2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(浙江舟山)

2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(浙江舟山)第一站：病史采集病例摘要：患者男性，58岁，因“反复右上腹痛3年，加重伴皮肤、巩膜黄染1周”就诊。患者3年前无明显诱因出现右上腹阵发性隐痛，多于进食油腻食物后发作，无放射痛，可自行缓解，未予重视。1周前腹痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。同时发现皮肤、巩膜逐渐变黄，尿色加深如浓茶，大便颜色变浅呈陶土色。发病以来，食欲减退，体重下降约3kg。既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗。无肝炎、结核病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟30年，每日20支，饮酒史20年，每日约白酒2两。请根据以上摘要，围绕主诉，进行病史采集。病史采集要点（答案与解析）：1.现病史：起病情况与诱因：详细询问本次腹痛加重的具体诱因（如是否与暴饮暴食、高脂饮食、劳累有关）、起病急缓。主要症状特点：腹痛：部位（是否局限于右上腹）、性质（胀痛、绞痛、持续性或阵发性）、程度（能否忍受，是否影响睡眠）、有无放射痛（向右肩背部放射）、与进食（尤其是油腻食物）的关系、缓解与加重因素。黄疸：出现时间、发展速度（进行性加重）、皮肤瘙痒情况。消化道症状：恶心、呕吐的频率、程度、呕吐物性状；有无腹胀、腹泻或便秘；食欲下降的具体情况。二便改变：尿色加深的具体时间、程度；大便颜色变浅的具体时间、性状（是否呈白陶土样）。伴随症状：有无发热（热度、热型）、寒战；有无皮肤瘀点、瘀斑等出血倾向；有无意识改变、嗜睡、烦躁等神经精神症状（警惕肝性脑病）。诊疗经过：发病以来是否曾就诊？是否做过检查（如腹部B超、CT、肝功能、血常规等）？结果如何？是否接受过治疗（如止痛、利胆、抗感染等）？具体用药及疗效。一般情况：精神、睡眠、食欲、体重变化（具体下降数值）、体力情况。2.相关病史：既往史：“胆囊结石”病史的具体情况（何时发现、有无发作、如何诊断、是否建议手术、为何未治疗）。有无高血压、糖尿病、心脏病等其他慢性病史。有无肝炎（特别是病毒性肝炎）、肝硬化、胰腺炎病史。有无腹部手术史。个人史：长期居住地，吸烟、饮酒史的具体年限和量（已提供，需确认）。有无疫区、疫水接触史。有无长期服药史（特别是肝损伤药物）。家族史：家族中有无类似疾病患者，有无遗传性疾病史。第二站：体格检查试题1：请为上述病例中的患者进行腹部触诊检查（重点包括腹壁紧张度、压痛与反跳痛、肝脾触诊、胆囊触诊），并口述可能出现的阳性体征及其临床意义。操作要点与解析：准备与沟通：洗手，向患者解释检查目的，取得配合。患者取仰卧位，双腿屈曲，腹肌放松，暴露腹部。腹壁紧张度：轻柔触诊全腹。可能因腹膜炎（如胆囊炎穿孔）出现腹肌紧张、板状腹。压痛与反跳痛：胆囊点压痛（Murphy征阳性）：检查者左手掌平放于患者右肋缘，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点）。嘱患者深吸气，当发炎的胆囊随吸气下移碰到按压的拇指时，患者因疼痛而突然屏气，为Murphy征阳性，提示急性胆囊炎。反跳痛：在压痛处稍停片刻，然后迅速将手抬起，若患者感觉疼痛加剧，提示腹膜壁层受炎症累及，见于急性腹膜炎。肝脏触诊：单手或双手触诊法。可能触及肿大的肝脏，边缘钝，质韧，表面光滑或结节感。若为胆汁淤积性肝病，肝脏可肿大伴触痛。脾脏触诊：通常不大。若门静脉高压，可触及脾脏肿大。胆囊触诊：除Murphy征外，有时可触及肿大的胆囊，呈梨形或卵圆形，张力较高，有触痛，提示胆囊积液、积脓或胆囊癌可能。Courvoisier征：在无痛性进行性黄疸患者中，若触及肿大胆囊，提示梗阻部位在胆总管以下（如胰头癌、壶腹周围癌），常见于本例需鉴别的疾病。口述阳性体征意义：Murphy征阳性支持急性胆囊炎；右上腹压痛、反跳痛提示局限性或弥漫性腹膜炎；触及肿大胆囊（Courvoisier征阳性）需高度警惕胆总管下段或胰头占位性病变。试题2：请演示瞳孔对光反射（直接、间接）和集合反射的检查。操作要点与解析：准备：嘱患者注视远方，避免注视近处光源。直接对光反射：检查者用手电筒光源从侧方迅速照射一侧瞳孔，观察该侧瞳孔是否立即缩小。移开光源后，观察瞳孔是否迅速复原。正常反应：照射侧瞳孔立即缩小（直接对光反射存在），移开后复原。间接对光反射：检查者用手置于患者鼻梁上，分隔双眼视野。用手电筒照射一侧瞳孔，观察对侧（未照射侧）瞳孔是否同时缩小。正常反应：对侧瞳孔也同时缩小（间接对光反射存在）。集合反射（调节反射与辐辏反射）：嘱患者先注视1米外的检查者手指（或笔尖）。然后嘱患者迅速注视眼前约15cm处的检查者手指。观察内容：①调节反射：双侧瞳孔是否缩小。②辐辏反射：双眼球是否向内聚合。临床意义：对光反射消失见于动眼神经损害、中脑病变、深昏迷等。直接对光反射消失而间接对光反射存在，提示该侧视神经损害。集合反射消失见于动眼神经损害、睫状肌麻痹等。第三站：基本操作试题：患者，女性，35岁，因“转移性右下腹痛8小时”拟诊“急性阑尾炎”入院，需行急诊阑尾切除术。请完成术前洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套的操作。操作步骤与解析：1.术前洗手（以肥皂水刷手法为例）：准备：换洗手衣裤、鞋，戴好口罩、帽子，修剪指甲。取无菌刷、无菌肥皂液。刷洗：用流水湿润双手、前臂至肘上10cm。取无菌刷蘸取肥皂液，按顺序刷洗：指尖→指蹼→手掌→手背→腕部（环形）→前臂→肘部→肘上10cm。左右交替进行，特别注意甲缘、甲沟、指蹼、皮肤皱褶处。刷洗时间共10分钟，分三遍：第一遍3分钟，第二遍3分钟（更换刷子），第三遍4分钟（更换刷子）。刷洗范围逐渐降低，第二遍不超过第一遍上界，第三遍不超过第二遍上界。始终保持双手高于肘部，肘部处于最低位，使水由手流向肘部。冲洗：用流动清水冲净肥皂沫，冲洗顺序同刷手顺序，始终保持手高肘低位。擦干：取无菌小毛巾，先擦干双手，然后将小毛巾对折成三角形，底边置于腕部，直角指向指尖，另一手拉对角，旋转毛巾自下而上擦干前臂和肘部。对侧同法。擦过肘部的毛巾不可再回擦手部。2.穿无菌手术衣（对开式）：从已打开的无菌衣包中取出手术衣，选择较宽敞处，手提衣领两端，抖开手术衣，使内面朝向自己。将手术衣向上轻抛，双手顺势插入袖筒，两臂前伸，不可高举过肩，也不可向左右张开。巡回护士在身后协助提拉衣领内侧，系好领口带。身体稍前倾，双手交叉提起腰带中段向后递送（手不可触及手术衣外面），由巡回护士在身后接住并系好腰带。穿好手术衣后，双手置于胸前，不可触碰肩部以下、腰部以上及腋下的区域。3.戴无菌手套（干式戴法）：选择合适尺码的手套。未戴手套的手只能接触手套翻折部的外面（手套袖口内面）。右手持左手手套翻折部（内面），将左手插入手套内，戴好。已戴好手套的左手四指插入右手手套翻折部的外面（注意：此时左手已戴手套，可接触右手手套外面），将右手插入手套内，戴好。分别将双手手套的翻折部翻回，盖住手术衣袖口。用无菌生理盐水冲洗手套外面的滑石粉。戴好手套后，双手置于胸前，保持在无菌区域。第四站：辅助检查结果判读试题1：阅读一份血常规报告单（部分）：白细胞计数（WBC）：15.8×10^9/L（参考值3.5-9.5）中性粒细胞百分比（NEUT%）：88%（参考值40-75）中性粒细胞绝对值（NEUT#）：13.9×10^9/L淋巴细胞百分比（LYMPH%）：8%血红蛋白（Hb）：135g/L（参考值130-175）血小板计数（PLT）：210×10^9/L（参考值125-350）问题：该血象结果提示什么？常见于哪些情况？答案与解析：提示：白细胞总数及中性粒细胞比例显著增高，提示中性粒细胞增多症，通常为细菌感染的典型血象表现。常见情况：1.急性细菌性感染：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、肺炎、化脓性脑膜炎等。2.严重组织损伤或坏死：如大面积烧伤、急性心肌梗死、大型手术后。3.急性大出血或溶血：特别是内出血。4.中毒：代谢性酸中毒、尿毒症、铅中毒等。5.恶性肿瘤：某些恶性肿瘤晚期。6.生理性：剧烈运动、妊娠后期、新生儿等。结合第一站病史，该结果高度支持患者存在急性细菌性感染，如急性胆囊炎、胆管炎可能。试题2：阅读一份腹部B超报告描述：“肝脏形态大小正常，包膜光滑，实质回声均匀。肝内胆管轻度扩张，胆总管内径约1.5cm，其下段可见一大小约1.2×0.9cm强回声光团，后方伴声影。胆囊大小约9.0×4.5cm，壁厚约0.6cm，呈‘双边征’，囊内可见多发强回声光团，最大约2.0cm，后方伴声影。胰头形态饱满，主胰管未见明显扩张。脾脏、双肾未见明显异常。”问题：请描述B超主要发现及其临床诊断意义。答案与解析：主要发现及意义：1.胆总管下段强回声光团伴声影：提示胆总管结石，是导致胆总管扩张（内径>1.0cm）和患者出现梗阻性黄疸（皮肤巩膜黄染、尿黄、陶土色便）的直接原因。2.胆囊增大、壁厚呈‘双边征’、内见多发结石：提示胆囊结石伴急性胆囊炎。‘双边征’是胆囊浆膜下水肿的典型超声表现，是急性炎症的征象。胆囊增大可能与结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管，或继发于胆总管梗阻有关。3.肝内胆管轻度扩张：继发于胆总管下段的梗阻。4.胰头形态饱满：需警惕有无胰头占位压迫胆总管，但报告未提及明确占位，主胰管无扩张，暂不支持胰头癌为主要诊断，但需结合CT等进一步检查排除。综合诊断：考虑为胆囊结石、急性胆囊炎；胆总管结石、梗阻性黄疸。该B超结果清晰地解释了患者的临床症状和体征。第五站：病例分析病例摘要：患者男性，62岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊入院。患者2小时前上楼时突感胸骨后剧烈压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、濒死感，疼痛向左肩及左臂内侧放射，休息及舌下含服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后无缓解。既往有“高血压”病史10年，血压最高160/100mmHg，不规则服用“硝苯地平”治疗。有吸烟史40年，每日20支。父亲有冠心病史。查体：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP150/90mmHg。神清，痛苦面容，皮肤湿冷。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，伴T波高尖。要求：请写出该病例的初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。答案与解析：一、初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）2.高血压病2级（很高危组）二、诊断依据：1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）：典型症状：老年男性，急性起病。突发胸骨后压榨性疼痛，持续不缓解（>30分钟），伴胸闷、大汗、濒死感，向左肩臂放射，硝酸甘油无效。特征性心电图改变：V1-V4导联ST段弓背向上抬高，为急性前壁心肌梗死的典型表现。危险因素：高龄、高血压病史、长期大量吸烟史、冠心病家族史。体征：心率增快，皮肤湿冷（交感神经兴奋表现）。2.高血压病2级（很高危组）：既往高血压病史10年，最高血压160/100mmHg（符合2级高血压标准：收缩压160-179mmHg和/或舒张压100-109mmHg）。现已合并靶器官损害（冠心病-心肌梗死），故属于很高危组。三、鉴别诊断：1.主动脉夹层：也可有剧烈胸痛，但疼痛常呈撕裂样，向背部放射，双上肢血压、脉搏可有明显差异，心电图无特征性ST-T改变。需急诊主动脉CTA鉴别。2.急性肺栓塞：可有胸痛、呼吸困难、咯血，但常伴低氧血症、右心负荷增加表现（颈静脉怒张、P2亢进），心电图可呈SⅠQⅢTⅢ改变，D-二聚体显著升高。3.急性心包炎：胸痛与呼吸、体位有关，可闻及心包摩擦音，心电图表现为广泛导联（除aVR、V1外）ST段弓背向下抬高，无病理性Q波。4.急腹症（如急性胰腺炎、胆囊炎）：疼痛部位多在腹部，有相应腹部体征，心电图及心肌酶学检查可资鉴别。四、进一步检查：1.心肌损伤标志物：动态监测肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），呈动态升高曲线是确诊心肌梗死的关键。2.电解质、肝肾功能、凝血功能、血脂、血糖：了解全身状况，评估风险。3.超声心动图：评估心脏结构、室壁运动（前壁节段性运动异常）、左心室功能及有无并发症（如室壁瘤、附壁血栓、乳头肌功能不全等）。4.冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准，可明确梗死相关血管，并决定是否行介入治疗（PCI）。5.胸部X线片：了解心肺情况，排除肺部疾病。五、治疗原则：1.监护与一般治疗：绝对卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧饱和度监测，建立静脉通道，镇痛（如吗啡），保持大便通畅。2.再灌注治疗（最关键）：直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）：首选，应尽快（<90-120分钟）进行。静脉溶栓治疗：若无介入条件且无禁忌证，应在到院后30分钟内进行。3.抗血小板治疗：立即嚼服阿司匹林300mg、氯吡