急性胸痛诊治规范中国专家共识

急性胸痛诊治规范中国专家共识一、前言急性胸痛是临床实践中极为常见的急症之一，其病因繁杂，病情轻重悬殊。部分急性胸痛疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等，具有发病急骤、进展迅速、致死致残率高的特点，早期识别与及时干预是改善患者预后的关键。然而，在当前临床实践中，对于急性胸痛的评估、诊断及处理流程仍存在诸多不规范之处，不同医疗机构、不同级别医师间的诊疗水平亦存在差异，这不仅可能延误高危患者的最佳救治时机，也可能导致低危患者接受过度检查与治疗，造成医疗资源的浪费。为此，我们组织国内心血管病学、急诊医学、呼吸病学、影像医学等多学科领域的专家，在充分借鉴国内外最新研究进展及相关指南的基础上，结合我国医疗实践的具体情况，经过反复研讨与修订，共同制定本共识，旨在为我国临床医师，特别是急诊及相关科室医师提供一套科学、规范、实用的急性胸痛诊治指引，以期提高急性胸痛的整体诊疗水平，优化医疗资源配置，最终改善患者预后。二、急性胸痛的初始评估与危险分层急性胸痛患者的初始评估与危险分层是整个诊疗过程的基石，其核心目标在于快速识别潜在的致命性胸痛病因，确保高危患者得到优先处理，同时避免对低危患者进行不必要的侵入性检查。（一）初步评估与识别患者抵达医疗机构后，医护人员应立即启动快速评估流程。首先，通过简洁有效的病史采集，重点了解胸痛的部位、性质、程度、诱发及缓解因素、持续时间、放射痛特点以及伴随症状（如呼吸困难、大汗、恶心呕吐、意识障碍等）。同时，需关注患者的既往病史，尤其是心血管疾病史、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史等危险因素。体格检查应侧重于生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）的监测，以及心肺系统的重点检查，如是否存在心脏杂音、肺部啰音、血管杂音、四肢血压不对称等，这些体征对于提示主动脉夹层、心力衰竭等具有重要意义。（二）辅助检查的合理应用1.心电图（ECG）：所有急性胸痛患者均应在抵达后尽快（建议10分钟内）完成标准12导联ECG检查。对于高度怀疑急性冠脉综合征（ACS）的患者，若初始ECG正常，应在症状发作后30-60分钟内重复检查，并考虑加做右胸导联（V3R、V4R）及后壁导联（V7-V9）以排除右室及后壁心肌梗死。ECG上的ST段抬高、ST段压低、T波改变等，对于ACS的诊断具有重要价值。2.心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断心肌梗死的首选生物标志物，其检测应在患者抵达后尽快完成，并于6-9小时后复查，必要时结合临床情况进行更早或更频繁的检测。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测因其更高的敏感性和特异性，有助于早期排除或确诊ACS，应在有条件的医疗机构推广应用。3.影像学检查：*胸部X线片：可快速排查气胸、肺部感染、肺水肿等疾病，是急性胸痛患者的常规初步影像学检查。*超声心动图：对于疑似急性主动脉夹层、心包填塞、急性心肌梗死并发症（如室壁瘤、乳头肌功能不全）等具有重要诊断价值，可在床旁快速进行。*CT血管成像：多层螺旋CT血管造影（CTA）已成为诊断主动脉夹层、肺动脉栓塞的重要手段，其敏感性和特异性均较高。对于ACS低危但仍有症状的患者，冠状动脉CTA可作为排除冠心病的有效方法。*冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，并可同时进行介入治疗，适用于高危ACS患者或经无创检查高度怀疑冠心病的患者。（三）危险分层策略基于患者的病史、症状特点、体格检查、ECG、心肌损伤标志物及初步影像学结果，对急性胸痛患者进行综合危险分层，识别出高危、中危和低危患者，并采取相应的处理策略。*高危患者：存在以下情况之一者，应视为高危，需立即进入抢救流程，积极干预：*临床症状高度提示致命性胸痛疾病（如持续性胸骨后压榨性疼痛伴大汗、濒死感）；*ECG示ST段抬高或新发左束支传导阻滞；*心肌损伤标志物显著升高；*血流动力学不稳定（低血压、休克、心律失常、呼吸困难、低氧血症）；*提示主动脉夹层、急性肺栓塞的典型临床表现及影像学证据。*中危患者：症状不典型，但存在多项危险因素，或ECG、心肌损伤标志物有轻度异常，需进一步检查明确诊断，并密切观察病情变化。*低危患者：症状轻微，无明显危险因素，ECG、心肌损伤标志物正常，初步影像学检查无明显异常，发生严重不良心血管事件的风险较低。三、常见致命性胸痛疾病的诊断与处理（一）急性冠脉综合征（ACS）ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。1.诊断：*STEMI：典型胸痛症状、ECG示相邻两个或两个以上导联ST段抬高（J点后0.08秒，V2-V3导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV，其他导联≥0.1mV）或新发左束支传导阻滞，伴或不伴心肌损伤标志物升高。*NSTEMI/UA：典型胸痛症状，ECG可表现为ST段压低、T波倒置或正常，NSTEMI患者心肌损伤标志物升高，UA患者则正常或轻微升高但未达到心肌梗死诊断标准。2.处理原则：*STEMI：强调“时间就是心肌，时间就是生命”。尽快实现心肌再灌注是治疗的核心。*再灌注治疗：对于发病12小时内的STEMI患者，应首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI），目标是门-球时间（Door-to-BalloonTime）控制在90分钟内。对于不具备PCI条件或PCI明显延迟（如预计门-球时间超过120分钟）的患者，在无禁忌证情况下，应于发病12小时内进行静脉溶栓治疗，目标是门-针时间（Door-to-NeedleTime）控制在30分钟内。*药物治疗：包括抗血小板治疗（阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂如氯吡格雷、替格瑞洛）、抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、比伐芦定）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物等。*NSTEMI/UA：*危险分层：采用GRACE评分等工具进行危险分层，对于高危患者，建议早期（24-48小时内）行侵入性检查和治疗；中危患者可考虑早期或延迟侵入性策略；低危患者可优先选择保守治疗，必要时再行侵入性检查。*药物治疗：与STEMI类似，但溶栓治疗为禁忌。抗血小板和抗凝治疗是基础，根据危险分层调整治疗强度。（二）主动脉夹层（AD）AD是由于主动脉内膜撕裂，血液进入中膜，导致中膜分离并沿主动脉长轴方向扩展形成真假两腔的严重主动脉疾病。1.诊断：*典型表现为“撕裂样”或“刀割样”剧烈胸痛，可放射至背部、腹部或下肢。*部分患者可出现肢体血压不对称、脉搏缺失、主动脉瓣关闭不全杂音等体征。*增强CT血管造影（CTA）是诊断AD的首选方法，可明确夹层的部位、范围、破口位置及分支受累情况。MRI、经食管超声心动图也具有较高诊断价值。2.处理原则：*一般治疗：立即卧床休息，监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度），镇痛（吗啡），控制心率（目标60-80次/分，可选用β受体阻滞剂）和血压（目标收缩压____mmHg，可联合使用血管扩张剂如硝普钠）。*手术与介入治疗：StanfordA型（累及升主动脉）夹层一经诊断，应尽早手术治疗。StanfordB型（仅累及降主动脉）夹层，如无并发症，可首选药物保守治疗，但若出现夹层扩展、脏器缺血、顽固性疼痛或高血压等情况，应考虑行腔内修复术（TEVAR）或开放手术治疗。（三）肺动脉栓塞（PE）PE是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。1.诊断：*临床表现多样，缺乏特异性，可表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥等。*常见危险因素包括长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、口服避孕药、静脉血栓史等。*血气分析可示低氧血症、低碳酸血症。D-二聚体对排除低危PE有较高价值，但其升高特异性较低。*肺动脉CTA是目前诊断PE的首选影像学方法，可直接显示肺动脉内栓子。核素肺通气/灌注显像、MRI肺动脉造影等也可用于诊断。2.处理原则：*危险分层：根据是否存在休克或低血压，将PE分为高危（大面积）和非高危（非大面积）。*抗凝治疗：是PE的基础治疗，除非有明确禁忌证。常用药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群等）。*再灌注治疗：对于高危PE患者，如无禁忌证，应考虑溶栓治疗。常用溶栓药物有尿激酶、链激酶、rt-PA。对于溶栓禁忌或失败的高危患者，可考虑外科血栓切除术或经皮导管介入治疗。四、其他类型胸痛的评估与处理除上述致命性胸痛疾病外，临床实践中还常见其他原因引起的胸痛，如稳定性心绞痛、心包炎、气胸、胸膜炎、消化系统疾病（如胃食管反流病、胆囊炎、胰腺炎）、胸壁疾病（如肋软骨炎、肋间神经痛）等。对于这些患者，应在排除致命性疾病的基础上，结合其症状特点、伴随症状、诱发因素及相关检查（如胃镜、腹部超声、胸部CT等）进行综合判断，明确诊断后给予相应的特异性治疗。例如，稳定性心绞痛患者应优化药物治疗，控制危险因素；气胸患者根据积气量多少决定保守治疗或胸腔闭式引流；胃食管反流病患者给予抑酸、促动力治疗等。五、胸痛中心的建设与多学科协作胸痛中心是以整合多学科资源为核心，旨在通过标准化的胸痛评估流程，实现对急性胸痛患者的快速诊断、危险分层和有效救治的医疗平台。建设规范化的胸痛中心是提高急性胸痛诊疗效率和质量的重要保障。胸痛中心的有效运作依赖于急诊科、心内科、影像科、检验科、胸外科、血管外科、呼吸科等多学科团队的紧密协作与高效联动。建立健全“绿色通道”机制，优化诊疗流程，加强区域协同救治网络建设，推广远程心电传输、移动ICU等技术应用，对于缩短救治时间、改善患者预后至关重要。同时，加强对公众的健康教育，普及急性胸痛的急救知识，提高患者及家属的早期识别和就医意识，也是胸痛中心建设的重要组成部分。六、总结与展望急性胸痛的规范化诊疗是一项系统工程，关乎患者生命健康与医疗质量安全。本共识基于当前最新的循证医学证据和我国临床实践特点，对急性胸痛的初始评估、危险分层、常见致命性疾病的诊断与处