胸外科术后患者的疼痛护理与心理护理联用体会

胸外科术后患者的疼痛护理与心理护理联用体会胸外科手术因需切开胸壁、牵拉肺组织与肋间神经，术后疼痛发生率高，且疼痛与心理状态存在明确的双向影响，近年来临床护理中逐步认识到单一疼痛护理无法打破疼痛与负性情绪的恶性循环，推行疼痛护理与心理护理全程联用可显著提升康复效果，现将实践体会总结如下。一、胸外科术后疼痛与心理状态的双向关联据国内2021年多中心胸外科术后疼痛调查数据显示，胸外科术后急性中重度疼痛（数字疼痛评分NRS≥4分）发生率为72%~85%，开胸术后慢性疼痛（持续超过3个月的疼痛）发生率可达25%~50%，胸腔镜术后慢性疼痛发生率约15%~30%。术后疼痛对患者生理功能的影响已明确：中重度疼痛会诱发交感神经兴奋，导致心率增快、血压升高，心肌耗氧量增加20%~40%，增加心血管不良事件风险；同时患者因疼痛不敢深呼吸、咳嗽排痰，使潮气量降低15%~30%，气道分泌物潴留，肺不张、肺部感染发生率较疼痛控制良好者升高3~4倍，直接延迟术后康复。疼痛本质上是一种包含生理损伤与心理感受的复合体验，心理状态直接影响痛阈与疼痛耐受性，研究证实焦虑可使人体痛阈降低15%~30%，抑郁可使患者主观疼痛评分升高2~3分；负性情绪还会促进缓激肽、五羟色胺等致痛物质释放，诱发中枢痛觉敏化，而持续的中重度疼痛又会进一步激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，加重焦虑、抑郁情绪，最终形成“组织损伤→疼痛→负性情绪→痛觉敏化→疼痛加重”的恶性循环。既往临床护理中多单一针对疼痛生理层面干预，忽略心理因素的影响，导致部分患者疼痛控制不佳，慢性疼痛发生率居高不下，因此疼痛护理与心理护理联用是打破这一循环的核心策略。二、胸外科术后规范疼痛护理的核心内容疼痛护理是术后干预的基础，需建立“评估-干预-再评估”的标准化体系，核心内容包括以下方面：（一）动态精准疼痛评估严格按照胸外科术后疼痛护理规范落实评估：大手术术后24小时内每1~2小时评估1次，术后2~7天每4小时评估1次，患者咳嗽、活动、体位改变后额外评估；评估内容除NRS评分外，还需明确疼痛的部位、性质、发作时间、诱发因素，区分切口锐痛、肋间神经放电样痛、肌肉酸痛、内脏钝痛，为个体化干预提供依据，避免盲目追加镇痛药物。（二）多模式镇痛的护理配合当前胸外科术后主流镇痛方案为多模式镇痛，护理需配合落实不同镇痛方式的护理要点：1.药物镇痛护理：术后常用患者自控静脉镇痛（PCA）联合围术期非甾体类抗炎药（NSAIDs），护理需提前指导患者正确使用PCA泵，明确告知“提前按压镇痛比疼痛发作后按压效果更好，规范使用不会成瘾”，消除患者对镇痛药的顾虑；同时密切观察不良反应，阿片类药物相关恶心呕吐发生率约20%~30%，嗜睡发生率约5%~10%，需提前告知患者及家属，出现不良反应及时对症处理，对于NRS评分≥4分的爆发痛，需10分钟内响应，30分钟内遵医嘱追加镇痛药物，避免疼痛持续刺激。2.非药物镇痛护理：①体位与切口护理：术后常规予30°~45°半坐卧位，可降低胸壁切口张力，减轻静息疼痛；胸带加压包扎松紧度以能插入一指为宜，过紧限制呼吸，过松无法达到减张效果；指导患者咳嗽、咳痰时用双手或软枕按压固定切口，减少切口牵拉，研究显示该方法可使咳嗽时NRS评分降低1.2~1.8分。②物理镇痛：术后48小时内予切口局部冷敷，每次15~20分钟，每日3~4次，可减少切口渗出肿胀，降低疼痛敏感性；术后恢复期（术后3天以后）可予局部热敷或经皮神经电刺激（TENS），通过阻断痛觉传导缓解疼痛，可降低静息NRS评分1~1.5分。③早期活动指导：在疼痛控制达标（NRS≤3分）的前提下，术后6小时进行床上翻身活动，术后24小时床边站立、缓慢行走，逐渐增加活动量，早期活动不仅可促进胃肠功能恢复，还能减少胸膜粘连、胸壁肌肉挛缩，降低慢性疼痛发生风险。三、胸外科术后针对性心理护理的实施要点心理护理需结合术后不同阶段的心理特点，精准干预，核心实施要点如下：（一）分阶段心理评估与认知干预胸外科术后患者心理状态随恢复进程呈现明显的阶段性特点：1.术后1~3天（急性疼痛期）：此阶段疼痛最为明显，患者活动受限，主要心理问题为焦虑、恐惧，我科2020年对100例术后患者的调查显示，此阶段NRS≥4分的患者中，焦虑自评量表（SAS）评分≥50分（存在焦虑）占72.8%，抑郁自评量表（SDS）评分≥53分（存在抑郁）占61.3%，患者核心顾虑多为“手术是不是没切干净”“为什么这么痛，是不是出问题了”“会不会痛一辈子”。干预要点：首先建立信任关系，主动巡视，耐心倾听患者的疼痛诉求，避免主观判断患者“娇气”“装痛”，随后进行认知矫正：明确告知患者术后1周内的切口疼痛是组织损伤后的正常反应，手术效果已在术中确认，疼痛会随恢复逐渐减轻，指导患者正确表达疼痛，无需强忍，也无需过度关注疼痛感受。临床中曾遇到1例肺癌根治术后年轻患者，主诉切口疼痛NRS评分8分，生命体征平稳，切口无红肿渗血，追加镇痛药物后疼痛仍无明显缓解，经沟通发现患者因术前听说“术后不痛才是手术成功，痛就是没切干净”，因此极度焦虑，经主刀医生确认手术情况、护理人员反复解释疼痛规律后，患者NRS评分降至3分，疼痛得到有效控制，可见认知矫正的重要性。2.术后4天~出院前（恢复期）：此阶段疼痛逐渐减轻，患者核心顾虑转变为“会不会留下后遗症”“以后能不能正常工作生活”“癌症会不会复发”，部分患者因担心疼痛不敢活动，错误认为“多躺才能长好伤口”。干预要点：安排同病种术后恢复良好的患者进行交流，分享康复经验，纠正“疼痛就要多卧床”的错误认知，指导患者循序渐进增加活动量，明确告知适度活动不会影响切口愈合，反而能促进恢复，对于癌症术后患者，结合手术病理结果给予正向引导，介绍当前治疗的五年生存率等客观数据，增强患者康复信心。3.出院后~术后6个月（延续干预期）：此阶段多数患者切口愈合，但仍有30%左右的患者存在切口周围麻木、刺痛、瘙痒等肋间神经修复相关症状，患者核心心理问题为过度焦虑，多数患者会将疼痛误认为肿瘤复发转移，部分患者甚至因此出现睡眠障碍、食欲下降，进一步加重疼痛。干预要点：通过线上随访、门诊复查建立延续性护理通道，每次随访同时评估疼痛与心理状态，解释肋间神经痛是手术牵拉或神经损伤后的正常修复过程，多数会在3~6个月逐渐缓解，排除肿瘤复发后明确告知患者，指导患者正确使用营养神经、镇痛药物，避免过度检查加重焦虑。（二）常用心理干预技术的临床应用除认知干预外，可结合患者情况选择易操作、效果明确的心理干预技术：①渐进式肌肉放松训练：指导患者取平卧位，从手部到下肢逐步收缩、放松肌肉，配合腹式呼吸，每次15~20分钟，每日2次，研究显示该训练可使患者NRS评分降低1~2分，SAS评分降低6~8分，适合术后急性期患者应用。②正念减压训练：对于存在持续焦虑、痛觉敏化的患者，指导患者进行短时效的正念呼吸训练，将注意力集中在呼吸感受上，不对疼痛产生负性评判，减少疼痛带来的情绪困扰，每周2次集体指导，日常自行练习，可有效降低中枢敏化程度。③支持性心理干预：调动家属的支持作用，指导家属多陪伴鼓励患者，避免在患者面前谈论不良预后，组织线上线下病友互助小组，让恢复良好的患者分享康复经验，其干预效果优于医护单方说教。四、疼痛护理与心理护理联用的临床实践与体会我科2021年1月-2022年12月对120例择期胸外科手术患者开展疼痛护理与心理护理联用的临床对照研究，纳入患者包括肺癌根治术52例、食管癌根治术38例、纵隔肿瘤切除术20例、肺大疱切除术10例，其中开胸手术46例、胸腔镜手术74例，按入院顺序分为对照组（单纯常规疼痛护理）和观察组（疼痛护理与心理护理全程联用）各60例，两组患者年龄、性别、手术方式、疼痛基线评分比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，临床结果总结如下：疼痛控制方面：观察组术后24h静息NRS评分为（3.2±1.1）分，术后72h静息NRS评分为（2.1±0.9）分，对照组分别为（4.7±1.4）分、（3.4±1.2）分；观察组48h内PCA平均按压次数为（8.2±3.1）次，对照组为（15.7±4.2）次，观察组阿片类药物总用量较对照组减少32.7%，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组阿片类药物相关不良反应发生率为11.67%，对照组为28.33%，联用显著降低了药物不良反应。康复与心理状态方面：出院时观察组SAS评分为（42.3±5.7）分，SDS评分为（41.5±5.2）分，对照组分别为（49.8±6.2）分、（48.6±6.1）分，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后肺部感染、肺不张等总并发症发生率为6.67%（4/60），对照组为20%（12/60）；观察组首次下床活动时间为（1.8±0.7）天，对照组为（2.7±1.1）天，平均住院日观察组为（8.2±1.5）天，对照组为（10.1±2.1）天，联用明显缩短了患者康复进程。远期预后方面：术后3个月随访，观察组慢性疼痛（NRS≥1分，影响日常生活）发生率为10%（6/60），对照组为26.67%（16/60）；术后6个月观察组慢性疼痛发生率为3.33%（2/60），对照组为16.67%（10/60），差异有统计学意义（P<0.05），说明联用可有效降低胸外科术后慢性疼痛的远期发生率。结合临床实践，对疼痛护理与心理护理联用的核心体会总结如下：第一，全程联用是核心，不能将疼痛护理与心理护理割裂，也不能仅在急性疼痛期干预，需从术前开始：术前即评估患者疼痛基线、心理状态，提前告知术后疼痛发生规律、镇痛方法，做好心理建设，术后持续动态评估，每次疼痛评估都同步评估情绪状态，出院后延续干预，才能从始至终打破恶性循环，获得长期效果。第二，个性化联用是关键，不同人群的需求存在显著差异：年轻患者对疼痛耐受差，对术后生活质量要求高，更易出现焦虑，需增加心理干预的频率，重点解释疼痛的转归；老年患者认知功能减退，对疼痛的表达能力差，需结合行为表现评估疼痛与情绪，联合家属开展简单易懂的指导；开胸手术疼痛程度重，需在强化镇痛的基础上加强心理支持；腔镜手术患者往往对疼痛预期低，出现疼痛后更易焦虑，需提前做好疼痛知识科普，避免预期落差诱发负性情绪。第三，转变护理观念是基础，既往临床中常将疼痛视为单纯的生理症状，认为疼痛护理就是遵医嘱给止痛药，心理护理是附加工作，实际上心理因素对疼痛的影响不亚于组织损伤，护理人员需掌握基础的心理评估与干预技能，将心理护理融入日常疼痛护理的每一个环节，患者主诉疼痛时先共情接纳，再联合生理心理双重干预，才能获得最佳效果。第四，联用符合快速康复外科（