腔隙性脑梗死（气虚血瘀证）中医-西医完整住院病历范文

腔隙性脑梗死（气虚血瘀证）中医/西医完整住院病历范文入院记录姓名：王某性别：男年龄：62岁民族：汉

婚否：已婚职业：退休工人籍贯：广东汕尾

现住址：汕尾市XX小区4栋201

联系电话：139XXXX0089联系人：儿子王某

入院时间：2026-06-1608:40

病史采集时间：2026-06-1609:00

病史陈述者：患者本人及家属，可靠程度：可靠

发病节气：芒种主诉右侧肢体麻木伴活动不利1天。现病史患者1天前晨起无明显诱因出现右侧肢体麻木，右手持物无力，右下肢行走发沉，伴轻度头晕、神疲乏力，无头痛、恶心呕吐，无视物旋转、视物重影，无言语含糊、饮水呛咳，无意识不清、肢体抽搐、大小便失禁。家属送至我院门诊，完善头颅CT提示双侧基底节腔隙性脑梗死，为系统诊治收入脑病科。

既往长期高血压病史，平日服药不规律；近半年常感气短乏力、肢体麻木，劳累后加重。发病以来纳眠尚可，二便正常，体重无明显增减。既往史高血压病史8年，最高血压165/98mmHg，间断口服降压药，血压控制欠佳；否认糖尿病、冠心病、房颤病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、手术、输血史；否认食物、药物过敏；预防接种史齐全。个人史生于本地，无外地久居史；吸烟30年，每日10支，少量饮酒；平素久坐，缺乏运动，口味偏咸。婚育史24岁结婚，育1子，配偶、子女体健。家族史父亲有高血压、脑梗病史；否认家族遗传、肿瘤病史。体格检查T：36.4℃P：76次/分R：19次/分BP：158/92mmHg

神志清楚，精神倦怠，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未肿大。双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音；心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及。神经系统专科查体意识、高级皮层：神清，定向力正常，问答切题，阅读、书写正常，无失语。颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼动正常，无眼震；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中；吞咽正常，无饮水呛咳。运动系统：右上肢肌力4级，右下肢肌力4+级；左侧肢体肌力5级；四肢肌张力正常；腱反射：右侧肱二头肌、膝腱反射稍减弱，左侧对称正常。感觉系统：右侧偏身（上肢、下肢）浅感觉减退，痛触觉迟钝；左侧感觉正常。病理征：双侧巴氏征阴性；脑膜刺激征阴性。平衡步态：独自行走右下肢拖拽，直线行走不稳。辅助检查本院头颅CT（2026-06-16）：双侧基底节多发腔隙性脑梗死，脑轻度萎缩，未见脑出血。

随机血糖：5.6mmol/L；心电图：窦性心律，未见ST-T改变。中医四诊神疲乏力，气短懒言，右侧肢体麻木无力；面色淡白，口唇淡紫；舌质淡紫、舌边瘀斑，苔薄白，脉细涩。

辨证病机：年老久病，正气亏虚，气虚无力行血，瘀血阻滞脑脉，经络失养，发为中风中经络；辨证：中风病（中经络）气虚血瘀证。初步诊断中医诊断中风病中经络气虚血瘀证西医诊断急性腔隙性脑梗死（双侧基底节）高血压2级（很高危）诊断依据中医依据主症：单侧肢体麻木、肢体无力，无神志昏蒙，属中风中经络；兼症：神疲、气短乏力，气虚之象；肢体麻木、舌有瘀斑、脉涩，瘀血阻络；病史：多年高血压，正气耗伤，气虚血瘀为本病核心病机。西医依据老年男性，长期高血压控制不佳，吸烟危险因素；急性起病单侧肢体麻木无力；查体右侧肢体肌力下降、偏身感觉减退；头颅CT明确基底节多发腔隙梗死灶，排除脑出血。鉴别诊断中医鉴别中风（中脏腑）：伴意识模糊、嗜睡昏迷，本患者神志清楚，可排除；痹证：以肢体关节疼痛为主，无半身偏侧麻木无力、颅脑病灶，可鉴别。西医鉴别脑出血：多突发剧烈头痛、呕吐、血压骤升，CT可见高密度出血灶，本CT无出血，排除；脑肿瘤/颅内占位：多慢性头痛、进行性肢体无力，CT无占位征象，暂不考虑。医师签名：XXX

2026-06-16首次病程记录2026-06-1609:30

患者王某，男，62岁，因“右侧肢体麻木伴活动不利1天”入院。病例特点老年男性，长期高血压、吸烟危险因素，急性起病；核心表现：右侧偏身麻木、右侧肢体肌力下降，头晕乏力，无失语、呛咳、意识障碍；神经查体：右上下肢肌力下降，右侧偏身浅感觉减退，病理征阴性；头颅CT：双侧基底节多发腔隙性脑梗死；中医四诊：气短乏力，舌淡紫有瘀斑，脉细涩，气虚血瘀。初步诊断中医：中风病中经络气虚血瘀证

西医：1.急性腔隙性脑梗死2.高血压2级（很高危）诊疗计划脑病科护理常规，二级护理，低盐低脂清淡饮食，卧床适度休息，监测血压、血氧；戒烟限酒，避免劳累、情绪激动。中医治法：益气活血、化瘀通络。

方药：补阳还五汤加减，7剂，水煎400ml，早晚分服。中医外治：针刺（合谷、曲池、足三里、三阴交、血海、风池）、穴位艾灸、中频脉冲治疗改善肢体麻木无力。西医治疗：抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经、平稳降压、调脂稳定斑块；完善血常规、血脂、糖化血红蛋白、颈部血管彩超等检查评估危险因素。病情告知：患者为腔隙性脑梗，规范治疗可改善症状，若病情进展可出现肢体偏瘫加重、吞咽障碍、新发梗死；密切观察肌力、言语、意识变化，及时调整方案。医师签名：XXX日常病程记录（模板）2026-06-1708:35

今日查房，患者诉右侧肢体麻木较前减轻，右手持物较有力，头晕、乏力缓解，纳眠可，二便调。BP：132/84mmHg。查体：右上肢肌力4+级，右下肢肌力5-级，右侧浅感觉减退范围缩小。舌淡紫，瘀斑变淡，脉细。续予益气活血中药、针刺理疗、抗栓降压调脂方案，指导床边肢体康复锻炼，监测血压变化。

医师签名：XXX出院记录入院日期：2026-06-16出院日期：2026-06-23住院总天数：7天入院诊断中医：中风病中经络气虚血瘀证

西医：1.急性腔隙性脑梗死2.高血压2级（很高危）诊疗经过入院完善血常规、血脂、颈部血管彩超等检查；予西医抗血小板、改善循环、营养神经、规范降压降脂；中医予补阳还五汤益气活血通络，配合针刺、康复理疗。同步开展卒中健康宣教，指导肢体功能锻炼、低盐饮食。出院情况患者右侧肢体麻木基本消失，行走平稳，右手活动自如，无头晕乏力；查体四肢肌力5级，双侧深浅感觉对称，血压稳定130/80mmHg左右；舌淡红，瘀斑消退，脉象平和，病情好转出院。出院诊断（同入