《中国老年糖尿病诊疗指南(2026版)》解读

《中国老年糖尿病诊疗指南(2026版)》解读相较于之前版本，本次指南首先根据我国人口老龄化的现状调整了老年糖尿病的年龄分层，将老年糖尿病患者按照年龄和生理状态细分为60~74岁的年轻老年患者、75~89岁的中年老年患者、90岁及以上的高龄老年患者三层，结合预期寿命、共病情况、躯体功能、认知状态、衰弱程度做个体化分层管理，改变了既往笼统将60岁以上归为一类的管理模式，更符合我国当前长寿老年群体不断增加的临床实际。在诊断标准方面，本次指南依旧保留了与通用诊断一致的静脉血糖切点，即空腹血糖≥7.0mmol/L、糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L、糖化血红蛋白≥6.5%，但特别补充了老年人群糖化血红蛋白的影响因素说明：我国近40%的高龄老年人合并不同程度的血红蛋白异常，缺铁性贫血、肾性贫血、红细胞寿命改变、溶血都会影响糖化血红蛋白的检测结果，可能出现假高或假低，因此不推荐单独依靠糖化血红蛋白诊断老年糖尿病，对于合并血液系统疾病、慢性肾功能不全的高龄老人，诊断必须以静脉血浆葡萄糖结果为核心。在筛查环节，本次指南明确要求，所有新入院的老年患者、养老机构新入住的老年人，无论既往是否有糖尿病病史，都要常规筛查血糖，对于年龄75岁以上、有糖尿病家族史、肥胖、高血压、血脂异常的高危人群，每半年筛查一次，不要只做空腹血糖，要加测餐后2小时血糖或糖化血红蛋白，避免漏诊餐后高血糖的老年患者。评估环节是本次指南更新的核心亮点之一，除了常规的糖尿病并发症评估，本次指南要求所有老年糖尿病患者初诊时必须完成衰弱、认知功能、营养状态、跌倒风险四项基础评估，其中衰弱筛查推荐基层采用操作最简单的步速测定，行走4米步速小于0.8米/秒即可判定为衰弱，也可采用FRAIL量表，不需要复杂的检验检查，适合社区和养老机构推广；认知功能推荐采用简短智力测试量表，方便快速筛查轻度认知障碍；营养状态要求常规计算体质指数，监测白蛋白水平，对于体质指数低于20kg/m²、白蛋白低于35g/L的患者，要高度怀疑营养不良。在控糖目标设定上，本次指南突出“安全优先、适度降糖、个体化调整”的核心原则，不仅明确了不同分层人群的糖化血红蛋白控制上限，还首次增加了控制下限，进一步强调避免过度降糖带来的低血糖风险。具体来说，对于60~74岁、预期寿命超过10年、无严重并发症、无低血糖史、体能状态良好的年轻老年患者，推荐糖化血红蛋白控制在4.8%~7.0%，对于耐受性好、无不良反应的患者，可进一步收紧至低于6.5%，不增加低血糖风险的前提下获得长期获益；如果该年龄段患者已经合并严重并发症、存在低血糖风险，则放宽至7.0%~7.5%。对于75~89岁、预期寿命5~10年、身体状态尚可、无严重功能受损的患者，推荐糖化血红蛋白控制在7.0%~8.0%；如果已经存在衰弱、合并三种以上慢性疾病、频发低血糖，则放宽至7.5%~8.5%。对于90岁及以上、预期寿命不足5年的高龄老年患者，无论身体状态如何，推荐糖化血红蛋白控制在8.0%~9.0%，只要患者无高血糖相关的口干、多饮、多尿、高渗症状，即使血糖略高于上限也不需要强化降糖，以避免低血糖的严重风险。降糖药物选择方面，本次指南进一步明确了各类药物的定位和适用人群，二甲双胍依旧是老年糖尿病患者的一线首选用药，更新了估算肾小球滤过率的适用范围，当估算肾小球滤过率≥30ml/min/1.73m²即可保留二甲双胍治疗，只是估算肾小球滤过率在30~45ml/min/1.73m²之间时需要减量，每日最大剂量不超过1000mg，相比旧版标准扩大了适用人群，让更多轻度肾功能不全的老年患者能够继续使用二甲双胍。对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性肾脏疾病的老年糖尿病患者，本次指南做出了比旧版更积极的推荐：无论糖化血红蛋白是否达标，只要没有药物禁忌证，都要优先加用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，这两类药物不增加低血糖风险，还能明确降低心血管事件、心衰住院和肾功能进展的风险，对于老年患者的长期获益明确，其中SGLT2抑制剂要注意起始从小剂量开始，监测血容量和肾功能，避免发生体位性低血压和酮症酸中毒。对于胰岛素促泌剂的使用，本次指南明确要求，高龄、衰弱、认知减退的老年患者要尽量避免使用长效磺脲类药物如格列本脲，这类药物低血糖风险高，持续时间长，一旦发生严重低血糖可能诱发心梗、脑梗甚至死亡，必须使用促泌剂时优先选择短效、低血糖风险低的药物，起始用小剂量。胰岛素治疗方面，推荐老年患者优先选择简单的治疗方案，基础胰岛素每日一次注射，或预混胰岛素每日两次注射，尽量避免一日多次的强化胰岛素治疗，只有身体状态良好、预期寿命长、能够自我管理血糖的年轻老年患者才考虑强化方案，同时强调胰岛素治疗必须配合规律的血糖监测，避免盲目加量。低血糖管理是本次指南重点强调的内容，指出老年糖尿病患者低血糖的危害远高于中青年，无症状低血糖的发生率可以达到30%以上，很多老年患者没有心慌、出汗、饥饿等典型低血糖症状，直接出现意识障碍、昏迷，甚至诱发心脑血管急性事件，因此本次指南要求，所有使用胰岛素或胰岛素促泌剂的老年患者，都要常规筛查无症状低血糖，尤其是夜间血糖，对于反复发生低血糖的患者，无论当前糖化是多少，都要立即放宽控糖目标，减少降糖药物种类和剂量，甚至停用部分降糖药，不要为了追求达标而维持低血糖风险。共病管理方面，本次指南新增了多个老年特有共病的管理推荐，明确指出老年糖尿病患者肌少症的发生率是健康老年人的2~3倍，肌少症会增加跌倒、失能的风险，因此所有老年患者都要常规评估握力和步速，筛查肌少症，确诊后推荐每日每公斤体重摄入1.2~1.5g蛋白质，每周进行两次以上的抗阻运动，必要时补充营养制剂。对于合并认知障碍的老年患者，指出血糖波动过大，无论是高血糖还是低血糖，都会加速认知衰退，因此优先选择不增加低血糖风险的降糖药物，维持血糖平稳，避免波动。对于跌倒风险，本次指南要求将跌倒风险评估纳入常规管理，合并周围神经病变、体位性低血压的患者，要调整降糖和降压方案，避免血糖过低、血压过低增加跌倒风险，糖尿病足管理方面，要求养老机构的失能老人每3个月筛查一次糖尿病足，社区老年患者每半年筛查一次，早期发现神经病变和血管病变，降低截肢风险。生活方式干预方面，本次指南纠正了过去过度强调控制饮食减重的误区，明确指出生活方式干预要个体化，对于体重正常或者偏低的衰弱高龄老人，不推荐减重，也不推荐过度限制碳水化合物摄入，避免加重营养不良和肌肉流失，鼓励维持健康体重，保证热量和蛋白质摄入；运动方面，不推荐高龄老人进行剧烈运动，推荐每周累计150分钟中等强度的有氧运动，比如快走、打太极，搭配每周两次抗阻运动，对于失能不能出门的老人，即使在床上进行主动或被动的肢体活动，也比完全不活动更好，不需要强求达到运动量标准。本次指南还专门增加了长期照护和临终阶段管理的内容，指出对于失能失智、入住养老机构或者长期照护机构的老