二乙评审工作开展情况汇报详解

二乙评审工作开展情况汇报详解演示文稿第1页，共32页。优选二乙评审工作开展情况汇报第2页，共32页。迎评工作开展情况完善相关的制度、职责修订完善常用应急预案、工作流程制定持续改进方案、医疗质量管理实施细则整理管理资料，分类建档应用PDCA开展日常督查工作第3页，共32页。迎评工作开展情况2013年3月7日召开科主任会议，对迎评办分配给各科的核心条款，进行了分解和学习。核心条款33条，医务科负责20条；院办9条、协助1条；护理部1条、协助3条；院感3条、协助1条；另药剂科、检验科、急诊科、临床科室对应完成各自工作。2014年6月30日全部完成。第4页，共32页。迎评工作开展情况汇报33条核心条款目前自评等级：C级条款:9个条款B级条款:7个条款A级条款:17个条款D级条款:无第5页，共32页。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求。（★）【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。此条款目前为C级，迎评时力争达到A级第6页，共32页。4.23.5.1：此核心条款能完成，目前医院的疾病分类编码与手术操作分类编码人员有资质。（★）4.23.5采用医学卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码（★）1.现在还无ICD-9分类编码，ICD-10的编码要全部做完，病历诊断了几个疾病，几个疾病都有应有编码；内科3、外科3、妇产科2个专业病历准备，按附件1；无病种的，第2、3诊断找出来，每个病种至少2—5份，表格打印出来。2.要尽快联系软件公司解决信息统计；第7页，共32页。迎评工作开展情况汇报2013年4月至6月医院2次召开科主任会议，对评审办分配给科室的普通条款，进行了分解和学习。2013年12月进行了1次初查，2014年5月进行了评审前的再次自查。普通条款：550个目前自评等级：其中16个条款为E级，55个条款为D级，其他512个条款均为C级及以上。第8页，共32页。重症医学管理（可选核心指标2）完善临床及急诊科抢救室，且设备及操作到位，开展危急重病人治疗抢救要有病历记录，以弥补第4章第8节重症医学管理无的不足；抢救室的器械管理及消毒由护理部负责，有登记，病历完成由科主任负责。其中2个核心条款一定要达标；4.8.2.1★医务科负责完成4.8.4.1★院感科负责完成，护理部、临床检验科室配合第9页，共32页。药事和药物使用管理与持续改进

（32款核心2）

4.14.5.1★4.14.5.7★药剂科每月开展质量与安全控制活动，拟定科室抗菌药物控制指标，定期评价活动，包括基本药物及抗菌素合理使用、处方点评和药物不良反应分析报告制度执行，解读评价结果，持续改进药事管理。第10页，共32页。病理管理与持续改进（22款核心1）

各科在病历中贴好报告单，病理内容告知病人及病历做好记录，要争取全部得分。检验科负责，各科室配合。4.16.4.1★医务科病理诊断应按照相应规范，有复查制度、科内会诊制度，常规诊断报告准确率≥95；第11页，共32页。输血管理与持续改进

（18款核心3）

4.18.5.1★4.18.5.2★4.18.5.5★3款为核心条款，检验科负责，各临床科室（包括麻醉手术室、急诊科等）必须密切配合，完成科室查对及病历书写内容，达到合格标准。第12页，共32页。迎评工作开展情况汇报修订了医院工作制度、岗位职责，核心制度，初步完成编制了临床技术操作规范、临床诊疗指南、医疗应急预案、医疗应知应会知识汇编等。第13页，共32页。修订和完善了相关医疗管理制度第14页，共32页。手术安全核查第15页，共32页。开展手术核查演练，确保患者手术安全

针对日常医疗质量查房时，患者手术方面存在的安全隐患。2013年11月27日医务科组织外系科室、麻醉科、手术室医务人员集中学习了我院《手术安全核查制度》。并于28日上午，结合医院等级评审工作，组织外科、麻醉科、手术室开展手术安全核查流程演练。手术科室的科主任及护士长参加了此次观摩。通过详细的现场讲解及演练，使广大手术医师、麻醉医师、巡回护士更进一步的掌握了手术安全核查工作流程及落实手术规范化操作。

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严格执行手术安全核查制度，手术医师、麻醉师、手术室护士三方共同核查核对，避免误差。第17页，共32页。完善相关医疗管理制度第18页，共32页。修订和完善了相关医疗管理制度第19页，共32页。修订和完善了相关医疗管理制度第20页，共32页。

对照评审标准，逐步建立完成台帐建设。

截止到目前，医院建立了科室管理、医疗质量管理、医疗技术管理、临床路径管理、应急管理、三基培训、教学管理、科研管理等台帐文件盒。但文件盒的资料内容还需进一步整理、补充、完善，直至达到评审标准。第21页，共32页。

应对策略

P-D-C-AP学习、精读细则制订、完善制度D培训－实施C检查－反馈A分析总结－持续改进全面质量管理全员全过程全系统第22页，共32页。

管理学家戴明曾经说过：

管理并无神秘、特殊之处关键在于认真坚持严格做好PDCA

PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用并获得了经济成效。P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：①P（Plan）——计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；②D（DO）——执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容；③C（Check）——检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；④A（Action）——处理。对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个PDCA循环。

全面质量管理活动的运转，离不开管理循环的转动，这就是说，改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运用PDCA循环的科学程序。第23页，共32页。全员参与，统一思想并强化认识

等级评审对医院来说是头等大事，关系到医院的声誉和生死存亡，医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量和提升（进行全面的自我提升）。认真学习，把握标准，细化内容，分工明确，责任到人，通过自评，要下大力气做好自查自改,查找弱项，分析缺陷、及时弥补和完善；把握进度，逐步改进。第24页，共32页。对评审评价的认识凡事都应有职责、制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制第25页，共32页。对评审评价的认识做你所写的写你所做的痕迹化管理：落实PDCA第26页，共32页。评审是手段、整改是目标评审是手段、提升是目标评审是手段、发展是根本找问题、找差距、找不足目标：持续改进对评审评价的认识第27页，共32页。

下一步工作打算1、全力以赴做好等级医院评审。2、健全管理职能体系，逐步走向精细化管理。3、继续探索和规范病历质控体系，不断提高病历质量。4、加强抗菌药物合理使用行政管理，探索长效机制。5、继续加强医师理论培训和技能培训，并将培训工作常态化。第28页，共32页。

通过质量安全管理，达到四个减少第29页，共32页。

通过质量安全管理，达到四个满意第30页，共32页。目前亟待解决的问