指南与共识 围术期出凝血管理麻醉专家共识

一、前言围术期出凝血功能紊乱是麻醉科医师日常工作中面临的重要挑战之一，直接关系到患者的手术安全与预后。术中过度出血不仅增加输血需求及相关并发症风险，严重时可危及生命；而凝血功能亢进或抗凝不足则可能导致深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）等血栓栓塞性事件的发生。为进一步规范围术期出凝血管理流程，优化临床决策，提高医疗质量，特组织相关领域专家，在参考国内外最新研究进展和临床实践经验的基础上，制定本共识，旨在为麻醉科医师提供切实可行的指导。二、术前评估与识别（一）风险因素评估全面的术前评估是识别出凝血功能异常高风险患者的关键。应详细询问患者病史，包括：1.出血史：有无皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、月经过多、外伤后异常出血或手术出血史。2.血栓史：有无静脉或动脉血栓栓塞性疾病史，如DVT、PE、脑卒中、心肌梗死等。3.基础疾病：如肝脏疾病、肾脏疾病、血液系统疾病（如血友病、血小板减少症）、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等，均可能影响出凝血功能。4.用药史：重点关注抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药NOACs）、抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、以及可能影响血小板功能或凝血因子合成的药物（如某些抗生素、激素）的使用情况，包括用药剂量、疗程及末次用药时间。5.家族史：有无遗传性出血性或血栓性疾病家族史。（二）实验室检查根据患者的基础状况、手术类型及出血风险，合理选择术前凝血功能筛查项目：1.常规筛查：对于拟行中高出血风险手术或存在相关风险因素的患者，建议行血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）检查。2.特殊检查：对于有明确出血倾向、疑似凝血因子缺乏、血小板功能异常或存在复杂凝血紊乱的患者，可考虑进行凝血因子活性测定、血小板功能检测、血栓弹力图（TEG/ROTEM）或纤维蛋白原水平测定等。（三）风险分层与沟通结合患者个体情况、手术类型（创伤程度、预计失血量）及合并疾病，对患者的出血风险和血栓风险进行综合评估。与手术医师共同探讨，制定个体化的麻醉及出凝血管理方案，并向患者及家属充分告知相关风险及应对措施，签署知情同意书。三、术中管理（一）监测1.常规监测：除标准生命体征监测外，应密切观察手术野出血情况、引流液颜色和量、皮肤黏膜有无出血点或瘀斑。2.实验室监测：对于预计出血量较大、复杂手术或已有凝血功能异常的患者，应动态监测PLT、PT/INR、APTT、纤维蛋白原等指标。3.床旁快速凝血功能监测：血栓弹力图（TEG/ROTEM）等床旁监测技术可实时评估凝血全过程，包括凝血因子功能、血小板功能、纤维蛋白原水平及纤溶状态，有助于快速识别出血原因，指导精准止血治疗，减少不必要的血液制品输注。建议在大出血、心脏手术、肝移植手术等高风险手术中积极应用。（二）出血的预防与处理1.优化麻醉管理：维持适当的麻醉深度，避免浅麻醉导致的血压剧烈波动和应激反应。合理控制血压，避免过高增加出血风险，或过低影响组织灌注。2.减少创伤与止血技术：与手术医师密切配合，采用精细操作、有效的外科止血技术（如电凝、结扎、止血材料应用等）是减少术中出血的根本措施。3.容量治疗：对于出血患者，应首先进行有效的容量复苏，维持血流动力学稳定。晶体液和胶体液的使用应适度，避免过度稀释性凝血功能障碍。4.血液制品输注：*红细胞：主要用于纠正贫血，改善氧供。应根据患者血红蛋白水平、临床症状及出血情况综合判断输注指征。*新鲜冰冻血浆（FFP）/冷沉淀：FFP适用于凝血因子缺乏所致的出血，如PT或APTT明显延长。冷沉淀富含纤维蛋白原和凝血因子Ⅷ、ⅩⅢ等，主要用于纤维蛋白原缺乏或功能异常时。输注应遵循“按需输注”原则，避免滥用。*血小板：适用于血小板数量减少或功能异常伴出血倾向的患者。5.止血药物应用：*氨甲环酸（TXA）：是一种抗纤溶药物，可抑制纤维蛋白溶解酶原的激活，从而发挥止血作用。在创伤、骨科大手术、心脏手术等出血风险较高的手术中，推荐在有适应证的情况下早期、规范使用。应注意其可能的血栓风险，禁用于有活动性血栓栓塞疾病的患者。*其他止血药物：如凝血酶原复合物（PCC）、重组人凝血因子等，应根据具体凝血功能异常类型和病因选择性应用。6.针对病因治疗：对于肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者，应避免使用肝素类制品，并考虑使用直接凝血酶抑制剂等替代抗凝。对于弥散性血管内凝血（DIC）患者，应积极治疗原发病，同时根据凝血功能监测结果进行抗凝和补充凝血因子治疗。（三）血栓预防在关注出血风险的同时，也应重视血栓栓塞性疾病的预防。对于手术时间长、创伤大、卧床时间长以及本身存在血栓高危因素的患者，应采取综合预防措施：1.机械预防：如弹力袜、间歇气压泵等，适用于大多数患者，尤其在出血风险较高不适合药物预防时。2.药物预防：对于血栓风险评估为中高危且无明显出血风险的患者，可考虑在术后早期开始应用低分子肝素或普通肝素等进行血栓预防。具体用药时机和剂量需个体化评估。四、术后管理（一）监测与评估术后应继续密切监测患者生命体征、引流液量及性质、皮肤黏膜有无出血或血栓征象。对于术中出血较多、有凝血功能异常史或高风险手术患者，应复查血常规及凝血功能指标。同时，关注患者下肢周径、有无肿胀疼痛，警惕DVT发生。（二）出血并发症的处理术后出血需迅速判断原因，是外科性出血（如结扎线脱落、创面渗血）还是凝血功能异常所致。对于外科性出血，应及时通知手术医师进行处理；对于凝血功能异常，应根据实验室检查（包括必要时的TEG/ROTEM）结果，针对性补充血液制品或应用止血药物。（三）血栓栓塞性疾病的预防与处理术后应鼓励患者早期下床活动。对于血栓风险较高的患者，应延续术中及术后早期的血栓预防措施。一旦怀疑DVT或PE，应立即进行相关检查（如超声、CTPA）明确诊断，并启动规范的抗凝治疗。（四）抗凝药物的恢复使用对于术前长期服用抗凝药物的患者，应根据手术类型、出血风险及血栓风险，在术后合适的时机恢复抗凝治疗。一般而言，血栓风险极高的患者可能需要较早恢复或采用桥接抗凝，而出血风险较高的手术则可能需要适当延迟。五、特殊人群的考量1.老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，肝肾功能减退，药物代谢能力下降，出凝血功能储备降低，既是出血高危人群，也是血栓高危人群，管理难度大，需更加精细的个体化评估和监测。2.产科患者：妊娠期及产褥期女性出凝血系统发生显著变化，血液处于高凝状态，但也可能因妊娠相关并发症（如前置胎盘、胎盘早剥、羊水栓塞、产后出血）导致严重出血。需兼顾止血与预防血栓。3.肝肾功能不全患者：肝功能不全患者常存在多种凝血因子合成减少、血小板减少及纤溶亢进；肾功能不全患者可因血小板功能异常、贫血、透析等因素导致出血倾向，同时又因毒素蓄积、血液浓缩等因素增加血栓风险。管理需兼顾改善肝肾功能及调整出凝血功能。4.儿童患者：儿童出凝血系统尚未发育成熟，生理特点与成人不同，评估和治疗需参考儿童专用的参考范围和剂量方案。六、总结与展望围术期出凝血管理是一项系统工程，需要麻醉科医师与外科、输血科、检验科等多学科团队紧密协作。本共识强调以患者为中心，基于循证医学证据和临床经验，进行个