上半年院感工作总结

上半年院感工作总结上半年我院感染管理防控工作严格遵循国家卫健委《医疗机构感染预防与控制基本制度》《二级综合医院感染管理评价标准》等相关要求，以降低全院感染发生率、保障医疗质量和医疗安全为核心目标，结合等级医院复核评审要求及新冠病毒感染“乙类乙管”后院感防控新形势，统筹推进各项防控措施落地，各项工作取得阶段性成效。健全组织管理体系，压实层级防控责任年初针对全院中层干部人事调整情况，我院及时调整补充了医院感染管理委员会成员，重新梳理明确了“院感管理委员会-感染管理科-科室感控管理小组”三级院感防控网络的层级职责，明确医院主要负责人为院感防控第一责任人，各临床科室主任为科室院感防控第一责任人，护士长兼科室感控护士为直接责任人，将感控责任细化分解到岗位、落实到个人，从制度层面解决了责任不清、推诿扯皮的问题。今年以来，院感管理委员会每季度定期召开全体会议，上半年累计召开2次专题会议，先后研究审议了《202X年度院感防控重点任务清单》《内镜中心感控升级改造方案》《多重耐药菌院内传播防控专项方案》等3项核心文件，协调解决了感控物资经费保障、重点科室硬件改造等5项重大问题，为院感防控工作开展提供了坚实的组织保障。上半年，感染管理科严格落实日常督导责任，制定了明确的月度督导计划，对重点科室每周督导不少于1次，对普通临床科室每月督导不少于1次，累计开展各类督导86次。同时，我院进一步优化了绩效考核机制，将院感防控指标完成情况、问题整改情况纳入科室月度绩效考核，权重占比从去年的5%提升至8%，对落实感控要求不到位、存在院感暴发隐患的科室和个人，严格落实绩效扣罚和责任追究，上半年累计对3个落实不力的科室进行绩效扣罚，约谈科室负责人1人次，有效倒逼了防控责任落地。年初制定的12项年度院感重点任务，上半年已完成6项，其余6项均按时间节点有序推进，未出现逾期拖期情况。强化主动监测预警，精准排查院感风险主动监测是院感防控的核心前提，上半年我院严格落实国家要求的监测项目，统筹开展全面综合性监测和目标性监测，做到院感风险早发现、早干预、早处置。上半年全院累计监测出院病人12876例，通过网络预警加人工复核，累计上报医院感染病例168例，全院医院感染发生率为1.31%，远低于国家控制标准≤3%的要求，院感病例漏报率为1.2%，符合国家≤10%的要求。按照规范要求，上半年组织开展了1次全院医院感染现患率调查，调查当日全院在院病人427例，实查427例，实查率达到100%，调查发现现患院感病例7例，现患率为1.64%，整体处于较低水平。针对高风险科室，上半年持续开展目标性监测，覆盖ICU、新生儿科、血液透析中心、手术科室四大重点板块：其中ICU累计监测住院患者186例，累计住院日1823天，发生呼吸机相关性肺炎（VAP）3例，发病率为1.65‰，低于国家控制标准≤5‰；中心导管相关血流感染（CRBSI）1例，发病率为0.58‰，低于标准≤2‰；导尿管相关尿路感染（CAUTI）2例，发病率为1.10‰，低于标准≤3‰，三项核心指标全部达标。血液透析中心累计监测维持性血透患者124人，累计完成透析5872人次，严格落实乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血源性传染病定期监测要求，阳性患者落实分区透析、专用器械隔离，上半年未发生血源性感染暴发事件。手术科室累计监测清洁手术1246例，发生手术部位感染6例，感染率为0.48%，远低于国家控制标准，未发生因手术感染导致的严重不良事件。在多重耐药菌监测方面，我院与检验科建立了实时通报机制，上半年全院累计检出多重耐药菌428株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）56株，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌212株，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）48株，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）32株，所有检出病例第一时间推送至临床科室，督促落实接触隔离措施，上半年隔离措施落实率达到100%，未发生多重耐药菌院内聚集性传播。手卫生监测方面，上半年感控科采取不打招呼、随机暗访的方式，累计抽查全院各个班次医护人员1268人次，上半年末总体手卫生依从性达到94.2%，较年初的86%提升了8.2个百分点，手卫生正确率从年初的91%提升至96.8%，提升效果明显。环境卫生学监测方面，上半年对手术室、ICU、新生儿病房、内镜中心、消毒供应中心、血液透析中心等19个重点部门的空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒剂、无菌物品、内镜清洗用水等开展监测，累计采样1286份，合格1282份，整体合格率为99.69%，不合格的4份样本分别来自门诊一楼换药室物体表面和消化内镜中心1份清洗用水，发现问题后第一时间督促科室落实整改，重新采样复查全部合格。医疗废物和污水监测方面，上半年对医疗废物分类收集、转运、暂存全流程累计开展督查24次，发现分类不准确、包装不规范等问题7项，全部完成整改，未发生医疗废物流失、泄露、扩散事件，医院污水消毒效果每季度监测1次，上半年监测2次，全部符合排放标准。聚焦重点环节管控，落实分级分类防控新冠病毒感染实施“乙类乙管”后，院感防控进入常态化防控新阶段，我院及时调整防控策略，不再采取全域封控管理，转而聚焦高风险环节、高风险科室、高风险人群落实精准防控，既避免了防控过度影响正常医疗秩序，又有效守住了院感底线。在呼吸道传染病防控方面，我院保留了发热门诊独立分区设置，严格落实发热患者预检分诊、分区就诊要求，对门急诊有呼吸道症状的患者引导做好个人防护，保持安全社交距离，督促门诊诊室落实一人一诊一通风，对住院病区落实陪护健康监测，实行固定陪护制度，新陪护进入病区前开展健康告知，要求出现发热、咳嗽等呼吸道症状及时报告，上半年累计接待发热患者1268人次，管理住院陪护2876人次，未发生医护人员职业暴露感染新冠，也未发生院感聚集性疫情。针对侵入性操作这个院感高发环节，我院重新修订了《侵入性操作感染防控指引》，明确要求所有侵入性操作必须严格执行无菌技术操作规程，操作前严格手卫生，操作中落实无菌屏障，操作后做好器械消毒和患者病情监测，上半年感控科累计抽查各类侵入性操作182次，无菌操作合格率达到98.9%。重点科室管控方面，针对内镜中心这个院感高风险部门，上半年我院按照国家新版《软式内镜清洗消毒技术规范》要求，完成了感控升级改造，投入120万元新增2台全自动内镜清洗消毒机，重新划分了内镜接诊区、清洗区、消毒区、储存区，解决了既往区域交叉、流程逆流的问题，新增了温湿度调控设备，保证储存区温湿度符合规范要求，上半年对所有在用内镜每季度采样监测，累计采样36份，全部合格。消毒供应中心落实器械清洗消毒灭菌全流程追溯制度，所有灭菌包都配备了唯一识别二维码，从回收、清洗、打包、灭菌、储存、发放到使用，全环节可追溯，上半年累计开展灭菌效果生物监测124批次，化学监测数万次，合格率100%，未发生因灭菌不合格导致的院感事件。新生儿病房严格落实非必要人员限流制度，医护人员进入病房严格更衣换鞋，落实手卫生，新生儿奶具、衣物一人一用一消毒，暖箱、蓝光箱每周定期消毒，出院后终末消毒，上半年累计收治新生儿368例，未发生新生儿院感聚集性事件。职业暴露防控方面，上半年我院更新了职业暴露应急处置流程，在所有临床科室、手术室、产房等可能发生职业暴露的部门都配备了职业暴露应急处理盒，配齐了冲洗液、消毒用品，上半年累计发生职业暴露12例，其中针刺伤8例，黏膜暴露4例，所有暴露人员都按照流程完成了紧急局部处理、暴露源评估、预防性用药和随访检测，截至上半年末未发生职业感染事件。在多重耐药菌防控环节，我们落实了“早发现、早隔离、早治疗”的要求，对检出多重耐药菌的患者，要求科室在24小时内粘贴隔离标识，配备专用诊疗器械，医护人员接触患者落实手卫生和接触隔离防护，转科时提前告知接收科室做好防控，上半年多重耐药菌防控措施落实率达到100%，有效避免了传播扩散。开展分层分类培训，提升全员防控能力院感防控是全员参与的工作，任何一个环节、任何一个岗位的疏漏都可能引发院感事件，上半年我院针对不同岗位人群制定了差异化的培训计划，实现了全院所有岗位人员培训全覆盖。针对新入职医护人员、规培生、实习生，将院感防控知识作为岗前培训的必修内容，培训时长不少于8学时，培训结束后统一组织闭卷考试，考核合格方可上岗，上半年累计完成新入职人员培训126人，考核合格率100%。针对重点科室医护人员，组织开展专项技能培训，上半年先后开展了ICU院感防控、内镜清洗消毒技术、血液透析感控管理、多重耐药菌防控4次专项培训，累计培训重点科室医护人员216人次，培训后组织操作考核，合格率达到99%。针对全院医护人员，上半年组织开展了一次《医疗机构感染预防与控制基本制度》全员线上培训，配套了培训课件和考核题库，全院1248名医护人员全部完成培训和考核，考核合格率达到98.7%，对考核不合格的3名人员，组织补考合格后方可上岗。今年5月5日是第15个世界手卫生日，我院围绕“凝聚社会共识，推进手卫生”的主题，开展了手卫生宣传周活动，在门诊大厅设置宣传展板2块，发放手卫生宣传手册1000余份，组织全院医护人员开展手卫生技能竞赛，评选出一、二、三等奖共6名选手，有效提升了全院医护人员的手卫生意识，也向就诊患者普及了手卫生知识。针对保洁、转运、电梯维护等后勤人员，上半年组织开展了2次院感基础知识专项培训，培训内容包括环境消毒方法、消毒浓度配比、手卫生要求、医疗废物分类标准等，累计培训后勤人员110人次，培训后组织现场考核，对考核不合格的人员重新培训，直到合格方可上岗，有效解决了既往后勤人员感控意识薄弱、操作不规范的问题。上半年还组织了1次职业暴露应急处置实景演练，模拟临床科室发生针刺伤后的报告、处置、随访全流程，共有26名医护人员参与演练，提升了医护人员对职业暴露的应急处置能力。梳理问题狠抓整改，持续优化感控质量上半年我院结合等级医院复核自查、日常督导、上级部门检查反馈，建立了院感问题台账，实行销号管理，确保发现一个问题整改一个问题。上半年累计开展全院性院感专项检查6次，针对重点部门、重点环节的专项督导12次，累计排查出各类问题87项，其中72项问题当场完成整改，剩余15项问题明确了整改责任人和整改时限，截至上半年末所有问题全部整改完成，整改完成率100%。针对自查发现的部分科室手卫生设施配备不足、多重耐药菌隔离标识不清晰的问题，督促相关科室在3个工作日内完成了手卫生装置补充和隔离标识更新，全部整改到位。针对去年检查发现的内镜中心储存区温湿度不达标问题，上半年完成了除湿设备和空调的加装，连续1个月监测温湿度，稳定符合规范要求。上半年我院还完成了院感监测信息系统的升级改造，新增了院感病例自动预警功能，能够从医嘱、检验结果中自动识别院感高危病例，推送给感控科复核，有效降低了院感病例漏报率，上半年漏报率从去年年末的5%下降至1.2%，大幅提升了监测效率和准确性。存在的问题及下半年工作安排上半年我院院感防控工作虽然取得了一定成效，但仍然存在一些短板和不足：一是部分低风险科室感控意识依然薄弱，部分门诊普通科室、行政后勤部门对院感防控重视程度不够，存在医疗废物分类不准确、手卫生依从性偏低、环境消毒不规范等问题，整改后容易反弹；二是专职感控人员配备不足，我院目前开放床位800张，按照国家每200-250张床位配备1名专职感控人员的要求，应当配备3-4名专职人员，目前我院仅有3名专职感控人员，且其中1名人员兼任其他工作，日常督导、监测任务繁重，对部分偏远病区、门诊科室的督导频次不足；三是部分重点科室硬件设施有待升级，新生儿病房原有门禁系统使用年限超过10年，识别精度下降，无法有效管控无关人员进入，部分老旧门诊诊室通风条件不达标，需要改造升级。针对以上问题，下半年我院将重点推进以下工作：一是进一步压实层级防控责任，针对低风险科室加大督导考核力度，每两个月开展一次低风险科室感控专项督导，对反复出现问题的科室加大绩效扣罚力度，确保感控要求落实到位；二是积极申请增加专职感控人员编制，优化感控科人员配