2025年病历书写基本规范试题及答案

2025年病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.依据2025年新版《病历书写基本规范》，急诊留观记录的完成时限要求是患者留观结束后（）内完成。A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时2.电子病历系统中使用的数字签名应当符合《电子病历应用管理规范（2023版）》要求，以下关于数字签名的说法正确的是（）。A.实习医生签名无需上级医师副签即可生效B.电子签名与手写签名具有同等法律效力C.进修医师签名可直接独立使用，无需医疗机构授权D.已归档电子病历可直接修改签名时间3.首次病程记录要求在患者入院（）内完成，其中必须包含的核心内容是（）。A.6小时；病例特点、拟诊讨论、诊疗计划B.8小时；病例特点、初步诊断、诊疗方案C.12小时；主诉、现病史、拟诊讨论D.24小时；初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划4.因抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时5.以下哪种情形不属于2025版规范中明确的病历书写“异常修改”范畴（）。A.已归档病历在无医疗争议情况下，经科室主任审批修改核心诊断内容B.病历完成后3天内修正错别字，修改痕迹可追溯C.为匹配医保报销要求调整入院记录的主诉表述D.电子病历修改时删除原有诊疗计划全部内容且未注明修改原因6.入院记录的现病史部分，要求记录与本次疾病相关的阴性症状，其核心目的是（）。A.完善内容格式B.支持鉴别诊断C.满足DRG分组要求D.降低书写遗漏风险7.对于手术安全核查记录，以下说法符合2025版规范的是（）。A.仅需手术医师和麻醉医师双方签字确认B.核查内容仅包含患者身份、手术部位两项核心信息C.需在麻醉实施前、手术开始前、患者离手术室前三个节点分别核查并记录D.紧急手术可事后补填安全核查记录，无需三方签字8.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成，急会诊应当在会诊申请发出后（）内到场并完成记录。A.24小时；10分钟B.12小时；15分钟C.48小时；10分钟D.24小时；30分钟9.2025版规范明确要求死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成，特殊病例（涉及医疗争议、罕见病等）应当在（）内完成。A.3天；24小时B.7天；3天C.1周；24小时D.2周；7天10.以下哪项不属于病程记录必须包含的内容（）。A.患者病情变化情况B.重要检查结果及临床意义C.患者家属的所有日常诉求D.上级医师查房意见11.医嘱单的书写要求中，以下说法正确的是（）。A.药物医嘱只需注明药名、剂量，无需注明给药途径B.临时医嘱有效时间在24小时内，原则上需在12小时内执行C.长期医嘱停止时只需医师签名，无需注明停止时间D.抢救时的口头医嘱，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行12.患者因病无法签字时，应当由其授权的家属或法定代理人签字，无家属或代理人在场的紧急救治情形下，正确的处理方式是（）。A.等待家属到场签字后再处置B.由医疗机构负责人或者授权的负责人签字后实施救治C.经两名以上护士确认后直接实施救治D.由管床医师签字后直接实施救治13.2025版规范中对门（急）诊病历的保存年限要求是，自患者最后一次就诊之日起不少于（）年，住院病历自患者出院之日起不少于（）年。A.15；30B.20；30C.15；20D.20；5014.打印病历应当统一纸张规格，以下符合要求的是（）。A.A4纸单面打印B.B5纸双面打印C.A4纸双面打印D.16开纸单面打印15.关于术前小结，以下说法错误的是（）。A.所有手术均需书写术前小结B.术前小结需包含术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式C.术前讨论记录可以替代术前小结D.需记录术前准备情况、麻醉方式、注意事项16.出院记录的内容不包括以下哪项（）。A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.详细的每日病程记录D.出院诊断、出院医嘱17.以下哪种表述符合病历书写的规范要求（）。A.“患者腹痛，考虑可能是阑尾炎，也许要手术”B.“查体：体温37.8℃，右下腹麦氏点压痛、反跳痛阳性”C.“予抗生素治疗几天后症状好转”D.“家属说患者以前好像有心脏病，具体不清楚”18.2025版规范新增了DRG/DIP付费相关的病历书写要求，以下说法错误的是（）。A.主要诊断选择应当符合“消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、住院时间最长”的原则B.手术及操作编码需与实际操作内容一致，无需记录操作细节C.并发症、合并症需完整记录，不得遗漏影响分组的诊断D.诊疗过程记录需与收费项目一一对应，杜绝无记录收费19.关于电子病历的修改权限，以下说法正确的是（）。A.护士可以修改医师开具的医嘱内容B.实习医师可以修改上级医师书写的病程记录C.病历修改后应当保留修改痕迹，注明修改时间、修改人签名D.已归档的病历经科室主任同意后可以直接修改20.以下哪项不属于病历书写的基本原则（）。A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.主观推断、重点突出二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2025版《病历书写基本规范》中明确禁止的病历书写行为包括（）。A.伪造、篡改病历内容B.提前书写尚未发生的诊疗行为C.复制粘贴其他患者的病历内容D.遗漏重要的病情变化及诊疗记录2.以下属于入院记录必须包含的内容有（）。A.主诉、现病史B.既往史、个人史、家族史C.体格检查、专科情况D.初步诊断、医师签名3.病程记录中的上级医师查房记录，以下说法正确的有（）。A.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成B.主任医师（副主任医师）查房记录每周至少1次C.上级医师查房记录需包含对病情的分析、诊断及鉴别诊断的意见、进一步的诊疗方案D.下级医师书写查房记录后，无需上级医师签字确认4.知情同意书的签署要求包括（）。A.需明确告知患者或家属诊疗行为的风险、替代方案等内容B.需患者本人或其授权的家属/法定代理人签字C.紧急救治无法取得患者意见又无家属或代理人在场的，可由医疗机构负责人签字D.知情同意书只需医师签字，无需患者方签字即可生效5.2025版规范对中医病历的书写要求，以下正确的有（）。A.需体现中医理法方药的一致性B.中医诊断包括病名诊断和证型诊断，需准确规范C.望闻问切记录需完整，辨证分析需符合中医理论D.中医治疗措施无需记录具体方药及用法6.手术记录的书写要求包括（）。A.由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，手术者需签名确认B.应当在术后24小时内完成C.需记录手术经过、术中发现、术中处理、标本情况、出血情况等内容D.术中更改手术方式的，需在记录中注明原因并再次签署知情同意书7.以下哪些情况需要书写交班记录（）。A.患者转科时B.值班医师交接班时C.管床医师轮岗时D.患者出院时8.关于病历的查阅与复制，以下说法符合规范的有（）。A.患者本人有权查阅、复制其门诊及住院病历B.死亡患者近亲属有权查阅、复制患者病历C.保险机构基于商业赔付需求，可直接查阅患者病历，无需患者授权D.司法机关因办案需要查阅病历的，需出具法定证明文件，医疗机构予以配合9.2025版规范新增的人工智能辅助病历书写要求包括（）。A.人工智能生成的病历内容需经执业医师审核确认并签名后方可生效B.不得使用人工智能虚构、编造病历内容C.人工智能辅助生成的病历无需保留修改痕迹D.人工智能工具的使用需符合医疗数据安全相关规定，不得泄露患者隐私10.以下属于病历书写质量一票否决项的有（）。A.缺少核心医疗文书（入院记录、手术记录、死亡记录等）B.伪造患者签名或虚构诊疗行为C.病历内容存在错别字D.重要诊疗行为无记录，导致医疗责任无法认定三、判断题（每题1分，共10分，对的打“√”，错的打“×”）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需上级医务人员审阅、修改并签名即可生效。（）3.患者的既往史中需记录药物、食物过敏史，且需明确标注过敏药物名称及过敏反应表现。（）4.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟，病情危重患者的生命体征记录需精确到分钟。（）5.出院记录无需交给患者或其家属，仅需医疗机构存档即可。（）6.血液制品输注记录需包含输注时间、血型、血量、输注反应、核对人员签名等内容。（）7.医嘱内容模糊不清的，护士可根据经验自行调整执行。（）8.2025版规范要求病历书写需兼顾医疗质量安全与医保支付管理要求，诊断与操作编码需与病历内容一致。（）9.电子病历归档后，任何单位和个人不得擅自修改，确需修改的需按照医疗机构病历管理规定的流程审批后，在保留原记录痕迹的前提下补充修改，并注明修改原因、时间及修改人。（）10.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。（）四、简答题（每题10分，共20分）1.请简述2025版《病历书写基本规范》中对“主要诊断选择”的核心要求，以及错误选择主要诊断可能带来的影响。2.某科室因抢救急性心梗患者，未能及时书写抢救记录，当班医师在抢救结束后7小时补记了抢救记录，且未注明抢救过程的时间节点及补记原因。请依据规范指出该行为的违规之处，并说明正确的处理方式。一、单项选择题1.B2.B3.B4.B5.B6.B7.C8.A9.C10.C11.D12.B13.A14.C15.A16.C17.B18.B19.C20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABC8.ABD9.ABD10.ABD三、判断题1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.√四、简答题1.主要诊断选择的核心要求：①首要原则为“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的诊断，优先选择本次住院主要解决的疾病作为主要诊断；②肿瘤患者住院化疗、放疗的，以化疗、放疗作为主要诊断；因肿瘤并发症住院的，以并发症作为主要诊断；③多疾病同时住院的，优先选择导致本次住院核心诊疗行为的疾病作为主要诊断；④内部疾病与外部损伤同时存在的，优先选择本次住院主要处理的伤情或疾病作为主要诊断。错误选择的影响：①直接影响DRG/DIP分组结果，导致医保付费不足或违规套取医保基金的风险；②无法准确反映医院诊疗行为的实际情况，影响医疗质量统计与评价；③发生医疗争议时，无法准确判定诊疗行为的针对性，增加医疗机构的举证风险；④导致病案统计数据失真，影响公共卫生数据的准确性与政策制定的科学性。2.违规之处：①补记时间超过规范要求的“抢救结束后6小时内”的时限要求；②未注明补记原因，且抢救过程未精确记录关键时间节点（如抢救开始时间、各项处置实施时间、患者病情变化时间、死亡时间等），不符合病历书写“客观、准确、可追溯”的原则；③未注明补记时间及补记人签名，违反病