2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(云南省)

2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(云南省)第一站病例分析病例摘要：患者，男性，58岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”入院。患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，饥饿时明显，进食后可缓解，偶有反酸、嗳气，未规律诊治。2天前饮酒后上腹痛加重，呈持续性钝痛，伴恶心，呕吐胃内容物1次，无咖啡样物。排柏油样黑便2次，量约400g，感头晕、乏力。既往体健，无肝炎、结核病史，吸烟史30年，每日20支，饮酒史30年，每日白酒约3两。否认药物过敏史。查体：T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部剑突下偏右有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分。实验室及辅助检查：血常规：Hb82g/L，RBC3.1×10^12/L，WBC8.5×10^9/L，N70%，PLT210×10^9/L。大便隐血试验：强阳性。肝功能：ALT25U/L，AST28U/L，TBil15μmol/L。肾功能：BUN8.9mmol/L，Cr78μmol/L。急诊胃镜（入院后2小时）：十二指肠球部前壁可见一大小约1.0cm×0.8cm溃疡，表面覆有白苔，可见裸露血管残端，周围黏膜充血水肿。Hp快速尿素酶试验：阳性。问题：1.请写出本病例最可能的诊断及诊断依据。2.请列出需要与哪些疾病进行鉴别诊断？（至少列出3个）3.请提出进一步的治疗原则。答案与解析：1.最可能的诊断：十二指肠球部溃疡伴出血（活动期）失血性贫血（中度）Hp感染诊断依据：病史：中年男性，慢性病程，急性加重。典型“饥饿痛-进食缓解”的节律性上腹痛病史。本次饮酒后诱发，出现黑便、头晕、乏力等消化道出血及贫血症状。体征：生命体征提示休克前期（脉搏增快、血压偏低），贫血貌，上腹部固定压痛（剑突下偏右）。辅助检查：血常规提示正细胞正色素性贫血（Hb82g/L），符合急性失血表现。大便隐血强阳性，证实消化道出血。急诊胃镜为金标准，直接观察到十二指肠球部活动性溃疡伴出血征象（裸露血管残端）。Hp检测阳性。2.鉴别诊断：胃溃疡：均可表现为上腹痛、出血。但胃溃疡疼痛多位于剑突下或偏左，疼痛节律多为“进食-疼痛-缓解”，胃镜可明确鉴别。急性糜烂出血性胃炎：常有近期服用NSAIDs药物、大量饮酒或应激状态史，胃镜下表现为弥漫性胃黏膜糜烂、出血点或浅溃疡，与本例孤立的球部溃疡不同。胃癌：多见于中老年，可有上腹痛、出血、消瘦等症状，但疼痛多无规律，抗溃疡治疗效果差。胃镜及活检病理是鉴别关键。食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝硬化病史，出血常表现为大量呕血，出血量大，速度快。本例无肝病史及体征，胃镜未见静脉曲张，可鉴别。3.治疗原则：一般治疗：卧床休息，监测生命体征，暂禁食，必要时吸氧。积极补充血容量，根据出血量输注红细胞悬液、血浆等。止血治疗：内镜下止血是首选（本例已发现裸露血管，可于内镜下进行钛夹夹闭、注射肾上腺素或电凝等）。静脉应用质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑）强力抑酸，促进血小板聚集和血凝块稳定。根除Hp治疗：出血停止后，采用标准的四联疗法根除Hp，如PPI+铋剂+两种抗生素（如阿莫西林+克拉霉素），疗程10-14天。溃疡愈合治疗：根除Hp治疗后，继续使用PPI或H2受体拮抗剂进行抗溃疡治疗，总疗程通常为4-6周。治疗后需复查胃镜确认溃疡愈合及Hp是否根除。健康教育：戒烟酒，避免使用NSAIDs药物，规律饮食，避免过度劳累和精神紧张。病史采集简要病史：患者，女性，35岁，因“发现左侧乳房肿块1周”就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上主诉，询问现病史及相关病史。答案与解析（询问要点）：现病史：1.起病情况与诱因：肿块是如何发现的（无意中触摸到、体检发现）？发现时有无诱因（如外伤、月经周期变化）？2.肿块特点：具体位置（象限）、大小、形状、边界是否清楚、表面是否光滑、硬度（软、韧、硬）、活动度（是否可推动、与皮肤及深部组织有无粘连）、有无压痛。3.伴随症状：有无乳房疼痛（与月经周期关系）、乳头溢液（颜色、性状、单孔或多孔）、乳头凹陷、皮肤改变（如“酒窝征”、“橘皮样变”）、腋下有无肿块或疼痛。4.全身情况：有无发热、盗汗、消瘦、乏力等。5.诊疗经过：发现后是否就诊过？做过何种检查（如B超、钼靶）？结果如何？是否进行过治疗？6.一般情况：发病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化情况。相关病史：1.月经婚育史：初潮年龄、月经周期、经期、末次月经时间；婚育史，包括初次足月产年龄、哺乳情况、有无流产史。2.既往史：有无乳腺炎、乳腺增生、乳腺纤维腺瘤等病史；有无胸部手术或放疗史。3.个人史：有无吸烟、饮酒等不良嗜好；工作及生活压力情况。4.家族史：直系亲属（尤其是母亲、姐妹、女儿）有无乳腺癌、卵巢癌病史。5.药物史：是否长期服用避孕药或激素类药物。第二站体格检查项目：腹部触诊（浅部触诊、深部触诊、肝脏触诊）要求：请演示并口述操作要点。答案与解析（操作要点）：1.准备：向被检者解释检查目的，取得配合。嘱被检者排空膀胱，取仰卧位，双下肢屈曲，充分暴露腹部，放松腹肌。检查者站于被检者右侧。2.浅部触诊：检查者将右手掌平放于被检者腹壁上，手指并拢，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。顺序：一般从左下腹开始，逆时针方向，由下至上，先左后右，最后触诊脐部。目的：了解腹壁紧张度、表浅压痛、包块、搏动等。3.深部触诊：检查者用手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压，触摸深部脏器或病变。深部滑行触诊：嘱被检者张口平静呼吸或与检查者交谈以转移注意力，使腹肌松弛。检查者右手并拢的二、三、四指平放于腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右的滑动触摸。用于检查肠管、腹腔深部包块。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，起到固定和托举作用，使被检查脏器更接近体表，利于右手触诊。常用于肝、脾、肾及腹腔肿物的检查。4.肝脏触诊（单手或双手触诊法演示一种）：单手触诊法：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方。嘱被检者做缓慢而深的腹式呼吸。呼气时，腹壁松弛下降，手指主动压向腹部；吸气时，腹壁隆起，手指被动上抬，但保持一定压力紧贴腹壁。如此反复，自下而上向肋缘方向移动触诊，直至触及肝缘或肋缘。双手触诊法：检查者右手位置同单手触诊法，左手托住被检者右腰部，拇指张开置于肋部。触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，增加膈肌下移幅度，提高触诊成功率。描述内容（口述）：如触及肝脏，应描述其大小（在右锁骨中线和前正中线上，肝下缘距肋缘及剑突下的距离，以厘米表示）、质地（质软、质韧、质硬）、边缘和表面状态（光滑、结节感）、有无压痛、搏动等。5.结束：帮助被检者整理衣物，感谢配合。基本操作项目：腹腔穿刺术（诊断性穿刺）要求：请叙述操作步骤及注意事项。答案与解析：操作步骤：1.术前准备：核对患者信息，解释操作目的、风险，签署知情同意书。测量生命体征，嘱患者排空膀胱。准备穿刺包、消毒用品、局麻药（如2%利多卡因）、无菌试管、标本瓶等。选择穿刺点：常用脐与左髂前上棘连线的中、外1/3交点（最常用）；或脐与耻骨联合连线中点上方1cm、偏左或右1.5cm处（无重要器官且易愈合）；或超声定位点。2.体位：患者取仰卧位、半卧位或侧卧位。3.消毒铺巾：常规消毒穿刺区域皮肤（以穿刺点为中心，直径≥15cm），戴无菌手套，铺洞巾。4.局部麻醉：用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层逐层浸润麻醉。5.穿刺：检查穿刺针是否通畅，关闭胶管。术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针经麻醉路径垂直刺入腹壁。待抵抗感突然消失（提示针尖已进入腹腔），即可抽取少量腹腔积液留样送检。诊断性穿刺可直接用20ml或50ml注射器连接穿刺针进行抽吸。6.术后处理：抽液完毕，拔出穿刺针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，按压片刻后胶布固定。嘱患者静卧休息，观察有无不适。7.送检：将抽取的腹腔积液按要求分装于不同试管（如常规、生化、细菌培养、病理细胞学等），及时送检。注意事项：1.严格无菌操作，防止腹腔感染。2.术前、术中、术后密切观察患者生命体征及反应。3.放液不宜过快、过多，诊断性穿刺通常抽取50-100ml即可。肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml。4.穿刺点应避开腹壁瘢痕、肠袢、充盈的膀胱及肿大的肝脾。5.术中若患者出现头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做相应处理。6.术后嘱患者平卧，并使穿刺点位于上方，以免腹水漏出。大量放液后需用腹带加压包扎。第三站心肺听诊题目1：请听诊一段心音录音（音频略，此处描述特征），该心音最可能见于哪种疾病？特征描述：心率约100次/分，律齐，于胸骨左缘第3、4肋间可闻及响亮、粗糙的全收缩期吹风样杂音，向心尖部及腋下传导。答案与解析：最可能的诊断：室间隔缺损（VSD）。解析：胸骨左缘第3、4肋间是全收缩期杂音的典型听诊位置。响亮、粗糙的吹风样杂音是血流通过室间隔缺损处产生湍流的特征。向心尖部及腋下传导是VSD杂音的常见特点。结合患者可能为儿童或青少年（模拟情景），VSD是常见先天性心脏病。题目2：请听诊一段呼吸音录音（音频略，此处描述特征），该呼吸音最可能提示何种病变？特征描述：在左肺下叶区域，于吸气末可闻及高调、密集、大小一致、性质相近的附加音，类似于用手指在耳边捻搓一束头发的声音，咳嗽后不消失。答案与解析：最可能的诊断：左肺下叶细湿啰音（Velcro啰音）。解析：描述符合细湿啰音（水泡音）的特征，特别是“捻发音”或“Velcro啰音”，常见于肺底部，提示肺泡内有渗出液，使肺泡壁粘合，吸气时被气流冲开产生。见于肺炎、肺淤血、肺水肿、肺纤维化早期等。咳嗽后不消失有助于与某些粗湿啰音鉴别。影像学诊断题目1：（提供一张胸部X线平片图像描述）胸片显示：右肺中野可见一片状密度增高影，边缘模糊，其内密度不均，可见不规则透亮区（空洞），空洞内壁不光整，可见液平面。左肺清晰，心影大小形态正常，膈肌光滑，肋膈角锐利。问题：该胸片最可能的诊断是什么？答案与解析：最可能的诊断：右肺脓肿。解析：典型的肺脓肿X线表现为肺野内大片致密影，其中出现带有液平面的空洞，此为特征性表现。边缘模糊提示急性炎症。结合临床常有高热、咳嗽、咳大量脓臭痰病史。题目2：（提供一张上消化道钡餐造影图像描述）造影显示：胃小弯侧可见一突出于胃轮廓之外的乳头状龛影，直径约1.5cm，口部光滑整齐，周围可见一圈透亮带（黏膜水肿带），并见黏膜皱襞向龛影口部集中，呈放射状。问题：该造影最可能的诊断是什么？答案与解析：最可能的诊断：胃溃疡（良性溃疡）。解析：龛影是溃疡的直接征象。良性溃疡的龛影特点包括：位于胃轮廓之外、口部光滑、项圈征（透亮带）、黏膜皱襞均匀纠集至龛影口部。这些征象与恶性溃疡（腔内龛影、指压迹、裂隙征、黏膜中断破坏）形成对比。心电图诊断题目：（提供一份心电图图像描述）心电图示：窦性心律，心率75次/分。PR间期恒定，约0.20s。QRS波群形态正常。可见提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关P波，代偿间歇完全。同一导联上，这些提前出现的QRS波群形态多样，联律间期不等。问题：该心电图诊断是什么？答案与解析：诊断：室性期前收缩（室早），多源性。解析：提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无P波，代偿间歇完全，是室性期前收缩的典型特征。“形态多样，联律间期不等”是多源性室早的诊断要点，提示心室内存在多个异位起搏点，常见于器质性心脏病患者，需引起重视。医德医风与法律法规题目：患者张某，因车祸重伤被送入急诊科，生命垂危，需立即手术。但其家属尚未赶到医院，无法签署手术知情同意书。此时，作为值班医生，你应该如何处理？答案与解析：正确处理：1.立即救治：抢救生命是第一要务。应立即启动绿色通道，按照抢救预案对患者进行紧急救治，包括必要的检查、输液、输血、气管插管等。2.报告请示：立即向科室主任、医院总值班或医疗管理部门报告情况。3.记录与沟通：详细记录患者的病情、危重程度、拟行手术的必要性和紧迫性，以及尝试联系家属但未能取得联系的经过（时间、方式、联系人）。4.依据法