第二十八章抗心绞痛药

抗心绞痛药第二十七章

第一节概述心绞痛（anginapectoris）：冠脉供血不足引起心肌急剧、暂时的缺血、缺氧综合征。是冠心病的常见类型。分类：

①劳累性心绞痛稳定型、初发型、恶化型

②自发性心绞痛

卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛③混合性心绞痛主要病理生理机制心肌O2的供需失去平衡（供O2↓/需O2↑）→心肌暂时性缺血缺氧→乳酸、丙酮酸、组胺等代谢产物蓄积→刺激心肌传入神经末梢引起疼痛。

收缩压×心率×左心室射血时间主要防治对策降低心肌耗氧量扩张冠状动脉，增加冠脉供血抑制血小板聚集、抗血栓常用药物硝酸酯类及亚硝酸酯类—

硝酸甘油

肾上腺素受体阻断药—

普萘洛尔钙通道阻滞药—

硝苯地平第二节硝酸酯类

硝酸甘油（nitroglycerin）体内过程口服因首关效应，生物利用度8%。硝酸甘油舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收。可经皮肤吸收，也可以静脉给药。主要在肝中代谢，最后与葡萄糖醛酸结合由肾脏排出。2.扩张冠脉，改善缺血区血液灌注

较大心外膜血管输送血管舒张侧枝血管狭窄的冠脉

对阻力血管舒张作用弱

心肌缺血时的血流量分布应用硝酸酯类后的血流量分布血液从阻力较大的非缺血区经扩张的侧枝血管流向阻力较小的缺血区3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性扩张静脉→回心血量↓→心室内压↓扩张动脉→室壁张力↓→有效灌注压↑→血液从心外膜流向心内膜缺血区↑心外膜心肌心内膜心室腔压力张力肌张力压力4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤释放NO促进PGI2、降钙素基因相关肽生成与释放保护心肌、减轻缺血损伤、缩小梗死范围、改善心肌重构增强心肌的电稳定性，消除折返，改善传导，减少合并症作用机制1.在平滑肌细胞经谷胱甘肽转移酶催化释放NO→

NO＋受体→激活GC→cGMP的含量↑→激活cGMP依赖性蛋白激酶→胞内Ca2+↓→扩血管，抑制血小板聚集、粘附

2.促进内源性PGI2产生3.细胞膜的超级化（与降钙素基因相关肽等物质的生成和释放有关）

—扩血管临床应用1.各型心绞痛

舌下含服缓解症状，贴剂预防发作2.心肌梗死

静脉给药反复连续使用要限制用量，以免血压过度降低3.心衰：降低前后负荷4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压：舒张肺血管、降低肺血管阻力、改善肺通气不良反应及注意事项多数不良反应由血管舒张引起1.一般剂量

面颊部皮肤发红，搏动性头痛，眼内压升高。2.大剂量

直立性低血压及晕厥3.剂量过大

冠脉灌注压过低，并反射性兴奋交感神经，增加耗氧，加重心绞痛。4.超剂量

高铁血红蛋白症（呕吐，发绀）5.连续应用2w左右可产生耐受性：特点：影响因素多（剂量、频率、给药途径、剂型）、停药可以恢复、同类有交叉耐受性、动脉更容易产生机制：不十分清楚1.血管耐受：反复用药致血管平滑肌细胞内膜－SH耗竭，NO形成障碍。2.非血管机制（伪耐受）：血管内压力迅速下降，反射性兴奋交感神经，激活RAS。3.神经内分泌改变，自由基的生成。预防措施：避免大剂量给药和无间歇给药补充－SH供体，合理调配膳食第三节β肾上腺素受体阻断药减少心绞痛发作次数改善缺血性心电图增加患者运动耐量改善缺血区代谢缩小心肌梗死范围

一线药物2改善缺血区心肌供血心肌耗氧量￬，使正常区域的阻力血管收缩→血液流向代偿性扩张的缺血区心率￬→心舒期￪→有利于血液从心外膜流向心内膜增加缺血区的侧支循环缺血区血流增加3因阻断β受体，可抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸的含量4改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取与利用，改善糖代谢，减少心肌耗氧5促进氧自Hb的解离，增加组织供氧临床应用1.心绞痛

尤其是对硝酸酯类不敏感伴有心律失常和高血压的稳定型患者，不宜用于变异型心绞痛2.心肌梗死

缩小心肌梗死的范围但能抑制心肌收缩力，应慎用。用药注意一般宜口服给药个体差异大，宜从小剂量开始，逐渐增量，久用停药时应逐渐减量。不宜用于变异型心绞痛、外周血管痉挛者、哮喘病人、心率过慢者和严重心衰者。禁用于血脂异常的患者与硝酸酯类合用效果好硝酸异山梨酯较好，主要用于稳定型

硝酸酯类普萘洛尔耗O2

心缩力

心率

心室容积

射血时间

血压

合用取长补短，用量减少，副作用减少

硝酸酯类和

受体阻断药合用见P279第四节钙通道阻滞药抗心绞痛作用及机制1.降低心肌耗氧量扩张外周血管，减轻心脏前后负荷抑制心肌收缩，减慢心率

过度扩血管反射增快心率和增加心收缩力

过度抑制心脏，增加心室容积、延长射血时间2.舒张冠状血管抑制Ca2+内流，舒张冠脉

较大的输送血管和小阻力血管

痉挛血管增加侧枝循环3.保护缺血心肌细胞抑制细胞外Ca2＋内流，减轻缺血心肌细胞的Ca2＋超负荷，保护心肌细胞，对于心肌梗死的病人，可以缩小梗死范围4.抑制血小板聚集降低血小板内Ca2＋浓度5.促进内皮细胞产生及释放内源性NO临床应用1.主要用于心绞痛（稳定型和变异型）和急性心肌梗死2.与β受体阻断药相比，有以下优点：

①变异性心绞痛疗效是最佳适应症②适用于心肌缺血伴有外周血管痉挛性疾病

③更适合心肌缺血伴有支气管哮喘④较少诱发心衰钙通道阻滞药

硝苯地平

变异型最有效，对稳定型也有效与受体阻断药合用好，尤其是合并高血压和心率过快

维拉帕米对稳定型有效，对变异型不单独使用

与受体阻断药合用对心脏抑制过强，合用要慎重，与硝酸酯类合用

地尔硫卓对各型都可以使用硝酸酯类、

受体阻断药和CCB合用第五节其他抗心绞痛药物卡维地洛carvedilol尼可地尔nicorandil吗多明molsidomine思考题硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点？为什么？（从其作用原理解释合用疗效↑，不良影响互相抵消）思考题1、以下何项不是影响心肌耗氧量的因素：DA心室容积B心室壁张力

C心率D心内传导

E心肌收缩力2、硝酸甘油治疗心绞痛以下列何项为最基本的作用机制CA．增加供氧B．减少射血时间

C．扩张血管D．减慢心率

E．促进心外膜血向内膜转转移思考题3硝酸甘油以下何项不良反应与血管舒张作用无关DA搏动性头痛B眼内压升高

C体位性低血压D高铁血红蛋白症

E心率加快4普萘洛尔和硝酸甘油均可引起CA心率减慢B心率加快

C血压下降D冠脉扩张

E心室容积增加思考题5以下何项不是β受体阻滞剂抗心绞痛机制CA心肌收缩力下降B心率减慢

C游离脂肪酸增加D促进氧合血红蛋自解离

E增加缺血区供血

6普萘洛尔不宜用于治疗以下何类心绞痛A