阿尔茨海默病疾病修饰治疗专家共识总结2026

阿尔茨海默病疾病修饰治疗专家共识总结2026共识定位与DMT概念疾病修饰治疗(disease-modifyingtherapy,DMT)指通过干预AD核心病理机制(主要为Aβ沉积、tau过度磷酸化)以延缓疾病进程的治疗手段,区别于传统对症药物(胆碱酯酶抑制剂、美金刚)仅改善症状。2025版共识是国内继《早期ADDMT共识》(中华内科杂志2025,贾建平)之后,由中国医师协会神经内科分会推出的面向"AD全病程DMT适应证"的更新版,覆盖从AD源性MCI到轻度AD痴呆的DMT适用人群、药物选择、筛查、监测、禁忌与多学科管理。共识明确:DMT目标是延缓认知衰退速率,不能逆转已丢失功能,也不能替代对症用药与非药物干预。适用人群(三线门槛,须同时满足)临床诊断:AD源性轻度认知障碍(MCI)或轻度AD痴呆,对应CDR-GS=0.5或1,MMSE通常22~30.生物标志物证实Aβ病理阳性,满足任一项:(1)Aβ-PET阳性;(2)脑脊液Aβ42/40比值降低;(3)血浆p-tau217(高特异度血液标志物)可作为初筛桥梁,但启动DMT前共识建议以Aβ-PET或CSF确认(尤其首次使用DMT者).安全性初筛通过:基线头颅MRI(3.0T,含SWI/T2*)排除微出血≥4处、宏观出血、表面含铁血黄素沉积、其他占位或结构性病变;ApoEε4基因型检测完成风险分层;凝血功能与抗凝/抗血小板用药梳理.三、DMT药物仑卡奈单抗(lecanemab,卫材/渤健):靶向可溶性Aβ原纤维/寡聚体,ClarityAD研究示18个月CDR-SB衰退减缓约27%,脑Aβ负荷显著降低.用法:10mg/kg,每2周1次静脉输注,诱导期18个月为核心疗程;输注反应需观察,前数次输注期间密切监测.国内2024年1月获批AD源性MCI与轻度AD痴呆.多奈单抗(donanemab,礼来):靶向Aβ斑块内N端焦谷氨酸化Aβ,TRAILBLAZER-ALZ2研究示整体人群CDR-SB衰退减缓约35%(低/中tau亚组更显著).用法:初始700mg每4周×3次,后续1400mg每4周静脉输注;亮点为Aβ-PET追踪斑块清除后可考虑停药(有限疗程设计).国内已获批.共识提及但未在国内获批/撤回的:阿杜那单抗(aducanumab)因争议已全球撤市,不再作为推荐.四、治疗前筛查(启动DMT的硬门槛)基线头颅MRI(3.0T,含SWI/T2*):判读微出血数目、陈旧出血、CAA(脑淀粉样血管病)征象;微出血≥4处、表面含铁血黄素沉积、宏观出血者ARIA风险高,共识倾向不建议启动或极个体化权衡.ApoEε4基因型:ε4/ε4纯合子ARIA风险最高(尤其仑卡奈单抗ARIA-E发生率在ε4/ε4中显著升高),需充分知情;ε4/ε4且合并多发微出血者,共识倾向避免DMT.凝血功能+抗凝/抗血小板用药梳理:抗凝药(华法林、DOAC)与DMT联用ARIA出血风险叠加,共识要求启动前抗凝指征重评,必要时暂停或换桥接;抗血小板单药通常可保留,双抗需评估.其他:血压控制(未控制的高血压ARIA风险增加)、肝肾功能、感染/肿瘤筛查.五、治疗中监测(ARIA是核心安全事件)ARIA定义:(1)ARIA-E:脑水肿/渗出,多数无症状或仅头痛、意识模糊;(2)ARIA-H:微出血/含铁血黄素沉积,关键在出血进展.MRI监测节奏(仑卡奈单抗为例):第5、7、14次输注前后常规复查;出现新发头痛、意识混乱、视觉异常、癫痫等症状立即复查.ARIA分级处理:(1)轻度无症状ARIA-E:可继续用药,缩短MRI随访间隔;(2)中度有症状:暂停用药至ARIA缓解,再评估是否重启(降剂量或延长间隔);(3)重度/大量微出血进展/出血转化:终止DMT.认知监测:每3~6个月CDR-SB、ADAS-Cog或MMSE追踪;若认知加速下降需排查ARIA、感染、代谢、BPSD、用药依从性.输液反应:首次及前数次输注观察急性超敏反应.六、禁忌证与慎用绝对/强相对禁忌:(1)Aβ阴性(非AD源性)→不适用抗Aβ单抗;(2)基线MRI微出血≥4处或表面含铁血黄素沉积明显,尤其合并ε4/ε4;(3)正在使用抗凝药且无法安全桥接;(4)活动性恶性肿瘤、未控制严重感染、妊娠.慎用:脑白质病变严重(Fazekas3级)、既往CAA相关出血、颅内动脉瘤/血管畸形、重度肾功能不全(影响药物清除评估).七、DMT与对症治疗的衔接DMT不替代胆碱酯酶抑制剂/美金刚:轻度AD痴呆阶段仍可联用多奈哌齐/卡巴拉汀/加兰他敏;中重度按原路径.BPSD管理:DMT期间若出现幻觉/妄想/激越,先排查ARIA(脑水肿可致精神症状)、感染、代谢、疼痛;确为BPSD者非药物优先,必要时小剂量非典型抗精神病药,避用苯二氮䓬.共病:高血压、糖尿病、血脂、听视力、抑郁按AD共管路径同步,与社区三级预防/慢病管理衔接.八、多学科与护理共识强调DMT不是