2025年医保基金监管员考试真题及答案

2025年医保基金监管员考试练习题及答案一、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.医疗保障经办机构与定点医药机构协商谈判确定的付费总额控制指标，不得低于该定点医药机构上一年度实际发生的合规医保费用总额。（）2.定点零售药店为参保人员串换药品、将不属于医保基金支付范围的物品纳入医保结算的，属于欺诈骗取医保基金行为。（）3.医保行政部门开展基金监管飞行检查时，检查组人员不得少于2人，且应当出示行政执法证件和检查通知书。（）4.参保人员将本人医保凭证转借他人就医、购药的，医保行政部门可责令其改正，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（）5.DIP付费下，定点医疗机构通过降低入院标准、分解住院套取医保基金的，仅需退回违规基金，无需承担行政处罚责任。（）6.医保基金监管信用评价结果为C级的定点医药机构，医保部门应当将其列为重点监管对象，增加检查频次。（）7.医疗保障智能监控系统筛查出的异常费用数据，可直接作为行政处罚的依据，无需后续调查核实。（）8.定点医疗机构为参保人员提供虚假疾病诊断证明、伪造医疗文书骗取医保基金的，医保行政部门可暂停其6个月以上1年以下的医保服务资格。（）9.医保基金监管中发现的涉嫌职务违法、职务犯罪的线索，应当及时移送公安机关处理。（）10.跨省异地就医直接结算产生的医保基金违规费用，由就医地医保行政部门负责调查处理，参保地医保部门应当配合。（）判断题参考答案1.×【解析】总额控制指标按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，结合定点医药机构服务能力、历年费用水平、医疗服务价格调整等因素综合确定，并非强制要求不低于上一年度合规费用总额。2.√【解析】依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条，串换药品、将非医保支付范围物品纳入结算属于骗保行为。3.√【解析】依据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第十四条，飞行检查组成员不得少于2人，应当出示行政执法证件和飞行检查通知书。4.√【解析】依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，参保人员转借医保凭证骗取医保待遇的，责令改正，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。5.×【解析】降低入院标准、分解住院属于骗取医保基金行为，除退回违规基金外，还应按规定处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的暂停定点服务资格。6.√【解析】依据《医疗保障基金使用监督管理信用管理暂行办法》第十六条，信用等级C级的定点医药机构列为重点监管对象，提高检查频次，严格控制医保费用拨付进度。7.×【解析】智能监控异常数据仅为线索，需经调查核实、固定证据后，方可作为行政处罚依据。8.√【解析】依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，伪造医疗文书骗取医保基金的，可责令暂停相关定点服务业务6个月以上1年以下，直至解除服务协议。9.×【解析】涉嫌职务违法、职务犯罪的线索应当移送监察机关处理，涉嫌其他刑事犯罪的移送公安机关。10.√【解析】依据《跨省异地就医直接结算基金监管办法》第八条，异地就医违规费用由就医地医保部门负责调查处理，参保地配合提供相关信息。二、单项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题只有1个正确答案）1.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门对欺诈骗取医保基金的定点医药机构，最高可处骗取金额（）的罚款。A.2倍B.3倍C.5倍D.10倍2.下列不属于医保基金飞行检查启动情形的是（）。A.年度监管计划安排B.收到投诉举报线索，经初步核实有骗保嫌疑C.定点医药机构申请自查整改D.智能监控筛查出重大异常费用线索3.DIP付费方式下，定点医疗机构下列行为属于违规的是（）。A.对参保人员按病情规范诊疗B.对低指征患者收治入院，提高病种分值C.按规定上传病案首页数据D.主动向参保人员告知费用结算情况4.医保行政部门作出（）行政处罚决定前，应当告知当事人有要求举行听证的权利。A.对定点医疗机构处1万元罚款B.对定点零售药店处5000元罚款C.暂停定点医疗机构医保服务资格3个月D.解除定点医药机构服务协议5.某定点医疗机构2024年度医保基金结算金额为1200万元，经核查发现其中150万元为虚构诊疗项目套取的基金，依据条例，该机构最高可被处罚款（）。A.300万元B.450万元C.750万元D.1200万元6.下列不属于参保人员欺诈骗保行为的是（）。A.使用他人医保凭证冒名就医B.重复享受医保待遇C.购买医保目录内药品自用D.变卖医保报销的药品牟取利益7.医保基金监管案卷的保管期限最短为（）年。A.10B.20C.30D.永久8.按DRG付费的定点医疗机构，将轻症患者纳入高权重DRG组结算的行为，通常被称为（）。A.分解住院B.高编高靠C.低标入院D.推诿病人9.医保行政部门应当自行政处罚案件立案之日起（）日内作出行政处罚决定，法律、法规、规章另有规定的除外。A.30B.60C.90D.18010.下列属于医保基金不予支付的费用是（）。A.参保人员急诊抢救的医疗费用B.符合目录的抗癌药费用C.参保人员工伤治疗的医疗费用D.糖尿病患者门诊慢特病用药费用11.定点医药机构对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，可自知道处罚决定之日起（）内申请行政复议。A.15日B.30日C.60日D.90日12.某医保经办机构工作人员利用职务便利，伙同定点医疗机构虚构诊疗项目骗取医保基金50万元，该工作人员涉嫌构成（）。A.诈骗罪B.贪污罪C.滥用职权罪D.挪用公款罪13.医保智能监控系统的核心监控指标不包括（）。A.次均费用增长率B.住院人次人头比C.非目录药品占比D.医疗机构在职职工人数14.依据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，举报人提供的线索经查实骗取医保基金的，最高可给予（）的奖励。A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元15.跨省异地就医直接结算中，属于就医地监管职责的是（）。A.维护参保人员医保待遇资格B.核查本地定点医药机构的异地就医服务行为C.制定参保地医保待遇政策D.归集参保人员异地就医结算数据单项选择题参考答案1.C2.C3.B4.D5.C6.C7.C8.B9.C10.C11.C12.B13.D14.C15.B三、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.医保基金监管的基本原则包括（）。A.依法监管B.公开公正C.协同高效D.便民利民2.定点医疗机构下列行为属于欺诈骗取医保基金的有（）。A.虚构、伪造医疗文书、票据B.串换诊疗项目、药品C.为非定点医疗机构提供医保结算服务D.推诿、拒绝收治符合条件的参保患者3.医保行政部门开展基金监管时，可以采取的措施有（）。A.进入现场检查，询问相关人员B.查阅、复制医疗文书、财务账目、结算数据C.对可能被转移、隐匿的资料先行登记保存D.直接冻结定点医药机构的银行账户4.下列属于医保基金社会监督方式的有（）。A.新闻媒体曝光骗保案件B.参保人员举报投诉骗保行为C.医保经办机构开展日常稽核D.行业协会开展行业自律监督5.DRG付费监管的重点环节包括（）。A.病案首页数据真实性B.DRG分组入组准确性C.住院服务行为规范性D.费用结算申报合规性6.定点零售药店医保服务监管的重点内容包括（）。A.是否按规定核验参保人员医保凭证B.是否存在串换药品、日用品等行为C.是否存在虚开票据、套取基金行为D.是否按规定留存处方、销售记录7.医保基金监管“两试点一示范”指的是（）。A.基金监管方式创新试点B.医保信用体系建设试点C.智能监控示范点D.异地就医监管试点8.下列关于医保基金监管行政执法证据的说法，正确的有（）。A.证据必须经查证属实，方可作为认定案件事实的根据B.以非法手段取得的证据，不得作为认定案件事实的根据C.电子数据可以作为行政执法证据D.当事人的陈述不能单独作为认定案件事实的根据9.定点医药机构出现下列（）情形的，医保经办机构可以解除服务协议。A.伪造医疗文书骗取医保基金，情节严重的B.连续2年信用评价为D级的C.拒不配合医保部门监督检查的D.经整改后仍不符合定点服务要求的10.医保基金监管行政执法公示制度要求主动公开的内容包括（）。A.监管职责、执法依据B.执法程序、处罚标准C.随机抽查事项清单D.行政处罚决定信息（依法应当保密的除外）多项选择题参考答案1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABD10.ABCD四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例12024年8月，某市医保局开展飞行检查，发现辖区内某定点乡镇卫生院2023年1月至2024年6月期间，存在以下违规行为：①通过伪造村民健康档案、虚构慢性病随访服务，违规申报基本公共卫生服务医保补贴资金18.2万元；②将32名不符合住院指征的门诊感冒、轻症腰痛患者收治入院，套取医保基金21.7万元；③串换诊疗项目，将“红外线治疗”串换为“针灸治疗”申报，涉及违规金额3.6万元。上述违规金额合计43.5万元，检查期间该院主动退回违规基金10万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该院的上述行为分别违反了哪些规定？（2）医保行政部门应当作出哪些处理？参考答案（1）违反规定：①伪造健康档案、虚构慢性病随访服务骗取医保补贴，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（一）项“虚构医药服务，伪造医疗文书、票据，骗取医保基金支出”的规定；②低标准入院套取基金，违反《条例》第三十八条第（二）项“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据”的规定；③串换诊疗项目申报，违反《条例》第三十八条第（三）项“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，骗取医保基金支出”的规定。（2）处理决定：①责令退回剩余未退的违规医保基金33.5万元；②处骗取金额43.5万元2倍以上5倍以下罚款，鉴于该院主动退回部分基金，可从轻处罚，按2倍计算罚款金额为87万元；③责令该院限期整改，整改期间暂停其门诊慢特病、住院医保结算服务；④将该院违法违规线索通报卫生健康行政部门，建议对该院主要负责人、相关责任医务人员依法给予处分；⑤相关违法信息纳入医保信用档案，对该院进行信用降级。案例22024年10月，某区医保局接到举报，称辖区内某定点零售药店存在刷医保卡售卖洗衣液、食用油等非医保物品的行为。执法人员现场检查发现：该药店收银台存放有医保卡刷卡记录与商品销售台账不一致，2024年5月至9月期间，通过串换药品编码，将12.8万元的日用品、食品串换为医保目录内药品申报结算，涉及骗取医保基金9.6万元。店内执业药师王某长期不在岗，未按规定核验参保人员购药凭证，多次允许参保人员使用他人医保卡购药。请回答以下问题：（1）对该定点零售药店应当如何处理？（2）对涉事参保人员和执业药师王某应当如何处理？参考答案（1）对定点零售药店的处理：①责令退回骗取的医保基金9.6万元，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，即19.2万元至48万元罚款；②责令停业整改，整改期间暂停医保结算服务；③情节严重的，解除医保定点服务协议，3年内不再受理其定点申请；④将该药店及法定代表人的违法信息纳入医保信用黑名单，实施联合惩戒。（2）对相关人员的处理：①对转借医保卡的参保人员，责令改正，按其涉及的骗保金额处2倍以上5倍以下罚款，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；②对执业药师王某，通报药品监管部门，建议依法吊销其执业药师资格证书，纳入医保信用黑名单，禁止其从事医保定点医药机构相关服务。案例3某市2024年起全面实施DIP付费，医保部门监控发现辖区内某三级医院2024年第三季度住院人次较2023年同期增长42%，次均费用下降18%，其中“肺部感染”“冠状动脉粥样硬化”两个病种的结算人次较上季度增长112%，且70%的患者住院天数不足3天。经核查，该院为了降低超支风险，对大量门诊轻症患者收治入院，同时存在分解住院（让患者间隔15天内再次住院）、低码高编（将轻症病种编码修改为高分值病种）的行为，涉及违规金额126万元，其中已结算基金92万元。请结合DIP付费监管要求回答以下问题：（1）该院上述违规行为的风险