心内科心包炎疾病中医诊疗思维

心内科心包炎疾病中医诊疗思维

一、急性心包炎

急性心包炎是一种以心包膜急性炎症病变为特点的临

床综合征。

(一)病因

(1)急性非特异性。

(2)感染：细菌(包括结核杆菌)、病毒、真菌、寄生

虫、立克次体。

(3)肿瘤：原发性、继发性。

(4)自身免疫和结缔组织病：风湿热及其他结缔组织

病如系统性红斑狼疮、结节性动脉炎、类风湿关节炎等；心

脏损伤后(心肌梗死后综合征、心包切开后综合征)、血清

病。

(5)内分泌、代谢异常：尿毒症、黏液性水肿、胆固

醇性、痛风。

(6)邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎。

(7)先天性异常：心包缺损、心包囊肿。

(8)其他：外伤、放射治疗、药物等。

(二)病理

急性心包炎根据病理变化可分为纤维蛋白性和渗液性

心包炎。心包渗出液体无明显增加时为急性纤维蛋白性心包

炎，渗出液增多时称渗液性心包炎。渗液可分为浆液纤维蛋

白性、浆液血性、化脓性和出血性几种，多为浆液纤维蛋白

性。液体量为100〜500mL,也可多达2〜3L。心包渗液一般

在数周至数月内吸收，但也可发生脏层和壁层的粘连、增厚

而逐渐形成慢性心包炎。

(三)诊断

1.症状

(1)胸痛：心前区呈锐痛或钝痛，随体位改变、深呼

吸、吞咽而加剧，常放射到左肩、背部或上腹部。病毒性者

多伴胸膜炎，心前区疼痛剧烈。

(2)呼吸困难：是心包渗液时最突出的症状。在心脏

压塞时，可有端坐呼吸、呼吸浅而快、身躯前倾、发给等。

(3)全身症状：随病变而异。结核性者起病缓慢，低

热、乏力、食欲缺乏等。化脓性者起病急，高热及中毒症状

严重。病毒性者常有上呼吸道感染及其他病毒感染的表现。

2.体征

(1)心包摩擦音：是纤维蛋白性心包炎的重要体征，

呈抓刮样音调，粗糙，以胸骨左缘3、4肋间及剑突下最显

著，前倾坐位较易听到。心包摩擦音是一种由心房、心室收

缩和心室舒张早期3个成分所组成的三相摩擦音，也可仅有

心室收缩早期所组成的双相摩擦音。心包渗液增多时消失,

但如心包两层之间仍有摩擦，则仍可听到摩擦音。

（2）心包积液引起的相应体征：心包积液在300mL以

上者心浊音界向两侧扩大，且随体位而改变。平卧时心底浊

音区增宽，坐位时下界增宽，心尖冲动减弱或消失，或位于

心浊音界左缘之内侧，心音遥远，心率快。大量心包积液可

压迫左肺引起左下肺不张，于左肩胛下叩诊浊音，并可听到

支气管呼吸音，即左肺受压征（Ewart征）。如积液迅速积聚，

可发生急性心脏压塞。患者气促加剧、面色苍白、发为、心

排血量显著下降，产生休克。若不及时解除心脏压塞，可迅

速致死；如积液较慢，可形成慢性心脏压塞，表现为发给、

颈静脉怒张、肝大、腹腔积水、皮下水肿、脉压小，常有奇

脉。

（四）辅助检查

1.化验检查

感染性者常有血白细胞计数增加及红细胞沉降率增快

等炎性反应。

2.X线检查

一般渗液＞200mL时可出现心影向两侧扩大；积液多时

心影呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失，肺野清晰。

3,心电图检查

主要由心外膜下心肌受累而引起。

（1）常规12导联（除aVR及Vi外）皆出现ST抬高,

呈弓背向下。

(2)一至数天后ST段回到基线，出现T波低平以至倒

置。

(3)T波改变持续数周至数月，逐渐恢复正常，有时保

留轻度异常。

(4)心包积液时可有QRS波群低电压。

(5)心脏压塞或大量渗液时可见电交替。

(6)无病理性Q波。

4.超声心动图检查

M型超声心动图中，右室前壁与胸壁之间或左室后壁之

后与肺组织之间均可见液性暗区。

二维超声心动图中很容易见有液性暗区，且还有助于观

察心包积液量的演变。

5,放射性核素心腔扫描

用99mTc肌内注射后进行心脏血池扫描，正常人心血池

扫描图示心影大小与X线心影基本相符，心包积液时心血池

扫描心影正常而X线心影明显增大。两者心影横径的比值小

于0.75o

6.心包穿刺

(1)证实心包积液的存在，检查其外观和进行有关的

实验室检查，如细菌培养，寻找肿瘤组胞，渗液的细胞分类，

解除心脏压塞症状等。

(2)心包腔内注入抗生素，化疗药物。心包穿刺主要

指征是心脏压塞和未能明确病因的渗液性心包炎。

7.心包活检

心包活检主要指征为病因不明确而持续时间较长的心

包积液，可以通过心包组织学、细菌学等检查以明确病因。

（五）鉴别诊断

1.心脏扩大

心包积液与心脏扩大的鉴别见表2-6o

2.急性心肌梗死

心包炎者年龄较轻，胸痛之同时体温、血白细胞计数即

升高、红细胞沉降率加快；而急性心肌梗死常在发病后期

48〜72h出现体温、白细胞计数升高、红细胞沉降率加快。

此外，心包炎时多数导联ST段抬高，且弓背向下，无对应

导联ST段压低，ST段恢复等电位线后T波才开始倒置，亦

无Q波。心肌酶谱仅轻度升高且持续时间较长。

3.早期复极综合征

本综合征心电图中抬高的ST段与急性心包炎早期的心

电图改变易混淆，前者属正常变异。以下有助于鉴别，早期

复极时ST段抬高很少超过2mm,在aVR及V】导联中ST段

常无压低，运动后抬高的ST段可转为正常，在观察过程中

不伴有T波演变。

（六）治疗

1.一般对症治疗

患者卧床休息，直至疼痛及发热等症状消退；解除心脏

压迫和对症处理，疼痛剧烈时可给予镇痛剂如阿司匹林

325mg,每4hl次；或呻噪美辛25mg,每4hl次等。心包积

液量多时，行心包穿刺抽液以解除压迫症状。

2.心包穿刺

心包穿刺以解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的

压迫症状，并向心脏内注入治疗药物。

3.心包切开引流

心包切开引流用于心包穿刺引流不畅的化脓性心包炎。

4.心包切除术

心包切除术主要指征为急性非特异性心包炎有反复发

作，以致长期致残。

(七)常见几种不同病因的急性心包炎

L急性非特异性心包炎

急性非特异性心包炎是一种浆液纤维蛋白性心包炎，病

因尚未完全肯定。病毒感染和感染后发生变态反应可能是主

要病因，起病前1〜8周常有呼吸道感染史。

(1)临床表现：起病多急骤，表现为心前区或胸骨后

疼痛，为剧烈的刀割样痛，也可有压榨痛或闷痛。有发热,

体温于4h内达39C或更高，为稽留热或弛张热。其他症状

有呼吸困难、咳嗽、无力、食欲缺乏等。心包摩擦音是最重

要的体征。心包渗液少量至中等量，很少发生心脏压塞。部

分患者合并肺炎或胸膜炎。

(2)实验室检查：血白细胞计数正常或中度升高，心

包积液呈草黄色或血性，以淋巴细胞居多，心包液细菌培养

阴性。X线检查示有心影增大或伴有肺浸润或胸膜炎改变。

心电图有急性心包炎表现。病毒所致者，血清或心包积液的

补体结合实验效价常增高。

(3)治疗：本病能自愈，但可多次反复发作。无特异

性治疗方法，以对症治疗为主，如休息，止痛剂给予水杨酸

钠制剂或呻味美辛，肾上腺皮质激素可抑制本病急性期，如

有反复发作，应考虑心包切除。

2.结核性心包炎

有5%〜10%的结核患者发生结核性心包炎，占所有急性

心包炎的7%~10%,在缩窄性心包炎的比例更大。结核性心

包炎常由纵隔淋巴结结核、肺或胸膜结核直接蔓延而来，或

经淋巴、血行播散而侵入心包。

(1)临床表现：①起病缓慢，不规则发热；②胸痛不

明显，心包摩擦音较少见，心包积液量较多，易致心脏压塞；

③病程长，易演变为慢性缩窄性心包炎。

(2)实验室检查：①心包积液多呈血性，积液内淋巴

细胞占多数；②涂片、培养及动物接种有时可发现结核杆菌;

③结核菌素试验阳性对本病诊断有一定帮助。

(3)治疗：①急性期卧床，增加营养；②抗结核治疗

一般用链霉素、异烟肿及对氨基水杨酸钠联合治疗，疗程为

1.5—2年，亦可用异烟肺5mg/(kg・d)、乙胺丁醇25mg/

(kg-d)及利福平10mg/(kg-d)联合治疗;③常用肾上

腺皮质激素4〜6周，逐渐停药，减少渗出或粘连；④有心

脏压塞征象者，应进行心包穿刺，抽液后可向心包腔内注入

链霉素及激素；⑤若出现亚急性渗液缩窄性心包炎表现或有

心包缩窄趋势者，应尽早做心包切除。

3.化脓性心包炎

化脓性心包炎主要致病菌为葡萄球菌、革兰氏阳性杆菌、

肺炎球菌等。多为邻近的胸内感染直接蔓延，如肺炎、脓胸、

纵隔炎等，也可由血行细菌播散，如败血症等，或心包穿刺

性损伤带入细菌。偶可因膈下脓肿或肝脓肿蔓延而来。

(1)临床表现：为高热伴严重毒血症，胸痛，心包摩

擦音，部分患者可出现心脏压塞。发病后2〜12周易发展为

缩窄性心包炎。

(2)实验室检查：血白细胞总数明显升高，血和心包

液细菌培养阳性，心包液呈脓性，中性粒细胞占多数。

(3)治疗：①针对病原菌选择抗生素，抗生素用量要

足，并在感染被控制后维持2周;②应及早做心包切开引流。

4.肿瘤性心包炎

心包的原发性肿瘤主要为间皮瘤，且较少见。转移性肿

瘤较多见，主要来自支气管和乳房的肿瘤，淋巴瘤和白血病

也可侵犯心包。

(1)临床表现：为心包摩擦音、心包渗液的体征，渗

液为血性，渗液抽出后又迅速产生，可引起心脏压塞。预后

极差。

(2)实验室检查：心包渗液中寻找肿瘤细胞可以确诊。

(3)治疗：包括用心包穿刺术、心包切开术，甚至心

包切除术以解除心脏压塞及心包内滴注抗癌药。

5•急性心肌梗死并发心包炎

透壁性心肌梗死累及心包时可引起心包炎，多呈纤维蛋

白性，偶有少量渗液。临床发生率为7%~16%,常在梗死后

2〜4h发生，出现胸痛及短暂而局限的心包摩擦音，心电图

示ST段再度升高，但无与心肌梗死部位方向相反的导联ST

段压低。治疗以对症处理为主，予以呻味美辛、阿司匹林等，

偶需要用肾上腺忒质激素。

6.心脏损伤后综合征

心脏损伤后综合征包括心包切开术后综合征、心脏创伤

后综合征及心肌梗死后综合征，一般症状于心脏损伤后2〜3

周或数月出现，反复发作，每次发作1〜4周，可能为自身

免疫性疾病，也可能与病毒感染有关。

(1)临床表现：有发热、胸痛、心包炎、胸膜炎渗液

和肺炎等。血白细胞计数总数增高，红细胞沉降率加快，半

数患者有心包摩擦音，也可有心包渗液。症状有自限性，预

后良好，但易复发，每次1周至数周。心脏压塞常见。

(2)治疗：并有心包积液或胸腔积液者，需穿刺抽液。

发热胸痛者可用口引味美辛，重症患者可予以肾上腺皮质激素,

有较好效果。

7.风湿性心包炎

风湿性心包炎为风湿性全心炎的一部分，常伴有其他风

湿病的临床表现，胸痛及心包摩擦音多见，心脏可有杂音，

心包积液量少，多呈草绿色。抗链“0”滴定度及血清黏蛋

白增高，红细胞沉降率增快，抗风湿治疗有效。愈后可有心

包粘连，一般不发展为缩窄性心包炎。

8.尿毒症性心包炎

尿毒症性心包炎是急、慢性肾功能不全的晚期并发症，

发生率为40%〜50%,通常为纤维蛋白性，少数为浆液纤维蛋

白性或血性，机制不明。

(1)临床表现：一般无症状，或有发热、胸痛。心包

摩擦音多见，如心包积液量多也可导致心脏压塞。

(2)治疗：除按肾衰竭处理外，对无症状且未充分透

析者应加强血液透析，对疑出血性心包炎者应采用局部肝素

化或改行腹膜透析，以防心脏压塞。如经充分透析，心包积

液反见增多者应暂停透析。对心包炎可给予弓I喋美辛25mg,

一日3次，部分患者可奏效。对大量心包积液者应予心包穿

刺引流，或留置导管做持续引流24〜72h,并向心包注入不

易吸收的肾上腺皮质激素一一羟氟烯索50mg也有效。若上

述治疗仍不能解除心脏压塞，应考虑做心包胸膜开窗术。已

发展成为亚急性或慢窄性心包炎者，在尿毒症基本控制以后,

应考虑心包切除术。

9.放射性心包炎

约有5%接受4000rad照射的胸部或纵隔肿瘤患者，数月

或数年后可患放射性心包炎，尤以霍奇金病中发病率为高。

通常表现为急性纤维蛋白性心包炎、心包积液、亚急性渗出

缩窄性心包炎或慢性缩窄性心包炎。心肌、心内膜也可受损，

发展为纤维化，也可伴发肺炎及胸膜炎。放疗所致心包积液

可予激素治疗，有心脏压塞者应做心包穿刺。若出现反复心

脏压塞或缩窄性心包炎，应施行心包切除。

10.胆固醇性心包炎

胆固醇性心包炎常见于甲状腺功能减退、类风湿关节炎、

结核病或其他原因所致高胆固醇血症，也可发生于特发性

（非特异性）心包炎。发生机制未明，可能是心包表面细胞

坏死，释放出细胞内胆固醇；或心包积血，红细胞溶解，释

放出胆固醇；也可能因心包炎影响，减少了心包淋巴引流，

使胆固醇的回吸收减少所致。心包渗液中胆固醇含量高，可

有胆固醇结晶析出，胆固醇可刺激心包，使渗液增加，心包

增厚。临床上表现为缓慢发展的非缩窄性大量积液（除非是

血性积液），心包积液混浊而闪光，但也可澄清。胆固醇结

晶使渗液呈金黄色。治疗应针对病因，多数患者需做心包切

除。由黏液水肿麻致者给予甲状腺片，从小剂量始，每天15mg,

以后每1〜2周增加15~30mg,平均每天量为120〜180mg,

待症状改善，基础代谢正常后减量维持之。

二、慢性心包炎

急性心包炎以后，可在心包上留下瘢痕粘连和钙质沉着。

多数患者只有轻微的疤痕形成和疏松的或局部的粘连，心包

无明显的增厚，不影响心脏的功能，称为慢性粘连性心包炎。

部分患者心包渗液长期存在，形成慢性渗出性心包炎，主要

表现为心包积液，预后良好。少数患者由于形成坚厚的瘢痕

组织，心包失去伸缩性，明显地影响心脏的收缩和舒张功能，

称为缩窄性心包炎，它包括典型的慢性缩窄性心包炎和在心

包渗液的同时已发生心包缩窄的亚急性渗液性缩窄性心包

炎，后者在临床上既有心包堵塞又有心包缩窄的表现，井最

终演变为典型的慢性缩窄性心包炎。

（一）病因

部分由结核性、化脓性和非特异性心包炎引起，也见于

心包外伤后或类风湿关节炎的患者。有许多缩窄性心包炎患

者虽经心包病理组织检查也不能确定其病因。心包肿瘤和放

射治疗也偶可引起本病。

（二）发病机制及病理改变

在慢性缩窄性心包炎中，心包脏层和壁层广泛粘连增厚

和钙化，心包腔闭塞成为一个纤维瘢痕组织外壳，紧紧包住

和压迫整个心脏和大血管根部，也可以局限在心脏表面的某

些部位，如在房室沟或主动脉根部形成环状缩窄。在心室尤

其在右心室表面，疤痕往往更坚厚，常为0.2〜2cm或更厚。

在多数患者中，瘢痕组织主要由致密的胶原纤维构成，呈斑

点状或片状玻璃样变性，因此不能找到提示原发病变的特征

性变化。有些患者则心包内尚可找到结核性或化脓性的肉芽

组织。

由于时常发现外有纤维层包裹、内为浓缩血液成分和体

液存在，提示心包内出血是形成心包缩窄的重要因素。心脏

外形正常或较小，心包病变常累及贴近其下的心肌。缩窄的

心包影响心脏的活动和代谢，有时导致心肌萎缩、纤维变性、

脂肪浸润和钙化。

（三）临床表现

缩窄性心包炎的起病常隐袭。心包缩窄的表现出现于急

性心包炎后数月至数十年，一般为2〜4年。在缩窄发展的

早期，体征常比症状显著，即使在后期，已有明显的循环功

能不全的患者也可能仅有轻微的症状。

1.症状

劳累后呼吸困难常为缩窄性心包炎的最早期症状，是由

于心排血量相对固定，在活动时不能相应增加所致。后期可

因大量的胸腔积液、腹水将膈抬高和肺部充血，以致休息时

也发生呼吸困难，甚至出现端坐呼吸。大量腹水和肿大的肝

脏压迫腹内脏器，产生腹部膨胀感。此外，可有乏力、食欲

缺乏、眩晕、衰弱、心悸、咳嗽、上腹疼痛、水肿等。

2.体征

(1)心脏本身的表现：心浊音界正常或稍增大。心尖

冲动减弱或消失，心音轻而远，这些表现与心脏活动受限制

和心排血量减少有关。第二心音的肺动脉瓣成分可增强。部

分患者在胸骨左缘第三四肋间可听到一个在第二心音后

0.1s左右的舒张早期额外音(心包叩击音)，性质与急性心

包炎有心脏压塞时相似。心率常较快。心律一般是窦性，可

出现过早搏动、心房颤动、心房扑动等异位心律。

(2)心脏受压的表现：颈静脉怒张、肝大、腹水、胸

腔积液、下肢水肿等与心脏舒张受阻，使心排血量减少，导

致水、钠潴留，从而使血容量增加，及静脉回流受阻使静脉

压升高有关。缩窄性心包炎常有大量腹水，而且较皮下水肿

出现得早，与一般心力衰竭有所不同。一些患者可发生胸腔

积液，有时出现奇脉，心排血量减少使动脉收缩压降低，静

脉淤血，反射性引起周围小动脉痉挛使舒张压升高，因此脉

压变小。

(四)影像、心电图及导管检查

LX线检查

心脏阴影大小正常或稍大，心影增大可能由于心包增厚

或伴有心包积液，左右心缘正常弧弓消失，呈平直僵硬，心

脏搏动减弱，上腔静脉明显增宽，部分患者心包有钙化呈蛋

壳状，此外，可见心房增大。

2,心电图检查

多数有低电压，窦性心动过速，少数可有房颤，多个导

联T波平坦或倒置。有时P波增宽或增高呈“二尖瓣型P波”

或“肺型P波”表现，左、右心房扩大，也可有右心室肥厚。

3.超声心动图检查

可见右心室前壁或左心室后壁振幅变小，如同时有心包