车祸致全身多处软组织挫伤（气滞血瘀证）住院病历范文

车祸外伤全身多处筋伤（气滞血瘀证）中西医完整住院病历入院记录姓名：陈某性别：男年龄：38岁民族：汉

婚否：已婚职业：务工人员籍贯：广东汕尾

现住址：汕尾市城区XX花苑2栋405

联系电话：137XXXX6621联系人：配偶林某

入院时间：2026-06-1616:10

病史采集时间：2026-06-1616:25

病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠

发病节气：芒种主诉车祸撞伤致胸背部、双下肢肿痛、活动受限3小时。现病史患者3小时前骑行电动车途中不慎与机动车发生碰撞，当即摔倒受伤，伤及胸背部、双侧大腿、右侧腰部，伤后即刻出现周身受伤部位肿胀、刺痛，疼痛固定不移，体位变换、翻身、行走、屈伸肢体时疼痛剧烈加重，平卧制动后稍有缓解；伴周身酸胀不适，活动屈伸不利，无一过性意识丧失，无头晕头痛、恶心呕吐，无胸闷憋气、呼吸困难，无胸腹部压痛、腹痛便血，无四肢骨折畸形，无大小便功能障碍，无头皮破损出血。伤后未做特殊处理，为求系统中西医结合消肿止痛、活血化瘀治疗，急诊完善DR排除骨折后，以“全身多处软组织挫伤”收入骨科病区。

患者自受伤以来，精神尚可，因疼痛烦躁不安，纳差，夜卧难眠，二便正常，近期体重无明显波动。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性基础性疾病；否认肝炎、结核等传染性病史；否认既往重大外伤、手术史，否认输血史；否认食物、西药、中成药过敏史；预防接种史随当地常规完成。个人史生于本地，长期本地居住务工，无疫区、放射性毒物接触史；平素作息规律，少量吸烟，偶饮酒；无不良嗜好。婚育史25岁结婚，育1子，配偶及子女身体均健康。家族史父母健在，否认家族遗传性疾病、传染性疾病、肿瘤病史。体格检查T：36.5℃P：79次/分R：19次/分BP：126/80mmHg

神志清楚，精神烦躁，发育正常，营养中等，被动平卧体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，头皮无血肿、破损；胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻干湿性啰音；心率79次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。骨科专科查体脊柱：腰椎生理曲度存在，右侧腰背肌群肿胀，局部皮下轻度瘀青，腰背部椎旁软组织压痛（++），叩击痛阴性，腰椎屈伸、旋转活动明显受限。胸廓：胸壁两侧软组织肿胀压痛，胸廓挤压试验阴性，无反常呼吸运动。四肢：双侧大腿外侧软组织肿胀、皮下瘀斑，局部压痛明显，肢体轴向叩击痛阴性；双侧下肢关节活动尚可，无畸形、无反常活动。四肢肌力、肌张力正常，四肢末梢血运良好，皮肤感觉正常，足背动脉搏动可触及。病理征：巴氏征、克氏征均阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查本院急诊全身骨关节DR（2026-06-16）：胸廓、腰椎、双侧股骨未见明显骨折脱位征象，未见骨质损伤；提示周身软组织肿胀。

急诊血常规、凝血功能：未见明显异常，无急性感染、出血倾向。中医四诊神志清，情志烦躁，周身伤处刺痛固定、肿胀瘀斑，肢体活动不利；舌质暗红，舌面瘀点明显，苔薄紫，脉弦涩。

辨证病机：车祸外伤，外力撞击致周身脉络破损，血溢脉外，瘀血阻滞肌肤经络，气机瘀滞不通，不通则痛；气血瘀阻则局部肿胀瘀斑，辨证：筋伤病气滞血瘀证。初步诊断中医诊断筋伤病气滞血瘀证西医诊断全身多处软组织挫伤（腰背部、双下肢、胸壁）外伤性皮下淤血诊断依据中医依据明确车祸外伤史，周身软组织肿痛、皮下瘀斑、刺痛固定，符合中医“筋伤”病范畴；疼痛固定不移、局部肿胀青紫，舌质暗红瘀点、脉弦涩，气滞血瘀证候典型；外伤致经络受损、气滞血瘀、脉络瘀阻为本病核心病机。西医依据明确车祸撞击外伤史，急性起病，周身多处软组织肿痛；专科查体周身软组织肿胀、皮下瘀斑，局部压痛，无骨折、胸腹脏器损伤体征；急诊骨关节DR排除骨折脱位，结合外伤史可明确诊断。鉴别诊断中医鉴别骨折病：外伤后肢体畸形、骨擦音、剧烈活动受限，本患者影像学无骨质断裂，无骨擦音，可排除。寒湿痹痛：无外伤史，慢性肢体酸痛、遇寒加重，无外伤瘀斑，与本病不符，可鉴别。西医鉴别肋骨骨折：胸廓挤压试验阳性，胸痛剧烈伴深呼吸加重，影像学可见骨质断裂，本院DR排除，可排除。腹腔脏器损伤：多伴腹痛、反跳痛、恶心呕血，腹部查体无阳性体征，患者腹部无不适，予以排除。医师签名：XXX

2026-06-16首次病程记录2026-06-1616:50

患者陈某，男，38岁，因“车祸撞伤致胸背部、双下肢肿痛、活动受限3小时”急诊入院。病例特点青年男性，急性车祸外伤起病，发病急，病程短；核心症状：腰背部、胸壁、双下肢肿痛、皮下瘀青，体位活动疼痛加重，无骨折、脏器损伤、意识障碍；专科查体：周身软组织肿胀压痛，无骨质异常、无胸腹损伤体征；辅助检查：急诊DR排除骨折脱位，化验未见感染及出血；中医四诊：舌暗瘀点，脉弦涩，辨证筋伤气滞血瘀证。初步诊断中医：筋伤病气滞血瘀证

西医：全身多处软组织挫伤、外伤性皮下淤血诊疗计划骨科护理常规，二级护理，卧床制动休息，减少翻身、下地负重，避风寒，清淡饮食，禁食辛辣刺激食物。中医治法：行气止痛、活血化瘀、舒筋通络。

方药：桃红四物汤加减，5剂，水煎400ml，早晚温服。中医外治：伤处中药消肿热奄包、穴位贴敷、低频理疗、活血化瘀拔罐，消肿散瘀、通络止痛。西医治疗：予消肿脱水、抗炎镇痛、改善局部循环、营养软组织对症支持治疗。病情告知：患者单纯软组织外伤，预后良好；嘱严格卧床，密切观察有无迟发性胸腹疼痛、头晕呕吐，及时排查隐匿外伤，动态调整治疗方案。医师签名：XXX日常病程记录（模板）2026-06-1708:40

今日查房：患者诉周身外伤刺痛较入院明显缓解，腰背、下肢肿胀消退，夜间睡眠改善，纳食尚可，二便调。查体：周身皮下瘀斑色泽变淡，软组织压痛减轻，肢体活动度改善，舌暗红、瘀斑渐消，脉弦。续予原方活血化瘀、消肿止痛治疗，配合中医理疗，指导患者适度床上舒缓活动，避免剧烈弯腰负重。

医师签名：XXX出院记录入院日期：2026-06-16出院日期：2026-06-20住院总天数：4天入院诊断中医：筋伤病气滞血瘀证

西医：全身多处软组织挫伤、外伤性皮下淤血诊疗经过入院后完善入院常规检查，西医予消肿、镇痛、改善软组织循环对症治疗；中医予桃红四物汤活血化瘀、行气通络，联合局部中药外敷、理疗对症施治，卧床制动休养，健康宣教外伤康复注意事项。出院情况患者周身疼痛基本消失，肢体活动自如，皮下瘀斑大面积吸收消散，无胸闷腹痛、肢体不适；查体周身软组织无压痛