呼吸内科病历示例

呼吸内科病历示例入院记录一般信息姓名：李某性别：男年龄：68岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：退休工人入院时间：2023年10月24日10:30记录时间：2023年10月24日12:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促1周，发热3天。现病史患者于20年前无明显诱因开始出现咳嗽，多为阵发性连声咳，咳白色泡沫痰或粘液痰，量中等，晨起明显，多于冬春季发作，每年发病累计时间约3个月。曾就诊于当地社区医院，诊断为“慢性支气管炎”，间断服用“氨溴索、头孢菌素”等药物治疗，症状可缓解。近10年来，患者症状逐渐加重，活动耐量下降，爬3层楼梯或快走时即感气短、喘息，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿。1周前，患者因受凉后上述症状再次急性加重，咳嗽频繁，咳黄脓痰，不易咳出，痰量较前增多，每日约50-60ml，伴明显气促、胸闷，静息状态下亦感呼吸困难，稍事活动即显著加重，伴畏寒、发热，自测体温最高达38.5℃，无寒战，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无意识障碍及肢体活动障碍。为求进一步诊治，遂来我院，门诊查血常规示白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高；胸部CT示“慢性支气管炎伴感染，肺气肿，双肺下叶斑片状阴影”。门诊以“慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重（下）；社区获得性肺炎”收住入院。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，因气喘无法平卧，需半卧位休息，大小便正常，近期体重无明显下降。既往史既往体健。发现“高血压”病史10年，最高血压165/95mmHg，长期规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mg每日一次”，血压控制尚可，波动在130-140/80-85mmHg之间。发现“2型糖尿病”病史5年，平素空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，口服“二甲双胍缓释片0.5g每日两次”，未规律监测血糖。否认“冠心病”、“慢性肾炎”、“脑血管意外”等慢性病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。吸烟史40年，平均20支/日，已戒烟10年。无饮酒嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。家族史父母已故，死因不详。子女体健。否认家族中有遗传性疾病史及同类疾病史。体格检查一般情况：T38.2℃，P102次/分，R26次/分，BP138/82mmHg，SpO288%（未吸氧状态）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性正常，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口唇轻度发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。头部颈部：头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。颈静脉无怒张。胸部：胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽。胸骨无压痛。肺脏：视诊：呼吸运动双侧对称增强，呼吸节律规整，呼吸深度变浅。触诊：双侧触觉语颤减弱，未触及胸膜摩擦感。叩诊：双肺呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双肺中下野可闻及少量湿性啰音及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm处。触诊：心尖搏动位置同上，未触及震颤。叩诊：心浊音界缩小。听诊：心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。P2>A2，未闻及心包摩擦音。腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：未查（患者无相关症状，暂缓检查）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍，双下肢轻度凹陷性水肿，肌力及肌张力正常。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧Babinski征、Kernig征阴性。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查1.血常规（2023-10-24本院门诊）：白细胞计数(WBC)14.5×10^9/L，中性粒细胞百分比(N%)85.2%，血红蛋白(Hb)145g/L，血小板计数(PLT)210×10^9/L。2.C反应蛋白（CRP）：56mg/L（参考值<10mg/L）。3.降钙素原（PCT）：0.85ng/ml。4.胸部CT（2023-10-24本院门诊）：胸廓呈桶状胸，双肺透亮度增加，肺纹理增多、紊乱。双肺下叶可见斑片状高密度影，边缘模糊。纵隔居中，心影大小、形态在正常范围。双侧胸膜无增厚。5.急诊生化：钾离子(K+)3.8mmol/L，钠离子(Na+)140mmol/L，氯离子102mmol/L，葡萄糖(Glu)9.2mmol/L，尿素氮(BUN)6.5mmol/L，肌酐78μmol/L。初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重（D组）2.社区获得性肺炎（双肺下叶）3.II型呼吸衰竭？4.肺源性心脏病（代偿期）5.高血压病2级（很高危）6.2型糖尿病诊断依据1.病史：老年男性，长期吸烟史（已戒烟），慢性病程，反复咳嗽咳痰20年，气促10年，本次因受凉后症状加重伴发热、黄脓痰入院。2.体征：T38.2℃，P102次/分，R26次/分，BP138/82mmHg。神志清楚，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及湿性啰音及哮鸣音。心率102次/分，律齐，P2>A2，双下肢轻度水肿。3.辅助检查：血象及炎性指标（WBC、N%、CRP、PCT）均明显升高，提示细菌感染；胸部CT明确提示慢性支气管炎、肺气肿改变及双下肺感染灶。鉴别诊断1.支气管哮喘：患者虽为老年，有喘息症状，但既往无典型哮喘史，多为慢性咳嗽咳痰基础上出现气喘，且无明显发作性喘息，胸部CT示肺气肿改变，故暂不考虑。可行支气管舒张试验或激发试验进一步鉴别，但结合患者年龄及病史，COPD可能性大。2.支气管扩张：患者有长期咳嗽咳痰史，但痰量未达每日数百毫升，无反复咯血史，胸部CT未见卷发样改变或轨道征，故可排除。3.充血性心力衰竭：患者有高血压病史，且出现双下肢水肿，需警惕心衰。但患者既往无冠心病史，且本次呼吸困难主要为活动后气促，伴咳痰发热，肺部湿啰音主要位于中下野，且伴有哮鸣音，心影不大。需完善BNP、心脏超声进一步鉴别，目前考虑肺部感染诱发的心功能不全可能性大，或肺源性心脏病。4.气胸：COPD患者易并发气胸，患者突发气促加重，需警惕。但患者双侧呼吸音虽弱但对称，叩诊均为过清音，非鼓音，暂不考虑。必要时行胸片或CT确诊。诊疗计划1.护理：呼吸内科护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食，卧床休息，密切监测生命体征及血氧饱和度变化。2.检查：完善尿常规、便常规、凝血功能、血沉、血气分析、G试验、GM试验、痰涂片+痰培养（需氧菌+真菌）、结核菌素试验（PPD）、T-SPOT、肿瘤标志物、BNP、糖化血红蛋白等检查。完善心电图、心脏彩超、腹部彩超、肺功能检查（病情稳定后）。3.治疗：控制感染：根据患者社区获得性肺炎特点及本地区流行病学资料，经验性选用头孢类抗生素联合喹诺酮类或大环内酯类抗感染治疗，待痰培养结果回报后根据药敏调整。暂予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注每8小时一次抗感染；联合盐酸左氧氟沙星注射液0.5g静脉滴注每日一次。祛痰止咳：予盐酸氨溴索注射液30mg静脉滴注每日两次，乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g口服每日两次以稀释痰液，促进痰液排出。解痉平喘：予多索茶碱注射液0.2g静脉滴注每日一次解痉平喘；予吸入用布地奈德混悬液2mg+吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml雾化吸入每8小时一次，扩张支气管，改善通气。氧疗：予低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）持续吸氧，以纠正缺氧，避免二氧化碳潴留加重。控制血糖血压：继续口服二甲双胍缓释片，监测血糖，根据血糖情况调整降糖方案；继续口服苯磺酸氨氯地平片控制血压。对症支持：若患者出现严重呼吸衰竭或意识障碍，随时准备行无创或有创机械通气治疗。4.健康宣教：嘱患者戒烟（已戒烟），注意保暖，避免受凉，指导有效咳嗽排痰，控制血糖，加强营养。首次病程记录时间：2023年10月24日14:00患者李某，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促1周，发热3天”入院。一、病例特点1.老年男性，慢性病程，急性加重。2.病史：有明确吸烟史40年（已戒烟10年）。既往有高血压、糖尿病病史。本次发病前有受凉诱因。3.临床表现：主要表现为咳嗽、咳黄脓痰，气促、发热，伴口唇发绀。4.查体：T38.2℃，R26次/分，SpO288%。桶状胸，双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双肺中下野闻及湿性啰音及哮鸣音，心率102次/分，律齐，P2>A2，双下肢轻度水肿。5.辅检：血象及炎性指标升高；胸部CT示肺气肿、双下肺感染。二、拟诊讨论初步诊断：同入院诊断。诊断依据：同入院记录。鉴别诊断：1.支气管哮喘：多在青少年发病，有过敏史，症状发作性，支气管舒张试验阳性。该患者老年发病，长期吸烟，症状持续，且CT示肺气肿，暂不支持，可进一步查肺功能及支气管舒张试验鉴别。2.左心衰竭：患者有高血压、糖尿病基础，出现下肢水肿，需鉴别。但患者主要为呼吸道感染症状，咳黄痰，双肺底湿啰音伴哮鸣音，且心影不大。需急查BNP及心脏彩超协助鉴别。三、诊疗计划1.完善相关检查：急查血气分析评估呼吸衰竭情况，查痰培养、BNP、心脏彩超等。2.抗感染治疗：患者高龄，且有基础病，CAP严重程度评分（CURB-65）可能较高，覆盖球菌及杆菌，予哌拉西林钠他唑巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染。3.气道管理：雾化吸入解痉平喘，静脉应用祛痰药，鼓励排痰。4.氧疗：持续低流量吸氧。5.一般治疗：控制血压、血糖，营养支持。医师签名：张某某日常病程记录2023年10月25日09:00患者今日夜间睡眠差，仍感胸闷、气促，不能平卧，半卧位休息。咳嗽较频繁，咳黄脓痰，量中等，不易咳出。昨夜体温最高38.8℃，予物理降温及赖氨匹林退热处理后体温渐降至37.8℃。查体：T37.5℃，P98次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO291%（吸氧2L/min）。神志清楚，精神欠佳，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音减弱，双肺中下野仍可闻及湿性啰音及哮鸣音，较前略有减少。心率98次/分，律齐，P2>A2，双下肢轻度水肿。辅助检查回报：血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO258mmHg，PaO255mmHg，HCO330mmol/L，BE3.5mmol/L。提示II型呼吸衰竭（失代偿期）。BNP：450pg/ml。心脏彩超：右室前壁增厚，肺动脉高压（中度），EF62%。分析：患者血气分析提示II型呼吸衰竭，目前氧疗状态下SpO2尚可，但PaCO2偏高，与通气功能障碍有关。心脏彩超提示肺动脉高压，符合COPD晚期改变。BNP轻度升高，考虑合并右心功能不全。诊疗计划：1.继续目前抗感染、解痉平喘、祛痰治疗。2.加强呼吸功能锻炼，指导患者进行缩唇呼吸及腹式呼吸。3.注意监测电解质，防止因二氧化碳潴留导致的代碱或呼酸。4.患者BNP升高，双下肢水肿，考虑肺源性心脏病失代偿期，加用利尿剂减轻心脏负荷，予呋塞米注射液20mg静脉推注每日一次，注意补钾。5.嘱患者低盐饮食，控制液体入量。医师签名：张某某2023年10月26日10:30患者诉气促较前稍有好转，痰量减少，仍为黄脓痰。昨夜体温最高37.8℃。查体：T37.2℃，P90次/分，R22次/分，BP128/78mmHg，SpO293%（吸氧2L/min）。双肺呼吸音减弱，湿啰音较前减少，哮鸣音减少。双下肢水肿较前消退。辅助检查回报：痰培养：肺炎克雷伯菌（++），产ESBLs阴性。药敏试验：对哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、头孢吡肟、美罗培南等敏感。分析：痰培养结果回报为肺炎克雷伯菌，为COPD急性加重常见致病菌，且对目前使用的抗生素敏感，故继续目前抗感染方案。诊疗计划：1.继续予哌拉西林钠他唑巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染治疗。2.患者呼吸衰竭有所改善，继续目前氧疗及解痉平喘治疗。3.复查血常规、CRP评估炎症控制情况。4.监测血糖，患者昨日空腹血糖8.5mmolL，餐后2小时血糖12.0mmol/L，请内分泌科会诊协助调整降糖方案。医师签名：张某某2023年10月28日09:00患者精神好转，气促明显缓解，可下床轻微活动，咳嗽减轻，咳白色粘痰，易咳出。无发热。查体：T36.8℃，P84次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，SpO295%（吸氧2L/min）。口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，双肺下野可闻及少量细湿啰音，未闻及哮鸣音。心率84次/分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查回报：血常规：WBC9.8×10^9/L，N%72.5%，Hb140g/L，PLT205×10^9/L。CRP：18mg/L。生化：K+4.0mmol/L，Na+138mmol/L，Glu7.8mmol/L，BUN5.8mmol/L，Cr75μmol/L。分析：患者体温正常，气促缓解，痰液变白，炎性指标较前明显下降，肺部啰音减少，提示抗感染治疗有效，病情好转。诊疗计划：1.抗生素降阶梯治疗，停用左氧氟沙星，继续单用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染。2.停用静脉利尿剂呋塞米，改为口服螺内酯片20mg每日一次改善循环。3.内分泌科会诊意见：建议停用二甲双胍（因患者有急性感染及呼吸衰竭，存在乳酸酸中毒风险），改为胰岛素皮下注射控制血糖。予甘精胰岛素注射液10U皮下注射睡前，门冬胰岛素注射液4U/6U/4U皮下注射三餐前。4.继续雾化吸入、祛痰治疗。医师签名：张某某2023年10月30日10:00患者一般情况可，无咳嗽、咳痰，无气促、胸闷，夜间可平卧入睡。查体：生命体征平稳，SpO296%（吸氧2L/min）。双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐。双下肢无水肿。分析：患者病情稳定，感染控制，呼吸衰竭纠正，心功能改善。诊疗计划：1.今日复查胸部CT，了解肺部炎症吸收情况。2.准备停用静脉抗生素，改为口服抗生素序贯治疗。3.监测血糖，患者目前胰岛素方案血糖控制尚可，空腹波动在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时波动在8.0-10.0mmol/L。4.嘱患者进行肺康复训练。医师签名：张某某2023年11月01日09:30患者无不适主诉，精神食欲好。查体：神志清楚，查体合作。T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。口唇无发绀，气管居中，桶状胸，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，P2<A2。腹软，双下肢无水肿。辅助检查回报：复查胸部CT：双肺下叶斑片状高密度影较前（2023-10-24）明显吸收、变淡，余所见同前。分析：患者经抗感染、解痉平喘、改善心功能等综合治疗后，症状消失，体征明显改善，复查CT示炎症明显吸收，达到出院标准。诊疗计划：1.今日办理出院手续。2.出院医嘱：药物：盐酸莫西沙星片0.4g口服每日一次（疗程5天）；布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg）2吸吸入每日两次；噻托溴铵粉吸入剂18μg吸入每日一次；继续胰岛素皮下注射控制血糖，监测血糖，门诊随诊调整；苯磺酸氨氯地平片5mg口服每日一次。注意事项：预防受凉，避免感冒，坚持长期家庭氧疗（低流量），严格戒烟，加强营养，坚持呼吸功能锻炼及康复运动，规律使用吸入剂，掌握正确吸入方法。定期门诊复查肺功能、胸部CT。3.已向患者及家属交代出院注意事项及复查计划，表示理解。医师签名：张某某出院小结姓名：李某性别：男年龄：68岁科室：呼吸内科入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重（D组）2.社区获得性肺炎（双肺下叶）3.II型呼吸衰竭4.慢性肺源性心脏病（失代偿期）5.高血压