DIC弥散性血管内凝血

（优选）DIC弥散性血管内凝血第1页，共47页。1学习目标掌握：DIC的概念、原因和发病机制；临床分期、分型；DIC时机体机能代谢变化；3P试验、D-二聚体实验原理和意义熟悉：影响DIC发生发展的因素了解：常用DIC诊断的病理生理学基础和防治原则第2页，共47页。2DIC的概念致病因子激活凝血系统凝血酶

血液凝固性

微血栓形成凝血因子

血小板激活纤溶系统血液凝固性

出血微循环障碍休克器官功能障碍溶血性贫血关键环节：凝血酶大量生成第3页，共47页。3弥散性血管内凝血（DIC）

在某些致病因子作用下,凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,凝血酶增加，在微循环内形成广泛微血栓(高凝状态)，引起大量凝血因子和血小板消耗、同时继发纤溶亢进（低凝状态）,导致患者出现出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血的病理过程。是一种以凝血功能障碍为特征的病理过程。第4页，共47页。4四大临床表现出血休克脏器功能障碍溶血性贫血“消耗性凝血病、去纤维蛋白综合症”发生率0.02%-0.05%，死亡率50%-60%第5页，共47页。5典型病例

患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血压(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细速；尿少、血尿。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110-150），RBC2.71012/L（3.5-5.012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100-300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2-4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12-14），血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白(+++)，RBC(++)。4h后复查血小板75109/L，纤维蛋白原1.6g/L。

诊断：胎盘早期剥离弥散性血管内凝血休克第6页，共47页。6病因和发病机制严重感染：最常见31%-43%尤G_菌败血症常见病因恶性肿瘤：24%-34%转移性癌，肉瘤，恶性淋巴瘤产科意外：4%-12%

羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、感染性流产等创伤及手术：1%-5%

严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤，大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。其他：休克、溶血性疾病、肝、肾疾病；胶原病，代谢性疾病，AMI第7页，共47页。7凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶止血的过程DIC发生机制凝血系统激活第8页，共47页。8凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白

ⅩⅩa(Ⅴ+Ca2+)ⅫⅫaⅪ、Ⅸ、ⅧTFⅤ、Ⅶ、Ca2+内源性凝血系统外源性凝血系统第9页，共47页。9外源性凝血系统ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体稳定纤维蛋白TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa复合物ⅩⅢa凝血酶原激活物创伤、手术第10页，共47页。10内源性凝血系统ⅫⅫa胶原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体稳定纤维蛋白Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+TF,Ⅶa,Ca2+选择通路第11页，共47页。11

抗凝系统和纤溶系统抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶单核巨噬细胞系统；AT-Ⅲ、TM-PC系统纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物等第12页，共47页。12血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统TM凝血酶内皮细胞表面凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C灭活ⅤaVⅢa等蛋白S(APC)第13页，共47页。13纤溶系统(1)纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物降解纤维蛋白水解凝血酶、凝血因子纤溶抑制物(PAI-1等)＋-内源性激活：激肽释放酶、Ⅻa,Ⅺa,凝血酶外源性激活：组织纤溶酶原激活物（tPA）和尿激酶（uPA）纤溶系统激活机制

(2)第14页，共47页。14水解凝血因子第15页，共47页。15内源性凝血系统外源性凝血系统表面接触X纤溶过程纤溶酶原纤溶酶XIIa激肽释放酶纤维蛋白纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白FDP稳定性纤维蛋白Ca2+Ca2+激肽释放酶激肽释放酶原XIIaXIXIaIXIXaVIIICa2+PF3XII组织损伤释放VIICa2+组织因子（TF）凝血酶原凝血酶XaVCa2+

PF3凝血酶原激活物凝血与纤溶系统原第16页，共47页。16血液凝固纤维蛋白丝（电镜扫描）（箭头所指是血细胞）第17页，共47页。17纤溶系统凝血作用增强抗凝血机制减弱纤溶系统功能障碍DIC抗凝血凝血第18页，共47页。18二、DIC的发病机制

组织严重损伤，大量组织因子释放，启动外源性凝血系统人体含TF最丰富的器官：脑、肺、胎盘、前列腺；其次，肝、脾、肾第19页，共47页。19外源性凝血系统ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体稳定纤维蛋白TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa复合物创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏TF第20页，共47页。20内源性凝血系统ⅫⅫa胶原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体稳定纤维蛋白Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+TF,Ⅶa,Ca2+选择通路第21页，共47页。21

损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统VEC的抗凝作用降低(TFPI、TM减少）纤溶活性降低：产生tPA减少，PAI-1增多，NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统

血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调第22页，共47页。22NOPGI2ADPase外伤肾上腺素凝血酶ADP抑制血小板聚集阻止血液凝固纤维蛋白溶解抑制FXaFⅤⅡaTF灭活FⅤaFⅧa抑制FⅩaFⅡaTMPCAPC凝血酶ATⅢ+肝素纤溶酶原激活物（t-PAu-PA)纤溶酶血管内皮细胞的抗凝作用TFPI第23页，共47页。23ⅫⅫa胶原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白凝块Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+激肽释放酶激肽释放酶原TF,Ⅶa,Ca2+（+）选择途径传统途径内凝系统外凝系统第24页，共47页。24DIC的发病机制

RBC大量破坏：释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集；暴露出磷脂，局限凝血因子WBC破坏或激活：释放TF样物质；WBC受刺激表达TFPLT激活、粘附、聚集，促进凝血（多为继发性作用）

血细胞的大量破坏，血小板被激活③PF3激活Ⅹ；PF4中和肝素；PF2促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白。第25页，共47页。25DIC的发病机制急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒、蜂毒蛋白水解酶具有TF样作用肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质

促凝物质释放入血羊水、蛇毒、蜂毒、蛋白酶等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促进DIC发生、发展。第26页，共47页。26影响DIC发生发展的因素(诱因）吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织、细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应

单核巨噬细胞系统功能受损第27页，共47页。27影响DIC发生发展的因素凝血物质合成减少：蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF

肝功能严重障碍解毒作用减弱第28页，共47页。28影响DIC发生发展的因素妊3周始，血小板，凝血因子增多（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ），AT-Ⅲ减少，纤溶活性减弱酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱，促进血小板聚集

血液的高凝状态第29页，共47页。29影响DIC发生发展的因素休克导致微循环障碍，血液瘀滞缺血、缺氧导致酸中毒，血管内皮损伤微循环障碍其他：不适当使用纤溶抑制剂（6-氨基己酸，对羧基苄胺）第30页，共47页。30DIC的临床经过（分期）

高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期凝血、纤溶系统激活，凝血酶

微血栓形成凝血系统激活同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间

血小板粘附性血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长血小板，Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长

急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。第31页，共47页。31DIC的分型按DIC发生快慢急性亚急性慢性按DIC代偿情况失代偿代偿过度代偿第32页，共47页。32各型DIC的特征急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，第33页，共47页。33

按DIC的代偿情况分型

■失代偿型(Decompensate)特点：凝血因子和血小板的消耗超过生成■代偿型(Compensate)特点：凝血因子和血小板的消耗与代偿基本上保持平衡■过度代偿型(Hypercompensate)特点：机体代偿功能较好，凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至超过消耗。

第34页，共47页。34DIC的功能代谢变化（主要临床表现）皮肤点片状出血、注射部位渗血，瘀斑，紫癜呕血，黑便、咯血，血尿，鼻出血和阴道出血

出血特点：多部位不能用原发病解释一般止血药无效第35页，共47页。35DIC的功能代谢变化

1、凝血物质大量消耗2、继发性纤溶系统激活机制：（1）凝血大量凝血酶生成（2）Ⅻa激肽系统激活激肽释放酶（3）微血栓组织缺血缺氧纤溶酶原激活物释放（4）缺氧WEC损伤

DIC出血的机制纤溶酶作用：降解纤维蛋白；水解纤维蛋白原、凝血酶原、FⅤ、FⅧ、FⅫ等第36页，共47页。363.纤维蛋白降解产物（FDP）的形成概念：纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。A、B肽DFbgYX片段EDD’FbgFbnY’X’片段E’二聚体、多聚体

D’FDP凝血酶纤溶酶作用：抗凝纤溶酶第37页，共47页。37外源性凝血系统ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体多聚体TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa复合物ⅩⅢaX、Y片段Y、E片段（一）纤维蛋白（一）D片段第38页，共47页。38

FDP在DIC诊断中的意义第39页，共47页。39

纤维蛋白（原）纤维蛋白原

FDP纤维蛋白单体纤溶酶凝血酶（X、Y、D、E）纤维蛋白单体可溶性复合物（FM+X）鱼精蛋白FMX自我聚合稳定纤维蛋白（沉淀）血浆鱼精蛋白副凝试验原理(FM)检查x片段有无第40页，共47页。40意义：检查血液中FDP