药事管理与药物治疗学组工作制度

药事管理与药物治疗学组工作制度药事管理与药物治疗学组是医疗机构内统筹药品全生命周期管理、临床合理用药管控、药物治疗方案优化的核心专业性工作组织，接受医疗机构药事管理与药物治疗学委员会的直接领导，以保障临床用药安全、有效、经济、适宜为核心目标，所有学组成员及关联临床、药学、行政部门均须严格遵照本制度开展相关工作。学组组长由医疗机构分管医疗工作的负责人担任，副组长由药学部主任、医务部主任共同担任，成员涵盖内科、外科、妇产科、儿科、感染性疾病科、急诊科、重症医学科等重点临床科室的高级职称医师，中药学、临床药学、药理学、药事管理等方向的药学专业技术人员，护理部主任、医院感染管理科负责人、医保管理部门负责人、医务部医疗质量管理专员，必要时可邀请伦理委员会成员、检验科微生物专业负责人、财务部门物价管理人员列席相关工作会议。学组成员每届任期3年，可连选连任，成员出现岗位变动时由所在部门提交补选申请，经组长审批后完成人员更替，学组每月至少开展1次全员专项培训，内容涵盖药事管理法律法规、临床用药指南更新、新型药物药理特性、特殊管理药品管控要求等，培训考核不合格者暂停参与学组工作，3个月内补考合格后方可恢复资格。组长统筹学组全面工作，审批学组年度工作计划、工作总结及重大药事管理决策，主持召开学组工作会议，协调解决跨部门药事管理争议问题，对医疗机构整体药物治疗水平与用药安全负首要管理责任。副组长中，药学部主任牵头负责药品遴选、采购、储存、调剂、临床药学服务等全流程药学技术管理工作，组织开展合理用药监测、用药错误干预、药物不良反应上报分析等专项工作；医务部主任牵头负责临床科室用药行为的监督考核、临床路径中药物治疗方案的审定、医师合理用药培训与考核等工作，协调临床科室配合学组落实各项药事管理举措。临床医师类成员负责参与本专业领域药品遴选、药物治疗指南修订、用药评价等工作，收集本科室临床用药过程中的实际问题与需求，向学组反馈临床用药建议，带头落实学组发布的各项合理用药管理要求，在本科室内做好合理用药宣教引导工作。药学专业类成员承担学组日常技术支撑工作，常态化开展处方点评、医嘱审核、药物咨询、药学查房等临床药学服务，整理分析合理用药监测数据、药物不良反应报告、用药错误案例，为学组决策提供数据支撑，参与药品遴选、用药指南制定、特殊病例药物治疗会诊等工作。护理部门成员负责临床用药给药环节的质量管控，组织开展护士给药规范培训，收集上报给药环节出现的用药错误、药品不良反应等问题，配合药学部门开展药品效期管理、特殊管理药品账实核对等工作。医院感染管理科成员牵头负责抗菌药物、消毒类药品的合理应用管控，结合医院感染监测数据提出用药管理优化建议；医保部门成员牵头负责医保目录内药品的使用管理，管控药品费用不合理增长，确保医保用药政策落地执行；医务质控专员负责将学组制定的合理用药考核指标纳入医疗机构整体医疗质量考核体系，定期通报考核结果，落实奖惩措施。学组每季度召开1次常规工作会议，由组长或委托副组长主持，参会人员须达到全体成员的三分之二以上方可召开，会议内容包括通报上一季度药事管理工作开展情况、分析合理用药监测中发现的突出问题、审议新申请入院药品的资质、审定药物治疗相关规范指南、部署下一阶段药事管理重点工作，所有会议决议须经半数以上参会成员表决通过后方可生效，会议记录由药学部指定专人整理归档，保存期限不少于5年。遇到重大药事突发事件、特殊药品管控政策调整、突发公共卫生事件用药需求等特殊情况时，组长可随时召集临时工作会议，24小时内完成相关决策部署。医疗机构药品采购目录的制定与调整均须经学组审议通过，药品遴选坚持“安全优先、疗效确切、价格合理、兼顾医保”的原则，同一通用名药品的品规数量严格符合国家及属地卫生健康行政部门的要求，注射剂、中成药等重点管控品类的品规数量不得超出规定上限。新药品入院申请由临床科室提交书面申请，明确申请药品的通用名、剂型、规格、生产企业、申请理由、与现有目录内同品类药品的疗效与价格对比分析等内容，经科室主任签字确认后提交药学部初审，药学部对申请药品的资质证明文件、药理特性、循证医学证据、医保属性等进行核查，出具初审意见后提交学组会议审议，审议通过的药品方可纳入采购目录，未通过审议的药品由药学部向申请科室反馈原因，6个月内不得再次提交同一药品的入院申请。学组建立药品动态调整机制，每2年对采购目录内的所有药品开展1次全面评价，重点评价药品的临床疗效、不良反应发生率、价格合理性、临床使用合规性等内容，对疗效不确切、不良反应发生率高、存在重大安全隐患、价格虚高的药品予以清退，清退决定经学组会议表决通过后执行，清退的药品1年内不得再次申请入院。学组组织建立覆盖处方开具、处方审核、药品调剂、临床给药、用药后评估全流程的合理用药监测体系，依托医疗机构信息系统设置实时监控规则，对超适应证用药、超剂量用药、无正当理由开具高价药、重复用药等不合理用药行为进行实时预警，预警信息同步推送至开具处方的医师、处方审核药师及科室质控员。学组每月组织开展全覆盖处方点评工作，门诊处方点评比例不低于总处方量的1%，住院医嘱点评比例不低于出院患者总人数的1%，重点监控抗菌药物、抗肿瘤药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素、肠外营养制剂、中药注射剂等重点管控品类，对辅助用药、国家集中带量采购中选药品、医保谈判药品的使用情况开展专项点评，点评结果由药学部整理后形成月度合理用药通报，反馈至各临床科室。对点评中发现的不合理用药问题实行分级干预，首次出现的轻度不合理用药问题由药学部向处方医师出具整改意见书，要求7日内完成整改；3个月内出现2次及以上同类不合理用药问题的医师，由医务部组织约谈，暂停其1个月的对应品类药品处方权，经合理用药培训考核合格后方可恢复；出现严重不合理用药、造成用药安全事件的医师，按照医疗机构医疗质量管理相关规定予以处罚，情节严重的依法依规上报属地卫生健康行政部门处理。学组建立重点监控药品管理制度，每季度根据临床用药数据、不良反应报告等确定重点监控药品目录，对纳入目录的药品实行科室使用总量管控、医师处方权限管理，超量使用的科室须向学组提交书面说明，明确超量原因及整改措施，连续2个季度超量使用的药品直接清退出采购目录。麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品的采购、储存、调剂、使用、回收全流程管理规范由学组负责审定，严格执行国家相关法律法规要求，实行双人双锁、账实日清日结、处方专册登记、专用病历管理等管控措施，学组每季度组织开展1次特殊管理药品专项检查，重点核查账实相符情况、处方开具合规性、剩余药品回收处置情况等，发现问题立即落实整改，存在违法违规线索的及时上报相关监管部门。高警示药品目录由学组负责制定与调整，目录涵盖高浓度电解质、肌松药、细胞毒性药物、抗凝溶栓药物等使用不当可能造成严重人身伤害甚至死亡的药品，高警示药品在储存区域设置统一的红色警示标识，调剂环节实行双人复核，临床使用时严格执行给药前双人核对制度，学组每半年组织开展1次高警示药品使用风险排查，及时优化管控流程，防范用药错误发生。学组负责组织制定各专科常见疾病的药物治疗指南与临床路径用药规范，结合国内外循证医学证据更新、国家发布的诊疗指南等每2年修订1次，特殊病种、罕见病的药物治疗方案可由临床科室提交申请，经学组组织专家会审后确定。学组建立多学科药物治疗会诊机制，对存在多重用药、严重药物不良反应、特殊人群（肝肾功能不全患者、老年患者、孕产妇、儿童等）用药、难治性疾病药物治疗需求的病例，由临床科室提出会诊申请，学组统筹安排临床药师、相关专科医师、感控专家等参与会诊，共同制定个体化药物治疗方案，会诊记录纳入患者病历档案。临床药师派驻制度由学组负责推进，每个临床科室至少配备1名专职临床药师，参与日常查房、医嘱审核、患者用药教育等工作，对住院患者的药物治疗方案进行全程评估，及时发现并干预不合理用药问题，临床药师提出的药物治疗调整建议经主管医师确认后执行，存在争议的提交学组协调解决。学组负责统筹医疗机构药品不良反应、用药错误、药品不良事件的监测、上报、分析与改进工作，建立全院统一的上报渠道，鼓励医务人员主动上报，对主动上报且未造成严重后果的人员免于处罚，对瞒报、漏报造成严重后果的予以追责。药学部指定专人负责药品不良反应报告的收集、核实与上报工作，每月对上报的不良反应报告进行汇总分析，对同一药品出现3例及以上同类严重不良反应的，立即暂停该药品的临床使用，经学组组织专家评估风险后确定是否继续使用、限制使用或者清退。用药错误事件发生后，当事人须第一时间上报科室负责人与药学部，立即采取措施减轻对患者的损害，学组在24小时内组织开展事件调查，分析错误发生的原因（包括个人操作因素、流程漏洞、系统缺陷等），制定针对性的改进措施，向全院通报事件情况与改进要求，避免同类事件再次发生。学组负责落实国家基本药物制度，明确医疗机构基本药物使用比例要求，将基本药物使用情况纳入医师考核与科室绩效考核，优先采购、优先使用基本药物，引导临床医师首选基本药物开展治疗。国家及地方组织的药品集中带量采购中选药品的使用管理由学组负责统筹，根据各临床科室的诊疗特点分解中选药品的使用任务量，定期通报各科室中选药品使用进度，对完成使用任务的科室予以绩效考核奖励，对无正当理由未完成任务的科室予以通报批评与绩效扣罚，严禁以任何理由限制中选药品的临床使用，确保中选药品优先使用、应采尽采、应享尽享。医保谈判药品的使用管理由学组联合医保部门共同推进，制定医保谈判药品的临床应用指征，建立“双通道”管理药品的流转机制，确保符合用药指征的患者能够及时使用医保谈判药品，定期开展医保谈判药品使用情况专项检查，严厉查处套取医保基金的违规用药行为。学组每年制定全院合理用药培训计划，针对医师、药师、护士等不同岗位人员设置差异化培训内容，医师培训重点涵盖合理用药原则、专科用药规范、特殊管理药品使用要求、新型药物临床应用等内容，药师培训重点涵盖处方审核技能、临床药学服务能力、药事管理法规、药物警戒知识等内容，护士培训重点涵盖给药规范、药品储存要求、不良反应识别与上报等内容，每年组织全员培训不少于4次，培训考核结果与个人职称晋升、岗位聘用挂钩。学组定期组织开展面向患者的合理用药宣教工作，组织药师通过门诊用药咨询窗口、住院患者用药教育、线上科普专栏、健康义诊等多种形式，向患者普及安全用药知识，引导患者树立正确的用药观念，避免不合理用药行为。学组负责制定合理用药考核指标体系，指标涵盖基本药物使用比例、集中带量采购中选药品完成率、抗菌药物使用强度、门诊患者抗菌药物处方比例、住院患者抗菌药物使用率、重点监控药品使用占比、处方合格率、药品不良反应上报率等内容，考核指标每年度根据国家政策要求与医疗机构实际情况调整。学组每月对各临床科室的合理用药指标完成情况进行考核，考核结果纳入科室月度绩效考核，对考核排名前三的科室予以绩效奖励，对排名末位的科室予以绩效扣罚，要求科室提交整改方案，限期整改。对在合理用药工作中表现突出的个人，包括主动上报重大用药安全隐患、参与制定药物治疗规范取得显著成效、开展临床药学服务获得患者高度认可的人员，学组每年组织评选优秀药事管理工作者，予以通报表彰与专项奖励。对违反药事管理规定的个人，包括开具不合理处方情节严重、违规使用特殊管理药品、瞒报药品不良反应或用药错误造成严重后果的，按照医疗机构相关规定予以通报批评、绩效扣罚、暂停处方权、取消岗位聘用资格等处罚，涉嫌违法的依法移交相关部门处理。学组的日常办事机构设在药学部，配备2名专职工作人员负责会议组织、数据整理、文件流转、决议督办等日常工作，学组的工作经费纳入医疗机构年度预算，保障药品评价、培训宣教、监测系统升级等相关工作的经费需求，依托医疗机构信息系统持续优化药事管理信息化支撑能力，逐步实现处方智能审核、合理用药数据自动统计、药物不良反应智能预警等功能，提升药事管理