医保诊所财务管理制度范文

医保诊所财务管理制度范文为规范本医保定点诊所财务运营秩序，强化医保基金使用全流程管控，保障财务信息真实准确，防范财务风险与医保合规风险，根据《中华人民共和国会计法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构财务会计内部控制制度》《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》及属地医疗保障局的定点管理要求，结合本诊所实际经营与服务特点，制定本制度。一、财务机构与岗位权责管理本诊所实行所长负责制下的财务统一管理模式，设置独立财务部门，配备专职财务人员，所有财务收支、会计核算统一由财务部门归口管理，禁止任何部门、岗位私设小金库、私开收款账户，严禁任何科室私自承接业务、私自收取费用。严格执行不相容岗位分离制度，确保会计与出纳分设、收费与记账分设、医保对账与费用审核分设、票据管理与收款分设，从岗位设置层面防范舞弊风险，各岗位具体权责明确如下：1.诊所所长作为财务与医保管理第一责任人，负责审批本诊所年度财务预算、重大财务支出，对财务信息真实性、医保基金使用合规性负总责，定期听取财务与医保管理工作汇报，研究解决管理中存在的重大问题。2.财务负责人负责组织制定本诊所财务工作计划、完善内部财务流程、审核日常收支、组织开展会计核算，牵头对接医保部门财务检查、对账工作，组织财务人员开展政策培训，对财务流程合规性负直接管理责任。3.出纳人员负责现金、银行存款及第三方支付账户的日常管理，负责收费日清日结、银行对账、资金缴存工作，不得兼任稽核、会计档案保管和收入、支出、费用、债权债务账目的登记工作，对资金安全负直接责任。4.医保财务专管员为专职专属岗位，不得由收费人员、会计兼任，专门负责医保费用的月度对账、拨付核对、医保票据管理、医保基金使用台账登记、医保费用申报工作，配合医保部门开展基金核查，定期梳理医保收费合规性，每月向财务负责人和医保办报送医保基金使用监控报告，对医保财务数据的准确性、合规性负直接责任。5.门诊收费人员负责日常门诊收费、医保刷卡结算、电子医保凭证核验工作，严格执行统一收费标准，每日核对实收金额、系统结算数据、门诊日志信息，按时完成款项交接与票据归档，对结算准确性、身份核验真实性负直接责任。所有涉财涉医保岗位人员必须符合资质要求，财务负责人需具备中级以上会计职称，拥有三年以上医疗机构财务工作经验，熟悉医保财务相关政策法规；所有涉医保岗位人员必须参加岗前医保政策培训与考核，每年定期组织不少于4次的政策更新培训，考核不合格的不得上岗；严格执行岗位轮岗制度，出纳岗位每2年轮岗一次，财务负责人、医保财务专管员每3年轮岗一次，防范长期在岗形成的岗位风险。二、医保基金专项财务管理医保基金的合规使用是本诊所财务管理制度的核心内容，所有医保收支必须单独核算、专项管控，具体要求如下：1.医保基金预算管理。财务部门每年12月联合医务科、医保办，根据上一年度医保服务人次、各类医保项目结算金额、本年度业务增长预期、医保部门控费要求，编制年度医保基金使用预算，明确门诊统筹、门诊特殊慢性病、大病保险、异地就医等各类医保项目的费用控制目标、次均费用控制标准，预算经所长办公会审批后报属地医保部门备案，年度预算分解为季度、月度预算，按月监控预算执行进度。严格执行预算管控，超月度预算10%以上的，财务部门立即向医保办、医务科发出控费预警，超年度预算的支出需说明具体原因，提交所长办公会审批，报医保部门备案后方可继续执行，严禁无预算、超预算违规列支医保费用。对于实行按人头付费、按病种付费的医保项目，严格按照协议约定控制总费用，不合理超支部分由诊所自行承担，不得违规转嫁成本套取医保基金。2.医保结算合规管理。严格执行医保目录收费规范，所有收费项目必须对应实际开展的诊疗服务、实际销售的药品耗材，收费编码、项目名称必须与医保目录完全一致，禁止分解收费、重复收费、虚增收费、超标准收费，禁止将非医保支付范围的项目、药品串换为医保支付项目，禁止虚构诊疗服务、虚构药品销售套取医保基金。收费人员进行医保结算前，必须核验参保人身份，核对电子医保凭证或实体社保卡信息，做到人证相符、人卡一致，禁止冒名结算、代刷医保，禁止为非本诊所发生的费用、非定点机构的费用进行医保结算，禁止诱导参保人过度医疗、过度开药，违规增加医保基金支出。每日医保结算结束后，收费人员必须当日核对医保系统结算金额、实际结算数据、门诊诊疗日志，做到日清日结，核对无误后签字确认，报送医保财务专管员复核，发现数据不符的立即排查整改。对于异地就医结算，严格核对参保人异地就医备案信息，准确上传诊疗与结算数据，不得违规结算未备案参保人员费用。3.医保对账与拨付管理。医保财务专管员每月10日前完成上月医保费用的全口径对账，分别核对门诊结算人次、统筹基金支付金额、个人账户支付金额、大病保险补助金额、异地就医结算金额，将本诊所HIS系统数据、收费系统数据与医保部门推送的结算数据逐一比对，出现差异的要立即排查原因，属于数据传输错误的及时联系医保部门修正，属于收费操作错误的及时调整账目，追回违规结算的医保资金，核对无误后形成月度医保对账表，由财务负责人、医保办负责人共同签字后存档，存档期限不少于15年。医保基金拨付到账后，财务部门要第一时间将拨付金额与月度对账表核对，准确记入医保基金专项核算科目，单独核算医保基金收支，禁止将医保基金与诊所自有资金混同核算，禁止挪用、截留、挤占医保基金。对医保稽核、检查中发现的违规医保费用，医保财务专管员要及时登记违规退回台账，明确违规事由、违规金额、整改时限，在医保部门要求的时限内将违规基金全额退回医保基金财政专户，不得从次月应拨付的医保基金中自行抵扣，不得将退回责任转嫁给接诊医务人员或参保患者。4.医保台账管理。建立医保基金使用明细台账，逐笔登记每日医保结算信息，内容包括结算日期、参保人身份识别码、就诊科室、诊疗项目、药品名称及规格、收费总金额、医保统筹支付金额、个人账户支付金额，台账保存期限不少于15年，满足医保部门随时核查的要求。建立医保费用申报、拨付台账，逐笔登记申报时间、申报金额、拨付时间、拨付金额、拨付账户，确保申报拨付全流程可追溯。三、收入管理本诊所所有收入包括门诊医疗收入、药品收入、耗材收入、医保统筹基金收入、个人账户收入、其他服务收入，全部纳入财务部门统一核算、统一管理，任何科室、个人不得隐瞒、截留、挪用收入，不得设立账外账。严格执行政府指导价和医保部门核定的收费标准，所有收费项目、药品价格、耗材价格必须在诊所大厅显著位置公示，接受参保患者和社会监督，不得擅自提高收费标准，不得擅自设立收费项目。收费必须开具财政部门监制的正规医疗收费票据，禁止使用自制票据、虚假票据收费，禁止不开具票据收费，禁止分联开具票据、重复打印票据套取医保基金。票据由财务部门统一管理，建立票据领购、使用、核销登记制度，收费人员领用票据要登记领用数量、起讫号码，用完后将存根联交回财务部门核销，票据存根按照财政部门要求保管，到期后按规定程序销毁，不得私自销毁。每日收费结束后，收费人员必须整理当日所有收款，现金当日缴存银行，第三方支付、网银收款当日核对到账情况，编制当日收款日报表，附收费存根、系统结算数据一并交财务部门审核，审核无误后及时入账，禁止收款不及时入账，禁止坐支现金，禁止公款私存。四、支出管理所有支出必须符合国家法律法规、医保政策和本诊所内部管理规定，严格执行“先申请、后审批、再支出”的流程，所有支出由经办人填写支出申请单，附完整真实的原始凭证，经部门负责人审核业务真实性，再由财务部门复核票据合法性、合规性，最后按审批权限报批：单笔支出5000元以下的由财务负责人审批，5000元以上20000元以下的由所长审批，20000元以上的由所长办公会集体研究审批。所有支出必须取得合法正规的发票，支出内容必须清晰明确，禁止使用虚假发票、白条入账，严禁虚列支出套取资金，严禁虚列药品采购、耗材采购、人员工资套取医保基金。所有药品、耗材采购支出必须做到“三流一致”，即采购合同、发票、入库验收单信息一致，做到票、账、货、款相符，禁止虚构采购业务套取医保资金，禁止从非法渠道采购药品耗材。人员经费支出必须严格按照劳动合同和诊所薪酬制度执行，按月编制工资发放表，由领款人签字确认，实行银行代发，禁止虚列人员名额、虚增工资额度套取资金，禁止以现金形式发放工资逃避监管。严格控制非医疗支出，禁止将诊所业务无关的个人消费、其他单位支出纳入本诊所支出核算，禁止违规列支与医疗服务无关的费用。五、资产管理1.流动资产管理。严格执行库存现金限额管理制度，本诊所库存现金限额设定为3000元，超出限额部分必须当日缴存银行，禁止白条抵库，禁止超限额留存现金，出纳每日下班前盘点库存现金，做到账实相符，财务负责人每月至少开展2次不定期现金抽查，形成现金盘点记录存档。加强银行存款与第三方支付账户管理，每月由会计人员核对银行对账单、第三方支付对账单与银行存款日记账、其他货币资金日记账，编制银行存款余额调节表，未达账项要及时查明原因，及时处理到位，禁止出租、出借本诊所银行账户，禁止用个人账户存放公款。2.药品与耗材管理。建立药品耗材进销存全流程管理制度，药品耗材采购入库必须由药房、财务部门共同验收，核对采购品种、规格、数量、价格、合格证明，验收合格后办理入库手续，登记入账，出库必须凭处方或科室领用单，做到随用随出。财务部门每月联合药房开展盘点，核对HIS系统进销存数据、财务系统账目与实际库存，做到账实相符，合理损耗范围内的盘亏按规定计入成本，超出合理损耗的盘亏要查明原因，由相关责任人承担损失，禁止将不合理损耗计入成本侵蚀医保基金。禁止私自串换药品耗材，禁止将非医保药品串换为医保药品销售结算。3.固定资产管理。对本诊所的医疗设备、办公设备、房屋构筑物等固定资产，建立完整的固定资产管理台账，登记购置日期、金额、规格型号、使用部门、使用责任人，每年年末开展一次全面盘点，做到账实相符。固定资产处置、报废必须按规定程序审批，处置收入及时入账，禁止私自处置固定资产，禁止隐匿处置收入。六、成本费用管理建立全面成本核算制度，按月核算医疗业务成本、管理费用，将成本细化核算到科室、到常见诊疗项目，为成本控制、医保控费提供数据支撑。重点加强药品耗材成本控制，实行公开集中采购制度，通过公开招标遴选供应商，降低采购成本，严格控制药品耗材占比，符合医保部门的控费要求，避免不合理费用增加医保基金支出。严格控制管理费用，对业务招待费、办公费、差旅费实行定额管理，超定额部分由经办人自行承担，杜绝铺张浪费。建立医保成本考核制度，将医保次均费用、药品耗材占比、成本控制目标纳入科室和个人绩效考核，对控费达标、管理规范的科室和个人给予绩效奖励，对超出控费目标、存在违规行为的扣减绩效，从成本端防范医保基金的不合理支出。七、财务监督与责任追究建立日常自查、季度内审、外部配合的全链条监督机制，财务部门每月开展一次财务与医保合规自查，重点检查是否存在违规收费、虚增费用、套取医保基金、账实不符等问题，形成自查报告，对发现的问题明确整改责任人与整改时限，跟踪整改到位。设立内部审计小组，由所长直接分管，独立于财务部门，每季度开展一次全面财务内审，重点审计医保基金核算、收支合规性、资产管控情况，出具内审报告，提出整改要求，跟踪整改落实。建立违规举报制度，鼓励职工、参保患者举报违规收费、套取医保基金的行为，对举报属实的给予1000元至5000元的奖励，严格保护举报人信息，对打击报复举报人的行为严肃处理。主动接受财政、审计、医保部门的监督检查，如实提供所有财务资料、医保台账，不得拒绝、隐瞒、伪造资料，不得阻挠检查。对违反本制度的单位和个人，根据情节轻重追究相应责任：情节较轻、未造成损失的，给予通报批评，扣减当月绩效500元至2000元；情节较重、造成一定损失或