结核病与糖尿病共病营养治疗专家共识总结2026

结核病与糖尿病共病营养治疗专家共识总结2026结核病与糖尿病是危害人类健康的两大公共卫生问题,活动性结核病作为感染因素可加重糖尿病的病情,而糖尿病患者又是发生结核病的高危人群,两者并存时相互影响,增加了治疗的复杂性和难度[1-2]。2024年全球结核病估算新发病例约为1070万例[3],结核病患者中糖尿病的患病率约为15.3%[4],而我国结核病患者的糖尿病共病率在8%~12%[5-6]。结核分枝杆菌感染发生后,糖尿病患者会出现严重的氧化失衡,胰岛素信号肽被大量自由基干扰,出现更严重的胰岛素抵抗[7-8]。营养不良在结核病和糖尿病共病(tuberculosis-diabetesmellitus,TB-DM)患者中普遍存在,是影响疾病预后的重要因素。由于TB-DM导致代谢显著紊乱,TB-DM患者易出现微量营养素缺乏,尤其是维生素D、维生素A和微量元素缺乏的发生率较高[9-10]。营养治疗既可改善患者的营养状况,增强对疾病的免疫反应,又能调整患者饮食和营养结构,维持其正常的血糖水平,提高TB-DM患者的生活质量和治疗效果[11]。随着结核病和糖尿病与营养相关的研究不断发展,TB-DM共病的营养问题越来越得到临床和公共卫生的高度关注。目前,我国尚缺乏TB-DM患者营养治疗的专家共识和指导性文件。鉴于此,2025年4—12月,中国防痨协会联合多家单位组织专家,针对TB-DM患者的营养治疗问题,以临床实践为基础,运用文献分析法,结合结核病和糖尿病防治和临床医学领域专家的工作经验,制定《结核病与糖尿病共病营养治疗专家共识》(以下简称“《共识》”),旨在规范我国TB-DM患者营养治疗。共识制定方法学本共识由中国防痨协会牵头,中国防痨协会营养专业分会、湖南省防痨协会、湖南省结核病防治所(湖南省胸科医院)、上海市肺科医院和中南大学湘雅公共卫生学院共同发起。本共识制定过程中设置了专家委员会、方法学组、秘书组、文献整理组、共识组、撰写组和外审组等7个工作组。根据PICO原则,即研究对象(population)、干预措施(intervention)、对照措施(comparison)、结局(outcome),组织结核病、糖尿病和营养等领域的专家进行问卷调查及会议讨论。共识范围及技术问题的提出由撰写组起草,使用德尔菲法征集不同领域专家意见,经由专家委员会讨论审定。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台进行双语注册(/),注册号:PREPARE-2026CN345。共识证据检索由秘书组及文献整理组完成。中文检索数据库包括中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库和维普数据库。英文检索数据库包括PubMed、Embase、CochraneLibrary。检索时间范围从2000年至2025年,其中近5年发表的文献约占70%。共识推荐意见是在世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)相关指南及我国结核病营养治疗工作开展现况的基础上,检索国内外相关研究进展和营养治疗实践经验,综合考虑我国结核病防治机构的工作基础、营养治疗进展等因素,通过多次研讨会议的方式达成共识,形成初步推荐意见及依据说明,经专家委员会审议并提出改进意见,最终形成共识终稿。本共识采用WHO推荐的证据质量分级和推荐强度系统(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE),将推荐强度分为强推荐(1级)和弱推荐(2级)2个等级(表1),证据质量分为高质量(A)、中等质量(B)、低质量(C)和极低质量(D)4个等级(表2)[12-14]。推荐强度具体描述强推荐(1级)明确显示干预措施利大于弊弱推荐(2级)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当表1

GRADE系统推荐意见的强度等级表2

GRADE系统证据质量等级及其定义证据级别定义高质量(A)非常确信估计的效应值接近真实的效应值;进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中等质量(B)对估计的效应值确信程度中等:估计值有可能接近真实值,但仍存在二者不相同的可能性;进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度低质量(C)对估计的效应值的确信度有限:估计值与真实值可能大不相同;进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度极低质量(D)对估计的效应值几乎没有信心:估计值与真实值很可能完全不同;对效应值任何估计都很不确定\t"/article/2026/1000-6621/_blank"新窗口打开|

下载CSV本共识制定过程中先后组织4次专家委员会专题会议,系统审核文献检索的全面性与科学性,参照GRADE系统证据质量等级划分证据等级,并结合临床实践需求确定推荐等级,对所有推荐意见进行多轮论证修订。修订完善后,开展专家问卷投票评议,有效问卷54份,经统计,每条推荐意见投票通过率均超过95%,达成专家共识。推荐意见一、营养治疗的原则与目标糖尿病患者血糖控制不佳会显著影响机体免疫功能,进而影响结核病的治疗效果与预后,持续高血糖状态能抑制巨噬细胞的吞噬和杀菌能力,降低机体对结核分枝杆菌的清除能力,增加结核病的发病风险及复发率[15]。同时,结核病能干扰糖代谢,导致血糖波动加剧,管理难度增加[16]。研究显示,延迟抗结核治疗会使结核分枝杆菌在体内大量繁殖,加重病情,甚至可能引发耐药结核病[17]。多项临床研究证实,早期、规范的抗结核治疗能够显著提高患者的生存率和生活质量[18]。合理的营养支持可以改善患者的营养状况,增强机体免疫力,促进结核病的康复[19]。不同患者的营养需求因年龄、性别、体质量、血糖控制情况、是否合并其他基础疾病,以及结核病的严重程度等多种因素的影响而存在差异,需要根据患者的具体情况制定个性化的营养方案。对于血糖控制较好、体质量正常的患者,可以适当增加蛋白质的摄入,以满足结核病高代谢的需求;而对于血糖波动较大、体质量超重的患者,则需要在控制总能量的基础上,合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。推荐意见1:以抗结核治疗为基础,同时进行血糖控制,实现结核病营养需求与糖尿病血糖管理的双重目标。(B1:中级证据,强推荐,同意率100%)结核病是一种高消耗性疾病。感染和发热导致基础代谢率显著升高,机体处于负氮平衡和蛋白质严重消耗状态。充足的营养是结核病治疗的基础,结核病患者能量推荐摄入量为35~50kcal/(kg·d)[20]。对于合并糖尿病的患者,若仅遵循普通糖尿病能量限制原则[通常为25~30kcal/(kg·d)],极易导致营养不良加重、免疫功能进一步受损,延缓病灶愈合,增加治疗失败风险[21]。因此,建议TB-DM患者每日总能量摄入较单纯糖尿病患者增加10%~20%[1,22],综合考虑患者的年龄、性别、身高、体质量和应激状况等个性化调整,兼顾结核病的高代谢需求和糖尿病的血糖管理,改善治疗效果,减少并发症并提高生存质量。WHO《结核病患者的营养护理与支持指南》(2013年)指出,对于合并其他感染或处于极高代谢状态的患者,尤其是那些体质量极低,体质量指数(bodymassindex,BMI)低于16kg/m2的患者,需要提供高能量营养补充剂,以达到40~45kcal/(kg·d)的总目标[23]。对于肥胖(BMI≥28kg/m2)患者,其能量储备相对充足,治疗首要目标是控制血糖和促进结核病康复,而非增加体质量。因此,采用20~25kcal/(kg·d)的较低能量目标,足以满足其代谢需求,并有利于在治疗过程中实现适度减重,改善胰岛素敏感性[22]。推荐意见2:TB-DM患者能量推荐摄入量,应在单纯糖尿病患者基础上增加10%~20%。(B1:中级证据,强推荐,同意率98.15%)结核病导致机体处于高分解代谢状态,蛋白质严重消耗。白蛋白水平低于30g/L时,患者血浆胶体渗透压降低,可导致组织水肿、免疫功能下降、伤口愈合延迟等一系列不良后果,影响患者的康复进程和预后[24]。可见,结核病患者蛋白质摄入量应高于普通成年人[0.8~1.0g/(kg·d)],旨在纠正负氮平衡、支持免疫球蛋白合成与组织修复。结核病患者蛋白质推荐摄入量为1.2~2.0g/(kg·d)[20],应保证必需氨基酸的供给,提高蛋白质的利用效率。对于合并糖尿病的患者,适量提高蛋白质摄入有助于维持瘦体重,增加饱腹感。碳水化合物供能比为55%,既能提供充足能量,优先满足大脑和感染应激下的代谢需求,又可避免过高比例,加重血糖负担。推荐摄入足量膳食纤维(12~14g/1000kcal),有助于延缓餐后血糖上升,改善血脂状况并促进肠道健康[22,25]。保证适当的脂肪供能,有助于在提供必需脂肪酸和脂溶性维生素的同时,减少对血脂和胰岛素敏感性的不利影响。推荐意见3:TB-DM患者宏量营养素的推荐摄入量:蛋白质摄入量在1.2~2.0g/(kg·d),占总能量的15%~20%,优质蛋白质占50%以上;碳水化合物占总能量的50%~55%,其中膳食纤维12~14g/1000kcal;脂肪占总能量的25%~30%。(B1:中级证据,强推荐,同意率100%)维生素A、C、D均可调节机体免疫功能,其中维生素A和维生素D还可影响胰腺β细胞功能[26]。一项Meta分析综合了9项RCT的研究结果显示,维生素A可促进结核病患者早期痰菌阴转并提高血红蛋白水平;在2型糖尿病患者中,维生素A联合维生素E及锌可改善血糖控制、β细胞功能与胰岛素分泌[27]。维生素D缺乏与结核病发病率升高相关,治疗初期补充或有助于缓解临床症状。另一项Meta分析纳入了20项RCT研究,发现补充维生素D可降低2型糖尿病患者的胰岛素抵抗[28]。维持结核病患者的维生素D正常水平可能有助于控制结核病的发展,改善结核病患者的免疫功能及预后,若患者存在重度维生素D缺乏,应予以补充[29]。一项前瞻性队列研究指出,维生素C缺乏与疾病严重程度及治疗效果相关,补充维生素C可能能够改善患者影像学表现与病菌负荷[30]。结核病灶会消耗大量维生素B,抗结核药物可能会干扰其代谢或吸收,双胍类降糖药也会减少维生素B12和叶酸的吸收。结核病患者常伴有维生素B6缺乏,异烟肼治疗可加剧该缺乏,补充维生素B6可预防相关不良反应且不影响药效[31]。一项RCT研究显示,在糖尿病患者中,补充维生素B1、B6、B12可降低同型半胱氨酸、空腹血糖、糖化血红蛋白(glycatedhemoglobin,HbA1c)及血脂水平[32]。叶酸可促进利福平等药物清除,减少药物不良反应,并可能与降低药物性肝损伤风险相关。对经临床评估存在维生素缺乏或代谢需求增加的患者,建议在临床医师或营养师指导下补充复合或单一维生素制剂[31]。推荐意见4:TB-DM患者的微量营养素摄入量:通过合理饮食摄入富含维生素的食物,特别是维生素A、D、B1、B6、B12、叶酸和维生素C;可在临床医师及营养师指导下针对性地补充复合或单一维生素制剂。(B1:中级证据,强推荐,同意率100%)对营养不良患者应给予合理的营养治疗方式,从而改善患者营养状况,提高机体免疫力。TB-DM患者营养治疗应遵循五阶梯营养治疗原则,在营养治疗方法不能满足患者目标能量的60%需求达3~5d时,应依次向上一个阶梯选择口服营养补充(oralnutritionalsupplements,ONS)、全肠内营养(totalenteralnutrition,TEN)、部分肠外营养(partialparenteralnutrition,PPN)和全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)[33]。推荐意见5:TB-DM患者出现营养不良时应启动五阶梯营养治疗模式,并在医师或临床营养师的指导下完成。(B1:中级证据,强推荐,同意率100%)二、营养风险筛查与评估营养风险筛查是营养诊疗的第一步,是快速识别营养风险的关键手段,最新医保政策中,进行营养风险筛查并发现营养风险是实施营养干预的必要前提[34]。早期发现营养风险并尽早启动营养干预有利于结核病患者临床治疗、病情的转归并促进康复[35]。通过综合评定成人结核病住院患者营养风险筛查和评估的相关证据,推荐使用营养风险筛查2002(nutritionalriskscreening2002,NRS2002)或营养不良通用筛查工具(malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)对成人结核病住院患者进行营养风险筛查,使用微型营养评定(mininutritionalassessment,MNA)对老年结核病住院患者进行营养风险筛查[36]。研究发现,运用NRS2002对TB-DM患者进行营养风险筛查后发现,有营养风险组血糖控制不佳,而无营养风险组血糖相对控制较好[37]。对营养风险筛查阳性或确定有营养不良的患者,通过营养评估可确定其营养不良程度,根据评估结果制定有效的营养治疗方案,并及时评价其治疗效果[38]。糖尿病患者的饮食结构对血糖波动影响较大,进行营养评估时,应调查患者的日常饮食习惯,评估其饮食对血糖的负荷情况。推荐通过膳食调查(既往和近期进食情况、食物安全等)、人体测量(身高、体质量、皮褶厚度、小腿围、握力等)、实验室检查(糖尿病和营养相关检测)、临床症状和体征调查等4个方面对患者进行综合营养评估[20]。患者提供的主观全面评估(patient-generatedsubjectiveglobalassessment,PG-SGA)是评估结核病营养状况和预后的有效工具[39]。Lin等[40]通过一项回顾性病例审查研究发现,在结核病患者中,PG-SGA评分较高者的死亡风险是评分较低者的1.142倍。推荐意见6:TB-DM患者应在入院后24h内完成首次营养风险筛查,首选工具推荐NRS2002营养风险筛查表。对于NRS2002≥3分的患者,在入院后48h内使用PG-SGA完成全面营养评估。(B1:中级证据,强推荐,同意率96.3%)三、膳食营养治疗碳水化合物是影响血糖的关键,每日总量建议控制在200~250g(约等于主食250~300g)。血糖不稳定时碳水化合物每日总量应严格限制在200g/d及以下,血糖平稳后可适当放宽。应优先选择低血糖生成指数的粗杂粮及杂豆作为主食,例如燕麦、荞麦、黑米等。限制精制糖及白米饭、白面包等高淀粉食物。血糖控制不佳时不建议食用水果;血糖控制平稳后,每日可选低糖水果但不应超过100g,并相应减少主食[41]。优质蛋白质来源包括每日500ml牛奶(或相当乳制品)、1~2个鸡蛋,以及适量瘦肉、鱼类和豆制品。每餐应均衡分配蛋白质,早餐尤为重要。烹调油应控制在25~35g,优选橄榄油、茶籽油等植物油。需减少动物脂肪及反式脂肪的摄入。烹调以蒸、煮、炖、凉拌为主,避免油炸。合并高脂血症时,脂肪摄入可进一步限制至总能量的20%。胰腺功能不全或脂肪泻患者,可考虑选用中链甘油三酯作为部分脂肪来源。推荐意见7:主食选择粗杂粮及杂豆混合主食,保证充足优质蛋白(牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类和豆制品等);血糖控制不佳时限制水果摄入,避免高糖、高脂食物,限制精制糖和高淀粉食物。(B1:中级证据,强推荐,同意率100%)四、肠内营养治疗低血糖生成指数(glycemicindex,GI)食物能够改善胰岛素抵抗、胰岛素敏感性和胰腺分泌功能,并有效缓解糖脂代谢异常。低GI食物可减缓餐后对碳水化合物的消化和吸收,降低葡萄糖释放速率,从而减少对胰岛素的需求[42]。低GI食物可以降低2型糖尿病患者空腹及餐后2h血糖水平[43]。糖尿病专用配方肠内营养制剂富含缓释淀粉及果糖的制剂,与标准肠内营养制剂在对空腹血糖的影响上有差异。首先,缓释淀粉可以延缓被淀粉酶水解的速率,有效降低血糖升高的幅度;其次,果糖的成分不依赖于胰岛素的分泌,可在小肠部位缓慢吸收;同样,纤维的成分可以促进胃肠的蠕动,促进胃肠排空,联合控制血糖的稳定。糖尿病专用配方降低餐后2h血糖的效果更优,且能够减少胰岛素的用量[44-45]。推荐意见8:当TB-DM患者经营养评估存在营养不良,且经饮食无法满足目标能量需求时,宜启动肠内营养治疗。肠内营养优先选择糖尿病专用型肠内营养制剂,这类配方通常碳水化合物比例较低,富含复合糖和膳食纤维,有助于平稳餐后血糖。(B1:中级证据,强推荐,同意率98.15%)五、肠外营养治疗TB-DM患者肠内营养耐受性差(如胃肠功能障碍、药物不良反应)可能导致能量及蛋白质摄入不足,评估肠内营养无法满足目标需要量时,应在其基础上启动补充性肠外营养(supplementalparenteralnutrition,SPN)[46],而当完全肠梗阻或合并肠瘘时应给予TPN[47]。在使用肠内营养联合肠外营养方案时无固定推荐使用比例,可根据患者消化道耐受情况进行调整[48]。一旦重症患者肠内营养耐受性改善,应逐渐增加肠内营养并降低肠外营养比例,直至完全由肠内营养供能。若肠内营养摄入量在入ICU1周内未达到目标能量的60%~80%,及时启动SPN可降低感染风险、缩短ICU住院时间并改善预后[49]。当发生糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)时,患者会出现严重代谢性酸中毒、脱水、电解质紊乱,应先给予液体复苏和胰岛素纠正代谢紊乱,待血糖及电解质稳定后再行SPN[23];启动时按再喂养综合征原则[50],从小剂量开始(<目标能量的50%),并补充硫胺素和监测电解质。推荐意见9:对接受肠内营养但摄入不足者,若1周内肠内营养未达到目标能量的60%~80%,推荐启动SPN。存在肠内营养禁忌的严重营养不良TB-DM患者,应给予肠外营养支持。(C1:低级证据,强推荐,同意率100%)针对TB-DM患者专用肠外营养处方或配方,可参考危重症早期使用低能量营养策略,根据病情恢复情况,再逐渐增加能量。重症患者优先行间接能量测定以制定个体化目标能量,目标能量可按25~30kcal/(kg·d)计算,并在初期置于50%以下,48~72h达80%[51]。在初始48~72h内遵循“允许性低能量”原则逐步达标,以预防再喂养综合征。配方应平衡提供糖、脂肪、蛋白质和必要电解质、微量营养素[20,52]。葡萄糖占非蛋白能量的50%~60%,联合胰岛素调控血糖至6~10mmol/L,以控制血糖并减少代谢负荷。推荐氨基酸摄入量为1.2~2.0g/(kg·d),宜选用平衡型氨基酸溶液。合并肾功能不全者应减量至0.8~1.0g/(kg·d),以纠正负氮平衡并支持免疫功能。脂肪供给推荐优先选择中长链脂肪酸(mediumandlongchainfattyacids,MCFA/LCFA)混合乳剂或富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂。推荐意见10:重症患者的肠外营养治疗根据患者的营养不良程度制定营养治疗策略,选择合适的肠外营养制剂,或配制合适比例的氨基酸、脂肪、碳水化合物,以及必要的微量元素和电解质。(B1:中级证据,强推荐,同意率98.15%)六、营养治疗的监测TB-DM患者营养治疗的监测需兼顾营养状况、血糖控制、免疫功能等指标[53]。系统回顾表明,TB-DM患者体质量下降≥5%与痰菌阴转延迟、住院时间延长显著相关[9,54];低白蛋白血症(<30g/L)使治疗失败风险增加1.8倍,患者白蛋白持续上升,能促进结核病灶的吸收,因此建议白蛋白<30g/L时额外补充20g/d优质蛋白质,并同时监测肝肾功能[11]。按糖尿病指南开展自我血糖监测或连续血糖监测(continuousglucosemonitoring,CGM)或糖化血红蛋白监测,糖化血红蛋白每升高1%,空洞形成率升高15%[55]。CGM可用于评估血糖变异性,其中变异系数>36%提示高血糖波动。在出现高血糖波动时,可采用低GI(GI≤55)食物以减小餐后峰值,但存在体质量下降或营养不良的患者,应以满足总体能量和优质蛋白质为优先,碳水比可在个体化基础上调整,若血糖难以控制,可考虑将碳水化合物占比调至40%~45%,同时保证总能量目标。在生活质量方面,世界卫生组织生存质量调查表简表(TheWorldHealthOrganizationQualityOfLife,WHOQOL-BREF)评分与患者症状负担呈负相关,即评分越高,患者各种症状(疼痛、乏力、失眠、焦虑等)的数量、发生率、严重程度和对生活的干扰总和越小[56]。因此,构建“体质量-血糖-蛋白质-生活质量”四位一体动态监测体系,可为个体化营养治疗调整提供量化依据,并有助于预测治疗结局与并发症风险。推荐意见11:体质量、血糖、血脂、肝肾功能、血清白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等是TB-DM患者营养治疗的重点监测指标,住院患者每周监测1次,门诊患者或居家治疗患者至少每2周监测1次。(B1:中级证据,强推荐,同意率98.15%)推荐意见12:若2周内体质量下降≥5%或BMI<18.5kg/m2,应立即增加10%~15%的能量供给;在出现高血糖波动时(血糖变异系数>36%),可采用低GI(GI≤55)食物以减小餐后峰值,若血糖难以控制,可考虑将碳水化合物占比调至40%~45%,同时保证总能量目标;白蛋白<30g/L时额外补充20g/d优质蛋白质,并同时监测肝肾功能。(B1:中级证据,强推荐,同意率98.15%)七、药物对营养治疗的影响利福平和卡格列净联合使用,卡格列净的曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)减少51%,这可能会降低该药的降糖效果[57],说明书推荐联合使用时,应增加卡格列净剂量。利福平与二甲双胍、格列吡嗪、格列齐特、格列美脲、瑞格列奈、吡格列酮、罗格列酮、西格列他钠联合使用,可能会影响降糖药物的血药浓度,导致血糖波动[58-59]。结核病患者口服氟喹诺酮类药物面临更高的严重血糖异常风险[60]。利福平与阿托伐他汀联合使用,可导致阿托伐他汀的血药浓度出现不同程度的降低[61],但利福平和瑞舒伐他汀之间不存在有临床意义的相互作用[62],因此,建议病情允许时,降脂药可更换为瑞舒伐他汀。利福平使辛伐他汀及其活性代谢物辛伐他汀酸的AUC分别降低87%和93%,建议尽量避免联合使用[63]。推荐意见13:部分口服抗结核药物(如利福平、左氧氟沙星、莫西沙星)和降糖、降脂药联合使用时会影响血糖或血脂,应密切监测血糖、血脂,适时调整降糖降脂方案。(B1:中级证据,强推荐,同意率100%)八、合并症的营养治疗(一)结核病合并糖尿病肾病(diabetickidneydisease,DKD)结核病合并DKD需要在血糖控制、抗结核治疗与肾功能保护之间取得综合平衡,制定个体化营养处方。DKD患者需限制蛋白质摄入以延缓肾功能进展。研究表明,低优质蛋白饮食可减少蛋白尿、改善肾功能[64-65];蛋白质摄入过高[>1.3g/(kg·d)]或过低[<0.8g/(kg·d)]均与死亡风险升高相关[66]。结核病患者因高代谢状态需要增加蛋白质摄入。对于结核病合并DKD患者,应优先满足结核病的能量与优质蛋白质需求,同时按肾功能分期下调或提高蛋白质摄入。具体建议参照下列分期化方案并开展动态监测与调整,优质蛋白质(肉、蛋、奶、大豆等)应占总蛋白质的≥50%,并保证总体能量充足以避免内源蛋白质分解。对于DKDG1~G2期的患者,推荐饮食蛋白质摄入量为0.8g/(kg·d)。DKDG3~G5期的患者进展至终末期肾病(endstagerenaldisease,ESRD)风险更高,因此积极限制蛋白质摄入尤为重要。研究显示,针对DKDG3~G5期(非透析)患者,采用0.55~0.60g/(kg·d)的蛋白质摄入量在改善生活质量和估算肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)方面优于0.8g/(kg·d)[67]。因此,对于DKDG3~G5(非透析)患者,推荐蛋白质摄入量一般为0.6~0.8g/(kg·d);对于经过营养/代谢稳定评估且目标为延缓进展的患者,可在严格随访与营养支持下实施较低蛋白质饮食[0.55~0.6g/(kg·d)],并联合补充复方α-酮酸以维持氮平衡与营养状况。实施极低蛋白质/酮酸策略需在专科随访下执行并监测营养指标与肾功能。对于DKDG5期透析患者,尿毒症本身可导致食欲减退、分解代谢增强及肌肉丢失,加之透析过程中会损失部分氨基酸、多肽及少量血液,因此蛋白质摄入量应高于非透析患者[68]。一项Meta分析提示,对该人群蛋白质摄入量可适当提高至1.0~1.2g/(kg·d),合并感染等高代谢状态时可增至1.3g/(kg·d),并同时补充复方α-酮酸制剂[69]。推荐意见14:根据DKD患者分期调整膳食蛋白质摄入量,并在实施低蛋白或特殊蛋白策略时进行营养监测与随访。(B1:中级证据,强推荐,同意率98.15%)推荐结核病合并DKD患者的膳食钠摄入量限制在1.5~2.3g/d,有助于控制血压、降低心血管病风险及减少尿白蛋白,合并难治性高血压或明显浮肿者,应在专科评估下进一步实施个体化限钠措施。DKD患者多伴有高血压,钠盐摄入是DKD患者肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)逐年下降的独立危险因素。一项基于多项RCT研究的Meta分析显示,低钠饮食(平均每日食盐摄入5.4g)可通过改善血压、蛋白尿排泄来延缓DKD患者肾功能下降进而延缓其发展为ESRD的可能性[70]。各期DKD患者应根据肾功能及血钾水平调整饮食中钾的摄入,以保证血钾在正常范围。DKDG3~G5期患者可反复出现高钾血症,一项纳入911698例DKD患者的回顾性研究结果显示,血钾水平与死亡率呈U形曲线,当血钾水平>5.0mmol/L时,全因死亡率明显上升[71]。目前,DKDG3~G5期患者钾的摄入量尚缺乏高质量循证医学证据。建议G3~G5期患者需定期监测血钾水平,根据血钾调整膳食钾的摄入。血钾>5.0mmol/L,即需要限制高钾食物摄入,血钾>5.5mmol/L的肾功能衰竭患者,推荐食钾摄入量应<3g/d[72]。推荐意见15:严格监测结核病合并DKD患者的电解质与矿物质/微量元素,补充微量营养素应基于实验室检测与临床指征,并在营养师/肾内科专家联合管理下实施。(B1:中级证据,强推荐,同意率100%)(二)TB-DM患者发生药物性肝损伤时的营养治疗抗结核药物相关性肝损伤(anti-tuberculosisdrug-inducedliverinjury,ATB-DILI)作为药物性肝损伤的主要亚型之一,全球ATB-DILI的发生率呈显著上升趋势,我国的发生率为9.5%~14.1%[73]。TB-DM患者因接受多种抗结核药物或降糖药物治疗,不仅增加了肝损伤发生风险,且营养状况与ATB-DILI风险密切相关,低BMI和血红蛋白水平<120g/L等营养指标被确认为重要的危险因素[74]。ATB-DILI发生后应尽早启动营养支持治疗,保证充足的能量摄入,避免因能量不足加重肝细胞损伤及药物代谢障碍。应优先采用胰岛素控制血糖,多数口服降糖药需根据肝功能损伤程度慎用或暂停使用,尤其在中重度肝损伤时不推荐常规使用[74]。肝损伤时应摄入如维生素C、维生素D、钙等以保障肝脏的代谢合成[75]。此外,特殊营养制剂——支链氨基酸(branched-chainaminoacid,BCAA)可改善肝细胞功能,减少肝性脑病的发生,影响蛋白质代谢、肝细胞凋亡和再生,以及胰岛素抵抗。临床上使用富含BCAA的药物治疗已取得疗效[76]。推荐意见16:TB-DM患者发生抗结核药物相关性肝损伤时,可补充BCAA改善肝细胞功能;在血糖管理方面,优先选用胰岛素治疗,口服降糖药物应根据肝功能损伤程度慎用或暂停使用。(B1:中级证据,强推荐,同意率98.15%)九、特殊人群的营养治疗(一)TB-DM老年人群老年人自身基础代谢率随年龄升高而逐年降低,同时伴随感官功能退化与食欲下降[77],易造成能量摄入不足、肌肉流失与体质量下降[78],宜尽早进行营养筛查和个体化干预[79]。建议将老年TB-DM患者的食物加工至软烂状态,使之易于咀嚼吞咽以保证能量摄入。对于吞咽困难、食欲不振或重症营养不足的患者,应使用糖尿病专用型口服营养补充剂[24,80],必要时联合胰岛素泵调控血糖。蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)是老年TB-DM患者的突出问题,发生肌少症风险较大。一项随机对照临床试验显示,每日补充9g蛋白质的营养包可显著改善治疗结局[11]。为对抗肌肉流失,蛋白质摄入量需提高至1.2~1.5g/(kg·d),优先选择鱼类、瘦肉、鸡蛋及大豆制品等优质蛋白质。建议采用动植物蛋白混合模式以提升蛋白质吸收率,同时增加亮氨酸强化蛋白质(如乳清蛋白)摄入,结合抗阻训练以预防肌少症的发生[81-82]。“炎性衰老”是老年人肌肉流失的核心机制之一,慢性炎症状态可导致合成代谢抵抗,加剧肌肉分解。因此,在保证足量蛋白质的基础上,采用抗炎饮食模式对于改善整体状况至关重要。抗炎饮食模式强调宜选择具有抗炎特性的食物(如富含ω-3脂肪酸、多酚类、膳食纤维的食物),并减少促炎食物的摄入(如高糖、高饱和脂肪、精制碳水化合物)。Meta分析证实,促炎饮食与肌少症风险呈正相关,且与肌肉质量减少及握力下降显著相关[83-84],而通过增加抗炎食物的摄入可显著改善肌肉质量[85]。因此,建议老年TB-DM患者应优先选择抗炎饮食模式,同时限制加工肉类和精制碳水化合物,以降低肌少症发生风险。推荐意见17:应优化老年TB-DM患者的饮食模式,保证足量优质蛋白质摄入,并积极采用抗炎饮食,以协同预防肌少症并辅助血糖控制。(B1:中级证据,强推荐,同意率98.15%)(二)TB-DM儿童青少年人群儿童糖尿病中,约90%为Ⅰ型糖尿病,儿童青少年结核病患者营养风险发生率较高[86],TB-DM患儿营养支持应兼顾血糖控制和促进各年龄段儿童正常生长发育[87]。营养治疗应确保能量和营养素满足儿童年龄、体质量和活动需求,建议TB-DM患儿在常规能量基础上增加10%~20%的能量摄入,以抵消结核病的额外消耗。优化膳食结构:推行低GI饮食(如全谷物替换精制谷物)与均衡分餐制(每日5~6餐)[88],膳食结构确