还需进行[详细描述剩余未完成的治疗步骤]。二、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利-有权要求乙方按照本协议约定中止根管治疗服务。-有权知晓已进行治疗的相关情况及后续可能产生的影响。2.义务-按照本协议约定向乙方支付已发生的治疗费用。-如实向乙方告知自身健康状况及过敏史等相关信息,因隐瞒或不实告知导致的不良后果,由甲方自行承担。(二)乙方权利义务1.权利-有权要求甲方支付已发生的治疗费用。-有权根据本协议约定中止后续治疗服务。2.义务-向甲方提供已进行治疗的详细记录及报告,包括病历、检查结果等。-就中止治疗可能产生的风险及注意事项向甲方进行充分说明。-在协议签订后,妥善保管与甲方治疗相关的资料。三、费用结算1.甲方应向乙方支付截至本协议签订之日已发生的根管治疗费用共计人民币[X]元。该费用包含[具体费用明细,如检查费、治疗费、药品费等各项费用金额]。2.甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内,将上述费用支付至乙方指定账户。乙方指定账户信息如下:开户银行:账户名称:账号:四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付费用,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方支付全部已发生费用及违约金,同时乙方有权采取法律手段追讨欠款。2.若乙方未按照本协议约定向甲方提供已进行治疗的详细记录及报告,或者未充分说明中止治疗风险及注意事项,应承担因此给甲方造成的损失。3.任何一方违反本协议其他条款约定的,应承担对方因此遭受的全部损失,包括但不限于直接损失、间接损失、律师费、诉讼费等合理费用。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协

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