医疗事故调解协议书

医疗事故调解协议书甲方（医疗机构）：名称：________________________地址：________________________法定代表人：____________________职务：________________________联系电话：____________________统一社会信用代码：________________________乙方（患方/患者近亲属）：患者姓名：________________________性别：______年龄：______身份证号码：________________________住址：________________________联系电话：________________________近亲属姓名（如有）：________________________与患者关系：________________________身份证号码：________________________联系电话：________________________鉴于患者______（姓名）于______年______月______日在甲方处就诊（病历号：______），双方因该次医疗行为引发争议。经双方友好协商，本着平等自愿、公平合理的原则，依据《中华人民共和国民法典》《医疗事故处理条例》等相关法律法规，就该医疗事故的赔偿及后续事宜达成如下协议，以资共同遵守。一、医疗事故事实及责任认定1.双方一致确认，本次医疗事故发生于______年______月______日，地点为甲方______科室（诊疗区域），具体诊疗经过为：____________________________________________________________________________________________________________________（简要说明就诊、诊疗及损害发生的核心过程，可附病历摘要作为附件）。2.经双方共同认可（或共同委托______鉴定机构出具的《医疗事故技术鉴定书》，编号：______），确认甲方在本次医疗行为中存在______（具体过错，如诊疗操作不当、告知义务未履行充分等），该过错与患者出现的______（具体损害后果，如伤残、功能障碍、额外医疗支出等）存在直接因果关系。3.双方确认，甲方对本次医疗事故承担______（全部/主要/同等/次要）责任，乙方对本次事故的发生及损害后果无过错（或简述乙方无过错的依据）。二、赔偿项目及金额甲方同意就本次医疗事故给乙方造成的全部损失，向乙方支付一次性赔偿款，具体赔偿项目及金额如下（若为一次性打包赔偿，可合并说明；若分项列明，需逐一明确）：1.医疗费：人民币______元（大写：________________________元整），系患者因本次医疗事故及后续治疗产生的合理医疗费用，凭票据核算，已扣除甲方已垫付部分。2.误工费：人民币______元（大写：________________________元整），计算标准：______（有固定收入按实际减少收入计算，无固定收入按医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算），误工期限：______天。3.护理费：人民币______元（大写：________________________元整），护理期限：______天，护理标准：______（按医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算，或双方协商标准）。4.住院伙食补助费：人民币______元（大写：________________________元整），按医疗事故发生地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准计算，住院天数：______天。5.营养费：人民币______元（大写：________________________元整），根据患者伤情及康复需求确定。6.残疾赔偿金（如有）：人民币______元（大写：________________________元整），根据______鉴定机构出具的伤残等级报告（等级：______），按医疗事故发生地居民年平均生活费计算，赔偿年限：______年。7.残疾用具费（如有）：人民币______元（大写：________________________元整），凭医疗机构证明，按普及型器具费用计算。8.丧葬费（如有）：人民币______元（大写：________________________元整），按医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。9.被扶养人生活费（如有）：人民币______元（大写：________________________元整），以患者生前或残疾者丧失劳动能力前实际扶养且无劳动能力的人为限，按户籍所在地居民最低生活保障标准计算。10.交通费：人民币______元（大写：________________________元整），系患者及必要陪护人员因就医、鉴定产生的合理交通费用，凭票据核算。11.住宿费：人民币______元（大写：________________________元整），按医疗事故发生地国家机关一般工作人员出差住宿补助标准计算。12.精神损害抚慰金：人民币______元（大写：________________________元整），根据医疗事故等级、损害后果及当地生活水平确定，造成残疾的赔偿年限不超过3年，造成死亡的赔偿年限不超过6年。以上各项赔偿款项合计：人民币______元（大写：________________________元整）。该款项为甲方对乙方因本次医疗事故造成全部损失的一次性最终赔偿，涵盖本协议列明及未列明的所有相关费用，乙方不得再就本次事故主张其他赔偿。三、赔偿款支付方式1.甲方应在本协议生效之日起______个工作日内，将上述全部赔偿款一次性支付至乙方指定银行账户。2.乙方指定收款账户信息：开户名称：________________________开户银行：________________________银行账号：________________________3.乙方收到赔偿款后，应在______个工作日内出具书面收款收据（或收款确认函）给甲方，作为甲方完成支付义务的凭证。4.因乙方提供的银行账户信息错误、失效或变更未及时通知甲方，导致赔偿款无法到账或延迟到账的，责任由乙方自行承担，甲方不承担逾期支付责任。四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.甲方有权要求乙方提供与赔偿相关的真实、完整凭证（如医疗费票据、误工证明等），乙方应予以配合。2.甲方应按本协议约定及时、足额支付赔偿款，不得拖延、克扣。3.甲方应妥善保管本次医疗事故相关的病历、检查报告、鉴定资料等，不得擅自篡改、销毁，如需提供给乙方或相关部门，应如实提供。4.甲方承诺对本协议内容及履行过程中知悉的乙方个人隐私、家庭信息等予以保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方权利与义务1.乙方有权要求甲方按本协议约定支付赔偿款，甲方逾期支付的，乙方有权主张违约责任。2.乙方承诺已充分知晓本协议所有条款内容，理解并同意接受本协议约定的赔偿方案，系自愿放弃就本次医疗事故向甲方主张其他权利的意思表示。3.乙方收到全部赔偿款后，不得再就本次医疗事故以任何形式（包括但不限于向卫生行政部门投诉、申请仲裁、向人民法院提起诉讼、信访、媒体曝光等）向甲方及甲方工作人员主张权利，不得干扰甲方正常医疗秩序。4.乙方承诺对本协议内容及履行过程中知悉的甲方商业秘密、诊疗信息等予以保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。5.若乙方为患者近亲属，应保证其有权代表患者（或全体继承人）签署本协议，所获赔偿款将依法分配给相关权利人，如因此引发家庭内部纠纷，与甲方无关。五、违约责任1.若甲方未按本协议约定时间支付赔偿款，每逾期一日，应按未支付金额的______‰向乙方支付违约金；逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时可就本次医疗事故重新主张权利。2.若甲方支付赔偿款后，乙方违反本协议约定，就本次医疗事故再次向甲方主张权利（包括投诉、诉讼、信访等），应立即返还甲方已支付的全部赔偿款，并按本协议赔偿总额的______%向甲方支付违约金，给甲方造成损失（包括但不限于诉讼费、律师费、商誉损失等）的，乙方应另行赔偿。3.任何一方违反保密条款，向第三方披露本协议内容或对方隐私信息，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。若双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（甲方加盖公章、法定代表人或授权代表签字；乙方签字并按手印）之日起生效。2.本协议一式______份，甲方执______份，乙方执______份，（可选：送______卫生行政部门备案______份），每份具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。4.本次医疗事故相关的病历资料、鉴定报告、费用票据等作为本协议附件，与本协议具有同等法律效力。（以下无正文，为签署页）甲方（医疗机构）：________________________（加盖公章）法定代表人/授权代表（签字）：_