2025年医疗保障基金使用试题及答案

2025年医疗保障基金使用试题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，满分30分。每题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列关于医疗保障基金使用主体责任的表述，正确的是（）A.参保人员是医疗保障基金使用的第一责任主体B.定点医药机构是医疗保障基金使用的直接责任主体C.医疗保障行政部门是医疗保障基金使用的核心责任主体D.医药生产企业是医疗保障基金使用的间接责任主体2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门可处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.1倍以上3倍以下D.3倍以上5倍以下3.下列行为中，符合医疗保障基金使用管理规定的参保人员行为是（）A.将本人医疗保障凭证出借给定点医疗机构住院使用B.按照规定在定点医疗机构就医，凭处方在定点零售药店购药C.重复享受医疗保障待遇D.通过串换项目将医保额度购买生活用品4.根据国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》及2024年落地实施要求，统筹地区对定点医疗机构实施DRG/DIP付费的，年度清算后符合规定的结余基金，留用比例原则上不低于（）A.70%B.80%C.90%D.100%5.下列医疗费用中，不属于基本医疗保障基金支付范围的是（）A.因工伤在定点医疗机构治疗发生的合规医疗费用B.2型糖尿病患者在定点社区卫生服务中心发生的常规血糖监测费用C.退休参保人员住院发生的符合规定的起付线以上政策范围内费用D.参保人员因意外伤害住院，经司法认定第三方无责任的合规医疗费用6.根据2023年施行的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，被检查对象对飞行检查结果有异议的，可在收到检查结果之日起（）个工作日内提出书面陈述申辩并提供相关证明材料A.3B.5C.7D.107.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保信用管理规定，定点医药机构因一般违法违规行为被列入医保失信主体名单后，自案件办结且连续（）年未发生新的医保基金违法违规行为的，医保行政部门应当将其移出失信名单A.1B.3C.5D.78.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，定点零售药店应当保证其提供的药品质量，下列关于定点零售药店医保服务的表述，正确的是（）A.定点零售药店可以摆放销售非药品类商品，不区分区域摆放即可B.定点零售药店可以将处方药销售给未持处方的参保人员，再补登处方C.定点零售药店应当按规定对医保结算费用和自费费用分别建账管理D.定点零售加盟店可以共享总店的医保资质开展结算服务9.统筹地区医保经办机构本年度累计追回定点医疗机构违规使用的医保基金，应当按规定（）处理A.上缴同级财政B.退回统筹地区医疗保障基金账户C.统筹地区医保经办机构留作监管经费D.上缴上一级医保行政部门10.下列关于异地就医直接结算的基金管理要求，表述正确的是（）A.跨省异地就医住院费用直接结算的预付资金由就医地医保基金承担全部风险B.跨省异地就医费用由参保地全额拨付给就医地，不进行年度清算C.跨省异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规则D.未办理异地就医备案的参保人员一律不能享受跨省异地就医直接结算待遇11.医疗保障行政部门对定点医药机构的医保基金违法违规行为作出行政处罚前，应当告知当事人有要求（）的权利A.听证B.复议C.诉讼D.调解12.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对拒不配合医疗保障行政部门监督检查，骗取医保基金支出情节严重的定点医药机构，医疗保障行政部门应当对其作出哪项处理（）A.处骗取金额1倍罚款B.责令暂停6个月医保服务C.吊销医疗机构执业许可证D.解除服务协议，取消定点资格13.2024年国家医保局要求，统筹地区开展定点医药机构基金使用日常监管，实现对定点医药机构现场检查覆盖率不低于（）A.10%B.15%C.20%D.25%14.参保人员违规将本人医保凭证出借给他人使用，未骗取医保基金支出的，医疗保障行政部门应当作出哪项处理（）A.责令改正，给予警告B.处骗取金额2倍以下罚款C.暂停其联网结算待遇12个月D.取消其参保资格15.下列关于门诊共济保障改革后个人账户基金使用的表述，正确的是（）A.个人账户基金只能用于本人门诊费用支付，不得共济给家人B.个人账户基金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.个人账户基金可以用于购买保健品D.个人账户基金可以提取现金发放给参保人员二、多项选择题（共10题，每题3分，满分30分。每题有2个及以上正确答案，错选、少选、不选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构开展医保服务，应当履行下列哪些义务（）A.建立健全医疗保障基金使用内部管理制度，配备专门的管理人员B.核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理必要的医药服务C.向参保人员如实出具费用单据和相关费用明细D.将医保结算费用纳入机构日常财务管理，接受医保部门监督检查E.主动公开医保价格、收费等信息，接受社会监督2.下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金支出的情形有（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料B.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员转卖药品、套取现金提供便利条件E.因临床需要超出说明书适应症使用医保目录内药品3.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，出现下列哪些情形，医疗保障经办机构应当解除定点医疗机构的服务协议（）A.被吊销《医疗机构执业许可证》或者《中医诊所备案证》的B.发生重大医保基金违法违规行为，造成基金重大损失的C.法定代表人、主要负责人或者实际控制人被列入医保失信联合惩戒名单的D.停业或者歇业超过6个月的E.年度医保考核不合格的4.基本医疗保障基金不得用于支付下列哪些费用（）A.应当由公共卫生负担的医疗费用B.在境外就医发生的医疗费用C.参保人员接种常规二类疫苗的自费费用D.体育健身、养生保健发生的费用E.符合计划生育政策的分娩合规医疗费用5.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列哪些措施（）A.进入定点医药机构开展现场检查B.询问有关人员，核实与医疗保障基金使用有关的情况C.查阅、复制、调取与医疗保障基金使用有关的文件、资料、数据D.查封、扣押与违法违规行为有关的证据材料E.暂停涉案定点医药机构的医保结算，先行冻结涉案基金6.根据国家医保基金监管信用管理规定，下列哪些主体会被列入医保失信主体名单（）A.定点医药机构发生重大骗保行为，造成基金损失50万元以上的B.骗取医保基金被判处刑罚的个人C.连续2年年度医保考核不合格的定点医疗机构D.拒不配合飞检，阻碍执法情节严重的定点医药机构E.发生一般违规行为，基金损失不足1万元的7.下列关于门诊共济保障改革的基金使用要求，正确的有（）A.职工医保门诊共济保障覆盖全体职工参保人员，政策范围内门诊费用纳入统筹基金支付B.个人账户可以用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点零售药店购药的个人负担费用C.门诊统筹基金可以用于支付参保人员住院费用的个人自付部分D.各地可以根据本地区基金承受能力合理确定门诊统筹起付线和最高支付限额E.参保人员在基层医疗机构门诊就诊，统筹基金支付比例不低于二级医疗机构8.下列关于医保基金飞行检查的表述，正确的有（）A.飞行检查不预设被检查对象，可以采取“四不两直”方式开展B.飞行检查可以邀请卫生健康、市场监管等部门联合开展C.飞行检查过程中可以聘请会计师事务所、信息技术机构等第三方机构协助检查D.飞行检查发现的所有违法违规线索，应当移交司法机关追究刑事责任E.被检查对象应当配合飞检，不得拒绝、阻挠检查9.定点医药机构应当按照规定保管医疗保障基金使用的相关资料，下列哪些资料需要按规定保管期限留存（）A.处方、住院病历、检查检验报告B.费用票据、费用结算清单C.医保结算数据、机构财务台账D.参保人员身份核验记录E.医保监管部门检查整改记录10.任何组织和个人有权对医疗保障基金违法违规行为举报投诉，下列关于举报奖励的表述，正确的有（）A.举报属实的，医保行政部门应当按照规定给予举报人奖励B.举报奖励资金纳入同级财政预算，专款专用C.医保部门应当对举报人的个人信息予以严格保密D.举报人举报事项同时符合多项奖励条件的，累计发放奖励E.医疗保障系统工作人员及其近亲属举报的，不给予奖励三、判断题（共10题，每题1分，满分10分。正确请填√，错误请填×）1.医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监管体系。（）2.定点医药机构可以根据参保人员需求，将医保基金支付范围内的药品串换为同等价值的非医保支付商品。（）3.参保人员骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门可以暂停其联网结算待遇不超过12个月。（）4.DRG/DIP付费改革后，严禁定点医疗机构推诿重病患者、降低诊疗服务质量。（）5.医疗保障基金实行专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）6.跨省异地就医门诊费用直接结算，执行“参保地目录、就医地政策”的结算规则。（）7.定点医药机构可以根据合作协议，将医保基金结算权限委托给其他合作机构开展服务。（）8.医保经办机构应当按照服务协议的约定，按时足额向定点医药机构拨付医疗保障基金。（）9.参保人员重复享受医疗保障待遇获得的基金，医保部门不需要追回，由参保人员自行留存。（）10.对主动退回骗取的医保基金、主动配合调查的定点医药机构，可以依法从轻或者减轻行政处罚。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，满分30分）1.某统筹地区医疗保障局开展2024年度飞行检查，发现辖区内A一级定点医院存在以下三项行为：（1）2023年7月-2024年3月期间，该医院将120名参保人员自费的健康体检费用，串换为医保目录内的慢性病常规诊疗费用，累计骗取医保基金支出12.6万元；（2）该医院允许2名未在本机构注册、未办理多点执业备案的外科医师开展住院手术服务，涉及医保基金支出4.2万元，两名医师未取得定点备案资质，违规开展医保结算；（3）该医院为8名未实际住院的参保人员伪造住院病历、办理住院结算，累计骗取医保基金支出9.3万元。请结合上述材料回答下列问题：（1）分别指出上述三项行为是否属于欺诈骗取医保基金行为，并说明理由（6分）（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，说明医疗保障行政部门应当对该医院作出哪些行政处罚（9分）2.退休参保人员王某，2024年5月将本人的医保电子凭证出借给未参保的同乡刘某办理住院，刘某因冠心病住院治疗，共发生医疗费用11.2万元，其中医保基金结算支付5.8万元，王某收取刘某好处费3000元。统筹地区医保部门核查发现该线索后立案调查，王某对违法事实供认不讳，主动退回了骗取的全部基金。请结合上述材料回答下列问题：（1）王某的行为违反了哪些医保基金管理规定（6分）（2）医疗保障行政部门应当对王某作出哪些处理（9分）参考答案及解析一、单项选择题1.参考答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第五条规定，定点医药机构是直接提供医药服务、直接使用医保基金的主体，是医保基金使用的直接责任主体。A选项，医保基金的管理责任主体是医保行政部门，参保人员是基金的受益主体；C选项表述错误，核心使用责任主体是定点医药机构而非行政部门；D选项医药企业不直接使用医保基金，不属于法定责任分类的表述，因此本题选B。2.参考答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定，定点医药机构通过虚构医药服务等方式骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。因此本题选B。3.参考答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，A选项出借医保凭证、C选项重复享受待遇、D选项串换项目套取基金均属于明确禁止的违法违规行为，只有B选项是符合规定的参保人员合法行为，因此本题选B。4.参考答案：B解析：国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确要求，建立健全结余留用、合理超支分担的激励约束机制，结余留用比例原则上不低于80%，充分调动医疗机构控费积极性。因此本题选B。5.参考答案：A解析：根据《社会保险法》《基本医疗保险条例》相关规定，工伤医疗费用依法由工伤保险基金支付，不属于基本医保基金支付范围。B、C、D选项的费用均属于基本医保基金合规支付范围，因此本题选A。6.参考答案：B解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第二十一条明确规定，被检查对象对检查结果有异议的，应当在收到检查结果之日起5个工作日内提出书面陈述申辩，并提供相关证明材料。因此本题选B。7.参考答案：B解析：根据国家医保局《医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》规定，一般失信主体的失信信息有效期为3年，3年内未发生新的违法违规行为的，按期移出失信名单。因此本题选B。8.参考答案：C解析：根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点零售药店应当对医保结算费用和自费费用分别记账、分开管理，C选项表述正确。A选项非药品应当分区摆放，不得与药品混放；B选项处方药必须凭处方销售，不得先销售后补方；D选项加盟店不得共享总店医保资质，必须单独取得定点资格，因此本题选C。9.参考答案：B解析：根据《医疗保障基金财务管理暂行办法》规定，追回的医保基金应当全额退回统筹地区医保基金账户，不得挪作他用，也不需要上缴财政。因此本题选B。10.参考答案：C解析：我国跨省异地就医直接结算的核心规则是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”，C选项表述正确。A选项预付资金风险由双方按规则分担，不是就医地全部承担；B选项跨省异地就医必须进行年度清算；D选项目前全国已经实现异地就医备案补办，未提前备案的可以补办后享受直接结算待遇，因此本题选C。11.参考答案：A解析：根据《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对个人处2000元以上罚款、对单位处1万元以上罚款的行政处罚，作出处罚决定前应当告知当事人有要求听证的权利，因此本题选A。12.参考答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构骗取医保基金情节严重的，由医疗保障行政部门责令解除服务协议，取消定点资格。因此本题选D。13.参考答案：C解析：2024年国家医保局印发的《关于进一步加强定点医药机构日常监管的通知》要求，统筹地区每年对定点医药机构的现场检查覆盖率不低于20%，实现对二级以上定点医疗机构检查全覆盖。因此本题选C。14.参考答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人违规出借医保凭证，未骗取基金支出的，责令改正，给予警告；骗取基金支出的才处2倍以下罚款，因此本题选A。15.参考答案：B解析：根据《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》规定，个人账户基金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、定点零售药店购药发生的个人负担费用，B选项表述正确。A选项错误，家庭共济是政策允许的；C选项个人账户不得用于支付保健品；D选项个人账户不得提取现金，因此本题选B。二、多项选择题1.参考答案：ABCDE解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十二条明确规定了定点医药机构应当履行的全部义务，本题五个选项均符合规定，因此全选。2.参考答案：ABCD解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条规定，A、B、C、D均属于法定的欺诈骗保情形。E选项因临床需要超出说明书适应症使用医保药品，符合临床诊疗规范，不属于骗保，因此本题选ABCD。3.参考答案：ABCD解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十八条规定，A、B、C、D均属于应当解除服务协议的情形，E选项单次年度考核不合格的，一般给予整改期限，不会直接解除协议，因此本题选ABCD。4.参考答案：ABD解析：《社会保险法》明确规定，应当由公共卫生负担的、境外就医的费用不纳入医保基金支付范围，体育健身、养生保健不属于基本医疗保障范畴，基金不予支付。C选项参保人自费接种二类疫苗，符合规定的可按地方政策使用个人账户支付；E选项合规分娩费用纳入医保支付范围，因此本题选ABD。5.参考答案：ABCDE解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条明确规定了医疗保障行政部门监督检查可以采取的措施，五个选项均符合规定，因此全选。6.参考答案：ABCD解析：根据医保信用管理规定，E选项一般违规且基金损失不足1万元，属于轻微违规，不会列入失信名单，其余四个选项均符合纳入失信名单的情形，因此本题选ABCD。7.参考答案：ABDE解析：门诊统筹基金专项用于支付参保人员门诊发生的政策范围内医疗费用，不得用于支付住院个人自付部分，C选项错误。其余四个选项均符合门诊共济改革的政策要求，因此本题选ABDE。8.参考答案：ABCE解析：飞行检查发现的违法违规行为只有涉嫌犯罪的才移送司法机关，不是所有线索都移送，D选项错误。其余选项均符合《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》的规定，因此本题选ABCE。9.参考答案：ABCDE解析：根据医保基金使用管理规定，题干所列所有资料均与医保基金使用直接相关，需要按规定的最低保管期限留存，因此全选。10.参考答案：ABCE解析：举报人举报事项同时符合多项奖励条件的，不重复发放奖励，只按最高奖励标准发放，D选项错误。其余选项均符合《医疗保障基金违法违规行为举报奖励办法》的规定，因此本题选ABCE。三、判断题1.参考答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四条明确规定，医保基金监管实行多主体结合的监管体系，表述正确。2.参考答案：×解析：串换项目是《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的违法违规行为，串换药品、商品属于典型骗保情形，表述错误。3.参考答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明确规定，个人骗取医保基金支出的，医疗保障行政部门可以暂停其联网结算待遇不超过12个月，表述正确。4.参考答案：√解析：DRG/DIP付费改革文件明确要求，严禁医疗机构推诿重病患者、降低诊疗服务质量、分解住院等违规行为，表述正确。5.参考答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第五条明确规定，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，表述正确。6.参考答案：×解析：跨省异地就医门诊和住院直接结算统一执行“就医地目录、参保地政策”，题干表述颠倒，表述错误。7.参考答案：×解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》明确规定，定点医药机构不得转让、出借、委托其他机构开展医保结算服务，表述错误。8.参考答案：√解析：医保经办机构应当按照服务协议约定，按时足额拨付医保基金，不得拖欠克扣，表述正确。9.参考答案：×解析：重复享受医保待遇获得的基金属于违规所得，医保部门应当依法全额追回，表述错误。10.参考答案：√解析：根据《行政处